Модуль №1. Змістовий модуль №2.

МЕТОДІЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЗІ СПЕЦІАЛЬНОСТІ “ПЕДІАТРІЯ» ДЛЯ СТУДЕНТІВ IV КУРСУ

Тема № 3. Гострі респіраторні захворювання у дітей.

3. Кінцеві цілі навчання на практичному занятті:

· Усвідомити значення своєчасної діагностики і адекватного лікування ГРВІ для здоров'я і життя дітей.

· Знати етіологію, патогенез найбільш поширених ГРВІ у дітей.

· Вміти проводити клінічне обстеження дітей з|із| ГРВІ.

· Вміти провести клінічну оцінку| результатів клінічного, лабораторного і інструментального обстеження у дітей з ГРВІ.

· Вміти с|із| ввВВкласти діагностичний та лікувальний алгоритм при ГРВІ у дітей. Засвоїти принципи лікування ГРВІ і надання|виявлення| невідкладної допомоги при судорожному і гіпертермічному синдромах у дітей.

4. Мета практичного заняття - формування у студентів знань, умінь і практичних навичок відповідно до кінцевих цілей практичного заняття.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті.

1) Дитина 1 рік 2 місяці, прокинувся вночі від нападу задухи. Був негайно госпіталізований. При огляді: грубий гавкаючий кашель, осипла голосу, інспіраторна задишка, галасливе дихання, втягнення податливих місць грудної клітки, температура 37,80С, зів гиперемирован, невелика нежить. Запідозрений помилковий круп. Ваш діагноз?

2) Дитина 2 року, захворів гостро, коли з'явилася млявість, температура тіла 390С, заложенность носа, повторна блювота. При огляді: стан важкий, одиничні геморрагії на шиї, слизовій оболонці неба, склерит. Зів цианотичен, зернистий по задній поверхні глотки. З носа – мізерні слизисті виділення. Дихання жорстке, 46 дых. у мин., П – 156 уд. у мин., тоны серця ритмічні, приглушені. Запідозрений грип. Які невідкладні заходи насамперед необхідно провести?

3) У відділення поступила дівчинка 5-ти років, яка лікувалася амбулаторно по приводу ОРВІ. Захворювання супроводилося підвищенням температури до 39С. Батьки проводили антипіретичну терапію аспірином по 0,5г-2 разу на добу. У відділення дитина поступила на 5 -х діб заболевния.. Об'єктивно: стан украй важкий, кома 1 ступеня, шкірні покриви бліді, холодні на дотик, виражені ознаки порушення мікроциркуляції, підвищена кровоточивість судин, геморагічні прояви. Аускультативне дихання жорстке, симетричне, дротяні хрипи; ЧСС 124 уд в мин.,, тони глухі. Пєєнь +2,0 див. Лабораторно: Нормохромна анемія 1степени, прискорене СОЇ, гипопртеинемия, АЛТ-2,5; АСТ-1,4; билирубин- 9,0, за рахунок прямої фракії, креатинін 289, сечовина-21,1; азот остаточный- 54, азот сечовини-12. Ваш попередній діагноз:

4) У дитини 1,5 років на 3сутки ОРВІ, вночі розвинулося галасливе дихання, інспіраторна задишка, осипла голосу, грубий гавкаючий кашель При огляді - втягнення яремної ямки, міжреберних проміжків, ціаноз переорального трикутника.ЧД 52 за 1 мин., ЧСС 122 за 1 мин. Температура 37,50С. Про яке захворювання у дитини можна думати?

D Гострий ларинготрахеїт, що стенозує, стеноз гортані 2 ст., стадія неповної компенсації, ДН 1 ст.

5) Дитина 11 міс., поступив в клініку на 2-й день хвороби. Температура 38-390С, виражена задишка, ціаноз носогубного трикутника. З носа – рясні виділення. Пастозність вік. Кон'юнктиви гиперемированы, набряклі, справа на слизовій оболонці – плівка, зів яскраво гиперемирован, в просвіті його багато слизу. Шийні лімфовузли збільшені. У легенях – жорстке дихання, з двох сторін вислуховуються крепитирующие хрипи. Яке дослідження потрібно призначити для підтвердження етіології хвороби?

6) У 9-ти місячної дитини на фоні ОРВІ наголошується підвищення температури тіла до 39оС, шкірні покриви різко бліді, кінцівки холодні, виражений периферичний ціаноз, дитина різко неспокійна, ЧСС – 160 уд. У мин., артеріальне давление– 90/70 мм.рт.ст., олігурія. Що обуславливает тяжкість стану дитини?

7) У 3-х літньої дитини на тлі важкого перебігу грипу діагностована “біла лