ДЕРЖАВНИЙ ЗАКЛАД «ДНІПРОПЕТРОВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ»

ДЕРЖАВНИЙ ЗАКЛАД «ДНІПРОПЕТРОВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ»

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

“Затверджено”

на методичному засіданні

кафедри факультетської педіатрії

та медичної генетики

Завідуючий кафедрою

д.м.н., професор

Абатуров О.Є.

_______________

“_______”____________________2013 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З ПЕДІАТРІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ІV КУРСУ

Дніпропетровськ – 2013

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 6. ЗАХВОРЮВАННЯ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

Конкретні цілі змістового модулю:

1. Визначати етіологічні та патогенетичні фактори інфекцій сечової системи (циститу, пієлонефриту); гломерулонефриту, хронічної ниркової недостатності та дисметаболічних нефропатій у дітей.

2. Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину інфекцій сечової системи (циститу, пієлонефриту); гломерулонефриту, хронічної ниркової недостатності та дисметаболічних нефропатій у дітей.

3. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при інфекції сечової системи (циститі, пієлонефриті); гломерулонефриті, хронічній нирковій недостатності, дисметаболічних нефропатіях у дітей.

4. Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики інфекцій сечової системи (циститу, пієлонефриту); гломерулонефриту, хронічної ниркової недостатності, дисметаболічних нефропатій у дітей.

5. Ставити попередній діагноз при інфекції сечової системи (циститі, пієлонефриті); гломерулонефриті, хронічній нирковій недостатності та дисметаболічних нефропатіях у дітей.

6. Здійснювати прогноз життя при інфекції сечової системи (циститі, пієлонефриті); гломерулонефриті, хронічній нирковій недостатності та дисметаболічних нефропатіях у дітей.

7. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в дитячій нефрології.

Тема 17. Інфекції сечової системи у дітей

Визначення, класифікація інфекцій сечової системи у дітей, диференціальна діагностика інфекцій нижніх та верхніх сечових шляхів. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика та прогноз циститів у дітей. Визначення, етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, лікування, профілактика та прогноз пієлонефритів у дітей.

2. Актуальність теми.

Захворювання нирок і сечовивідних шляхів в останні роки привертає увагу фахівців, що в значній мірі пов'язане з поширеністю цієї патології серед дорослих і дітей, серйозністю прогнозу, інтенсивними пошуками шляхів ранньої діагностики, нових принципів лікування й профілактики важких ускладнень. Серед всіх захворювань сечової системи домінують саме мікробно-запальні ураження, поширеність яких становить 19,1 на 1000 дитячого населення (В.Г. Майданник,2002). Успіх ранньої діагностики, правильно призначеної терапії в значній мірі залежить від знань майбутніх лікарів основ дитячої нефрології.

3. Кінцеві цілі.

· Вибрати з анамнезу, скарг дані, що відображають наявність захворювань нирок і сечовивідних шляхів.

· Складати індивідуальну схему діагностичного пошуку.

· Аналізувати й зіставляти анамнестичні й дані об'єктивних методів обстеження, видокремлюючи підтверджувальні й суперечливі діагнозу синдроми.

· Запропонувати оптимальний обсяг і послідовність допоміжних методів обстежень.

· Виключати наявність лейкоцитурії й бактеріурії нениркового походження.

· Проводити диференціальний діагноз між пієлонефритом, гломерулонефритом, циститом, інтерстиціальним нефритом.

· Проводити диференціальний діагноз між первинним і вторинним пієлонефритом, гострим і хронічним пієлонефритом.

· Визначати активність запального процесу й функціональний стан нирок.

· Складати індивідуальний план лікування.

· Запропонувати схему диспансерного спостереження для хворого з пієлонефритом.

Мета практичного заняття

Навчити студентів на підставі отриманих знань щодо етіологічних та патогенетичних факторів аналізувати типову клінічну картину інфекційно-запальних уражень нирок та сечовивідних шляхів, складати план обстеження, аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень та володіти основними принципами лікування, реабілітації і профілактики інфекцій сечової системи у дітей.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті.

Вхідний тестовий контроль.

1. Дівчинка 3-х років перенесла ГРВІ, через 3 дні знову підвищилася температура тіла до фебрільних цифр, з'явилися болі в животі й часті хворобливі сечовипускання. Рік назад перебувала на стаціонарному лікуванні із приводу пієлонефриту. У загальному аналізі: сеча - мутна, білок - 0,9 г/л, лейкоцити - покривають усе поле зору. Попередній діагноз: загострення хронічного пієлонефриту. Який найбільш ймовірний етіологічний фактор захворювання?

A. Віруси

B. *Кишкова паличка

C. Хламідії

D. Синегнойна паличка

E. Грибкова інфекція

2. У дитини 10 років спостерігаються підйоми температури тіла до 38,5°С, погіршення самопочуття й апетиту, періорбітальні тіні, помірно виражена біль у поперековій ділянці праворуч. Катаральних явищ немає. У загальному аналізі крові лейкоцити - 14·10⁹/л, паличкоядерних нейтрофілів - 12%, сегментоядерних нейтрофілів - 72%, лімфоцитів – 12%, моноцитів – 4%, ШОЕ - 35 мм/год. Загальний аналіз сечі - колір жовтий, каламутна, в осаді - пластівці фібрину, лейкоцити - 50-70 в п/з, виявлені активні лейкоцити, багато бактерій. Бактеріурія - більше 10⁵ в 1 мл сечі. УЗ-дослідження нирок - підвищення ехогенності чашечково-мискової системи праворуч, набряк інтерстицію. Ваш попередній діагноз?

A. Гострий цистит

B. Дистопія правої нирки

C. *Гострий пієлонефрит

D. Дисметаболічна нефропатія

E. Дисплазія правої нирки

3. Дівчинка 6 років занедужала гостро: температура тіла підвищилася до 37,5°С, хворобливість наприкінці акту сечовипускання, часті позиви. При огляді ознак інтоксикації нема, хворобливість при пальпації в проекції сечового міхура. Яке захворювання є найбільш імовірним?

A. *Гострий цистит

B. Грип

C. Гострий уретрит

D. Гострий гломерулонефрит

E. Ниркова колька

4. Дівчинку 12 років турбують ниючі болі в попереку протягом 4-х днів. Відзначається підвищення температури тіла до 38°С, часті хворобливі сечовипускання. Тиждень назад перехворіла ГРВІ. Яке дослідження насамперед необхідно провести?

A. УЗД органів черевної порожнини

B. Загальний аналіз крові

C. *Загальний аналіз сечі

D. Урографію

E. Пробу за Зимницьким

5. У хлопчика 14 років із загостренням вторинного обструктивного пієлонефриту, на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу 2 ступеня, із сечі виділена синегнойна паличка в титрі 10⁶ мікробних тіл в 1 мл сечі. Який антибактеріальний препарат найбільш доцільно призначити в цьому випадку?

A. Ампіцилін

B. *Цефіпім

C. Цефазолін

D. Азітроміцин

E. Левоміцетин

6. Дитині 10 років, хворіє близько 1 тижня. Занедужала гостро після переохолодження: з'явилися болі в животі й попереку, підвищилася температура тіла до 38°С. У загальному аналізі сечі: лейкоцити - до 25-30 у полі зору, білок - 0,33 г/л. Яке дослідження необхідно провести для призначення етіотропного лікування:

A. *Бактеріологічний посів сечі

B. Цистографію

C. Пробу за Нечипоренком

D. Оглядову урографію

E. Пробу за Зимницьким

7. Дитина 7 місяців. Тиждень назад перенесла ГРВІ. Фізичний і нервово-психічний розвиток відповідають віку. Скарги на млявість, зниження апетиту, немотивовану повторну блювоту, підвищення температури тіла протягом останньої доби до 38°С, блідість, часте сечовипускання малими порціями. ЧСС - 150 в 1 хвилину. У загальному аналізі сечі: білок- 0,099 г/л, лейкоцити - 30-50 у п/з., бактеріурія - +++, слиз - +++. Про яке захворювання можна думати?

A. Фосфат-діабет

B. Дисметаболічна нефропатія

C. Гострий гломерулонефрит

D. *Гострий пієлонефрит

E. Дефекти догляду

8. Дівчинка 9 років скаржиться на підвищення температури тіла до 37,5°С, головний біль, млявість, слабкість, зниження апетиту, біль у животі, часті й хворобливі сечовипускання. Був запідозрений гострий пієлонефрит. У загальному аналізі сечі - питома вага - 1018, білка нема, лейкоцити- 10-15 у п/з. Який метод дослідження допоможе вірогідно підтвердити діагноз інфекції сечової системи?

A. Проба за Нечипоренком

B. *Бактеріологічний посів сечі

C. Проба за Зимницьким

D. Загальноклінічний аналіз крові

E. Проведення загального аналізу сечі в динаміці

9. Дитині 7 місяців. Доставлений у дитячий стаціонар зі скаргами на занепокоєння, підвищення температури тіла до фебрильних цифр, блювоту, у важкому стані. Після проведення загальноклінічних методів досліджень установлений діагноз гострого пієлонефриту. Які з інструментальних методів досліджень можливо провести в даної дитини в цій стадії захворювання:

A. Екскреторна урографія

B. Мікційна цистографія

C. *УЗД нирок

D. Радіоізотопне дослідження нирок

E. Ангіографія

10. Дівчинка 12 років скаржиться на часті, болючі сечовипускання, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, дратівливість, порушення сну, енурез. Хвора другий день, пов’язує захворювання з переохолодженням. Симптом Пастернацького негативний, в аналізі сечі: незмінена еритроцитурія, лейкоцитурія, бактеріурія. Вкажіть найбільш вірогідний діагноз.

A. *Цистит

B. Вульвіт

C. Пієлонефрит

D. Гломерулонефрит

E. Дисметаболічна нефропатія

5.2. Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за визначені питання.

Контрольні питання для теоретичного опитування.

1. Основні анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у дітей.

2. Основні положення про інфекції сечової системи у дітей.

3. Причини розвитку, основні клінічні прояви циститу у дітей.

4. Визначення, етіологія, патогенез, класифікація та клініка пієлонефритів у дітей.

5. Методика об'єктивного обстеження хворого з інфекцією сечової системи.

6. Основні лабораторні та інструментальні методи обстеження хворого з інфекцією сечової системи.

7. Основні принципи диференціальної діагностики циститу, пієлонефриту у дітей.

8. Методи лікування інфекцій сечової системи (циститу, пієлонефриту) у дітей.

9. Профілактика та прогноз пієлонефриту у дітей.

5.3. Оцінка виконання кожним студентом вивчених практичних навичок.

Студент повинен вміти:

- визначати етіологічні та патогенетичні фактори інфекцій сечової системи (циститу, пієлонефриту);

- збирати скарги, анамнез хвороби та життя у дітей з інфекцією сечової системи;

- збирати сімейний анамнез у родичів хворої дитини;

- вміти провести загальний огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію органів і систем дитини з інфекцією сечової системи;

- вміти обґрунтувати та поставити найбільш вірогідний або синдромний діагноз при інфекціях сечової системи;

- - вміти за уніфікованими протоколами призначити лабораторне та/або інструментальне обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані дані;

- - вміти трактувати та обґрунтовувати загальні принципи лікування, реабілітації та профілактики інфекцій сечової системи (циститу, пієлонефриту).

Етіологія й патогенез.

* Відділення реанімації й інтенсивної терапії

Стандарти діагностики.

Лабораторні дослідження.

А. Обов'язкові:

- аналіз крові клінічний;

- аналіз крові біохімічний із визначенням рівня креатиніну, сечовини;

- загальний аналіз сечі;

- аналіз сечі за Нечипоренком;

- аналіз сечі за Зимницьким;

- бактеріологічне дослідження сечі;

- для дівчат — мазок із піхви.

Б. Уточнюючі:

- швидкість клубочкової фільтрації;

- визначення добової протеїнурії або мікроальбумінурії;

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням мікробного числа та чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів;

- дослідження на ентеробіоз;

- аналіз калу на дисбіоз.

Диференціальна діагностика

Крім того, необхідно проводити диференціальну діагностику гострого пієлонефриту із сепсисом (якщо пієлонефрит не став наслідком сепсису), а також гострим апендицитом, що при атиповому розташуванні червоподібного відростка може супроводжуватися дизуричними явищами при відсутності симптомів подразнення очеревини. В останньому випадку для встановлення правильного діагнозу велике значення мають дослідження per rectum, що дозволяє виявити хворобливий інфільтрат у правій здухвинній ділянці, і повторні аналізи сечі. При стійкій відсутності бактеріальної флори в сечі показане її дослідження на мікобактерії.

Ускладнення. Серед ускладнень варто виділити сепсис, апостематозний нефрит (інтерстиціальний нефрит, що характеризується формуванням множинних гнійних вогнищ, особливо в кірковому шарі нирки), карбункул нирки, паранефрит, піонефроз і некроз ниркових сосочків. Ускладнення більше характерні для дітей раннього віку.

Лікування спрямоване на боротьбу з інфекційним процесом, інтоксикацією, відновлення уродинаміки й функцій нирок, підвищення реактивності організму.

Перший епізод циститу у дітей: протимікробна терапія 5 діб (препарати першого вибору – уроантисептики і можлива профілактична терапія у дівчаток 1-3 місяці).

При рецидиві циститу: консультація гінеколога або уролога, мікційна цистограма, уретроцистоскопія, визначення наступних збудників (Ig Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis, Trichom. Vaginalis.) Лікування 7 діб, потім профілактичне лікування. Препарати першого вибору - уроантисептики або цефалоспоріни II-III генерації.

Лікування безсимптомної бактеріурії: азитроміцин – однократно, амоксицилін/клавуланат (при кокковій флорі) або нітрофурани - 7 днів; незакінчена інфекція або персистенція – згідно антибіотикограми із врахуванням необхідності інстиляцій сечового міхура.

Лікування ІСС без визначення топіки: 7 днів цефалоспорини II-III генерації. Обструкція та дисфункція сечового міхура повинні бути діагностовані (виключені) спеціалістом. За наявності енурезу показано призначення антидіуретичного гормону.

Лікування пієлонефриту:

1. Дієтотерапія: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7. Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії. Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.

2. Вживання рідини. Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години). Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріальної гіпертензії, обструктивних уропатіях. Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці.

Етіотропна терапія.

Гострий неускладнений пієлонефрит у дітей: не має відмінностей у тривалості фебрильної температури і появлення рубців при ступінчастий терапії (3-4+10) у порівнянні із 14-денним прийомом через рот; не має відмінностей при призначенні аміноглікозиду один чи три рази на добу (в/м, в/в); призначення антибіотика через рот із другого місяця життя; сучасні препарати вибору: цефалоспорини 3 генерації, амоксіцилін/клавуланат; аміноглікозиди (1 або три рази на добу – 7 діб); оптимальної тривалості лікування (7-10-14 діб) не встановлено.

Стартова емпірична терапія триває 10-14 діб: - цефалоспорини переважно ІІІ покоління (бажано с сульбактамом); - «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, амоксицилін/сульбактам); - фторхінолони 2-4 покоління. Антибактеріальна терапія проводиться ступінчатим методом в стаціонарі (парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури), через рот – при амбулаторному лікуванні (із 2 місяця життя). При збереженні інтоксикації, гіпертермії, сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості).

До альтернативних препаратів відносять - цефалоспорини IV покоління, аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми, уреїдопеніциліни, глікопептиди. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол, нітроімідазоли, макроліди.

Посиндромна терапія.

- Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація - застосуванням дезінтоксикаційних препаратів. При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.

- При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, ібупрофен.

- У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

- За необхідності – про-, пре- і симбіотики, антигістамінні та протигрибкові препарати.

- Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя та бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини. Фітотерапія рекомендована фітоніринговими препаратами: канефрон Н, цистенал, уролесан, фітолізин, цистон.

- Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії.

Профілактика. Застосовується як амбулаторний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) дітям молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику розвитку рубців, при інфікованій сечокам'яній хворобі, при ризику рецидивів ІСС, хронічних ІСС, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації.

Препаратами вибору є фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бісептол), фурагін, фурадонін або канефрон Н. Крім останнього, усі перелічені препарати використовують однократно на ніч в 1/3–1/4 від добової дози протягом 3–6 місяців кожний із загальною тривалістю прийому до 2 років.

Вагітним профілактичне лікування призначається канефроном Н, фурадоніном або цефалексином.

Після трансплантації нирки показана профілактика бісептолом 1–2 мг/кг 6 місяців.

Всі діти, які перенесли гострий пієлонефрит, не менш 3 років перебувають на диспансерному обліку із щомісячним контрольним дослідженням сечі, ті, що страждають хронічним пієлонефритом - до моменту передачі в дорослу поліклініку. Бактеріологічний посів сечі необхідно досліджувати через 6 тижнів після закінчення лікування для того, щоб переконатися, що сеча стерильна. З огляду на тенденцію ІСС до рецидивування, доцільно даного дослідження робити спочатку щомісяця, а потім з 3-місячним інтервалом протягом 1-2 років, навіть якщо в дитини немає ніяких симптомів.

Прогноз для життя сприятливий, видужання відбувається в 80% випадків. Летальні випадки рідкі, в основному в дітей раннього віку при розвитку таких ускладнень, як сепсис, апостематозний нефрит, карбункул нирки, запалення паранефральної клітковини.

Практичні навички.

Студент повинен вміти:

- збирати анамнез у дітей із інфекцією сечової системи;

- збирати сімейний анамнез у родичів хворої дитини;

- проводити об'єктивне обстеження дитини з інфекцією сечової системи з урахуванням вікових особливостей дитячого організму;

- проводити оцінку отриманих результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження (загального аналізу крові, загального аналізу сечі, аналізу сечі за Нечипоренком, аналізу сечі за Зимницьким, бактеріологічного дослідження сечі, біохімічного аналізу крові, аналізу калу на дисбактеріоз, результатів ультразвукового обстеження органів черевної порожнини у дітей);

- на підставі отриманих даних клінічного, лабораторного та інструментального обстеження дитини проводити базисну терапію та призначати медикаментозну терапію дитині з інфекцією сечової системи (циститом, пієлонефритом).

Література.

1. Дитячі хвороби. За ред. В.М.Сідельникова, В.В. Бережного // К.: Здоров'я, 1999. – 734 с.

2. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-е издание, испр. и доп.). – Харьков: Фолио, 2002. – 1125 с.

3. Педіатрія. За ред. О.В.Тяжкої. Підручник (видання дуге). – Вінниця: Нова книга, 2008. – 1096 с.

4. Наказ МОЗ України «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча нефрологія» за № 627 від 03.11.2008.

5. Нефрология детского возраста: Руководство для врачей / М.В. Эрман. — 2­-е изд., перераб. и доп. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 683 с.

6. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.-Питер-Ком, С-Пб.,2002.-1080с.

7. Майданник В.Г. Тубулоинтерстициальные болезни почек у детей.- К.: Знання України, 2002.- 156 с.

8. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста.- К.: Книга плюс, 2002.- 348 с.

9. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Манолова Э.П., Ершова И.Б., Бойченко П.К. Лабораторные исследования в практической педиатрии - Луганск, 2003.-131с.

Кінцеві цілі.

· З`ясувати значення своєчасної діагностики та адекватного лікування гломерулонефритів (ГН) і хронічної ниркової недостатності (ХНН) для здоров`я та життя дітей.

· Ознайомитись з поняттям хронічної хвороби нирок у дітей.

· Знати фактори ризику виникнення, етіологію, патогенез та морфологічні зміни при найбільш поширених варіантах ГН та ХНН у дітей.

· Вміти проводити клінічне обстеження дітей з ГН та ХНН.

· Проаналізувати основні діагностичні критерії найбільш поширених форм ГН та стадій ХНН у дітей.

· Вміти інтерпретувати результати клінічного, лабораторного та інструментального обстежень дітей з ГН та ХНН.

· Скласти діагностичний алгоритм при найбільш поширених формах ГН та ХНН у дітей.

· Засвоїти принципи консервативного лікування ГН та ХНН у дітей.

· Знати показання до діалізу при ХНН у дітей.

· Знати прогноз та профілактичні заходи при ГН та ХНН у дітей.

Мета практичного заняття

Навчити студентів на підставі отриманих знань щодо етіологічних та патогенетичних факторів розвитку аналізувати типову клінічну картину гломерулонефритів і хронічної ниркової недостатності у дітей, складати план обстеження, аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень, володіти основними принципами консервативного лікування і профілактики ГН та ХНН у дітей, визначати показання до діалізу при ХНН у дітей.

Вхідний тестовий контроль.

1. Дівчинка 5 років була госпіталізована зі скаргами на генералізовані набряки на обличчі, передній черевній стінці, нижніх кінцівках, зниження добового діуреза до 300 мл, зниження апетиту. В загальному аналізі сечі: білок-3 г/л, еритроцити – 1-2, лейкоцити – 6-7 в полі зору, питома вага – 1027. Загальний аналіз крові - гемоглобін – 110 г/л, лейкоцити – 10 Г/л. Найбільш вирогідний діагноз?

A. Інтерстиціальний нефрит

B. *Гострий гломерулонефрит с нефротичним синдромом

C. Пієлонефрит

D. Полікістоз нирок

E. Гострий гломерулонефрит с нефритичним синдромом

2. Дівчинка 5 років госпіталізована в нефрологічне відділення з вираженими набряками обличчя, попереку, передньої черевної стінки, зовнішніх статевих органів, олігурією. Об’єктивно: шкіра бліда, суха, печінка + 5 см, асцит. АТ 90/50 мм рт.ст. В аналізі сечі: білок – 9,2 г/л, мікрогематурія, циліндрурія. В крові різко збільшена ШОЕ, гіпоальбумінемія, гіперхолестеринемія. Який препарат патогенетичної терапії необхідно призначити?

A. *Преднізолон

B. Свіжезаморожена плазма

C. Лазікс

D. Циклофосфан

E. Верошпірон

3. 12-тирічна дитина після перенесеного гломерулонефриту 2 роки тому скаржиться на швидку втомлюваність, слабкість, зниження апетиту, головний біль, нудоту, спрагу, поліурію. Дитина пониженого живлення. Об’єктивно: шкірні покриви бліді, сухі. ЧД 30/хв, ЧСС 108/хв. Зі сторони легень, серця – без особливостей. Живіт – м’який болючий в епігастрії, печінка + на 1,5 см, болюча. Симптом Пастернацького слабопозитивний з обох сторін. Лабораторні дослідження: нормохромна анемія, вміст сечовини в сироватці крові – 8,8 ммоль/л, креатиніну – 0,18 ммоль/л, гіперкаліємія, гіпермагніємія, гіпокальціємія. Вкажіть вірогідний діагноз.

A. Гостра ниркова недостатність

B. Хронічний пієлонефрит

C. Нефросклероз

D. *Хронічна ниркова недостатність

E. Цукровий діабет

4. Маша, 8 років, доставлена в стаціонар зі скаргами на погане самопочуття, набряки на обличчі, тулубі, рідке сечевипускання. Об'єктивно: шкіра бліда, периферичні і полосні набряки (асцит). Біохімічні показники: білок- 47 г/л, α₂-глобуліни - 29%, холестерин- 12,6 ммоль/л. В аналізі сечі: білок- 3,2 г/л, циліндри гіалінові 2-4 в п/зору. Діагностовано нефротичний синдром. Першочерговим в патогенетичній терапії є:

A. Зинат 500 мг/добу

B. Цефуроксим 20 мг/кг/добу

C. Поліфепан 1 г/кг

D. Еналаприл 10 мг/добу

E. *Преднізолон 2 мг/кг/добу

5. У хворого на гострий гломерулонефрит 5 років відмічено виражені набряки, добовий діурез склав 80 мл, АТ 140/90 мм рт.ст., аналіз крові: загальний білок 45 г/л, рівень натрію в крові -125 ммоль/л, калію-8,2 ммоль/л, креатинін-160 мкмоль/л. Які зміни найімовірніше можуть призвести у хворого до фатального наслідку:

A. Артеріальна гіпертензія

B. *Гіперкаліемія

C. Гіперволемія

D. Гіпонатріемія

E. Гіпопротеїнемія

6. Дитина 10 років скаржиться на головний біль, зменшення кількості сечі, виражені набряки по всьому тілу. Хворіє 3-й день. В загальному аналізі сечі білок 5,43 г/л,відносна щільність - 1018, лейкоцити 8-10 в полі зору, еритроцити змінені 10-12 в полі зору. Яке захворювання можна запідозрити в дитини?

A. *Гострий гломерулонефрит

B. Гострий пієлонефрит

C. Підгострий злоякісний гломерулонефрит

D. Гостру ниркову недостатність

E. Нефротичний синдром

7. Дитина 12 років скаржиться на слабкість, набряки повік, гомілок, верхніх кінцівок, передньої черевної стінки. Захворіла гостро. За 3 тижні до цього перенесла ангіну. Бабка страждала на хронічний пієлонефрит. При обстеженні: в крові – Лей-12,5 Г/л; ШОЕ-30 мм/год. Загальний білок крові 42 г/л. В сечі: білок-3,4 г/л; Лей 3-4 п/з; ер. 10-20 п/з. Ваш попередній діагноз.

A. Хронічний гломерулонефрит, нефротична форма

B. Інтерстіциальний нефрит

C. *Гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром

D. Гострий пієлонефрит

E. Дизметаболічна нефропатія

8. Дитина 9 років протягом 4 років лікується з діагнозом хронічний гломерулонефрит. Перебуває на диспансерному обліку. Яке обстеження необхідно провести для оцінки функції клубочків?

A. Проба Зимницького

B. *Кліренс ендогенного креатиніну

C. Добова протеїнурія

D. Загальний аналіз сечі

E. Рівень залишкового азоту та сечовини в крові

9. На прийомі у лікаря мати 3-хрічного хлопчика скаржиться на припухлість повік на протязі 2-х днів. В анамнезі інфекція верхніх дихальних шляхів на протязі останнього тижня. Температура та артеріальний тиск в нормі. При обстеженні виявлені двобічні набряки під очима. Живіт збільшений, інші дані огляду не виявляють відхилень від норми, за виключенням виділень з носу. В аналізі сечі білок 3,3 г/л, лейкоцити 3-4 у полі зору; альбумін крові 24 г/л. Яка найбільш імовірна причина набряків навколо очей і можливого асциту?

A. Постінфекційний гломерулонефрит

B. Функціональна протеїнурія

C. Токсико-алергічна нефропатія

D. *Нефропатія з мінімальними змінами

E. Синдром Фанконі

10. У дитини 4 років, яка додала у вазі за останній місяць 2 кг, виявлено підвищення рівня холестерину крові. Температура тіла нормальна. Шкіра бліда, чиста, тургор тканин підвищений. Натискання пальцем в поперековій ділянці, на гомілках залишає глибоку ямку. З боку серця та легенів при перкусії та аускультації патології не виявлено. Печінка + 2 см. Яка найбільш імовірна причина гіперхолестеринемії?

A. Сімейна гіперхолестеринемія

B. Гіпотиреоз

C. *Нефротичний синдром

D. Ожиріння

E. Глікогеноз

11. У хлопчика 12-ти років на тлі нефритичного варіанту гострого гломерулонефриту раптово погіршився стан - головний біль, блювання, втрата зору, повторні судоми. Яке ускладнення виникло?

А. Внутришньочерепний крововилив

Б. Гостра ниркова недостатність

В. Уремія

Г. Набряк легенів

Д. *Ангіоспастична енцефалопатія

12. Дівчинка 11 років поступила в клініку із скаргами на біль в животі, підвищену температуру тіла до 38˚С, набряки на обличчі і гомілках, зменшення кількості сечі та зміну кольору сечі («м’ясні помиї»). При об’єктивному обстеженні виявлено блідість та набряки на обличчі та гомілках. АТ - 140/90 мм рт.ст., ЧСС - 92 в хв. Серцева діяльність ритмічна, тони послаблені. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який, болючий в правому і лівому підребір’ях. Печінка +2,5 см, щільна. На 1 см нижче пупка визначається рівень вільної рідини в черевній порожнині. Яке з перечислених обстежень є інформативним для оцінки функції нирок?

A. Загальний аналіз сечі

B. Аналіз сечі за Нечипоренком

C. Визначення білка в добовій сечі

D. *Рівень креатиніну у сироватці крові

E. Рівень білка в сироватці крові

13. У дитини 7 років з’явились набряки на обличчі, нижніх кінцівках, підвищення температури тіла до 37,5°С, потім приєднались головний біль, блювання, біль в животі. Протягом 2-х тижнів на шкірі елементи стрептодермії. АТ 130/80 мм рт. ст. Загальний аналіз сечі: колір «м’ясних помиїв», білок 2,0 г/л, лей. – 4-6 в п/зр, еритр. – змінені та незмінені покривають всі полі зору. Загальний білок крові – 62,4 г/л, холестерин крові – 4,3 ммоль/л. Який попередній діагноз?

A. Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом

B. Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом, гематурією та гіпертензією

C. Гострий пієлонефрит

D. *Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом

E. Тубулоінтерстиціальний нефрит

14. Дитина 9-ти років поступила в стаціонар зі скаргами на набряки під очима, головний біль, підвищення температури до 38,2˚С, біль у поперековій ділянці, колір сечі у вигляді «м’ясних помиїв», підвищення артеріального тиску до 130/80 мм рт ст. В аналізі сечі білок 0,165 г/л. Біохімія крові – загальний білок 78 г/л. Поставлено діагноз: гострй гломерулонефрит. Вкажіть клінічну форму захворювання:

A. Нефротичний синдром

B. *Нефритичний синдром

C. Змішана форма

D. Ізольована сечова форма

E. Нефротичний синдром з гематурією і гіпертензією

15. У дитини зі скаргами на головні болі, млявість, болі в попереку сеча кров‘яниста. Встановлено діагноз: гострий гломерулонефрит. Яке ускладнення в гострому періоді гломерулонефриту супроводжується судомним синдромом?

A. Гостра серцева недостатність

B. *Ниркова еклампсія

C. Гостра судинна недостатність

D. ДВЗ- синдром

E. Набряк легень

5.2

12345Следующая ⇒

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

---

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: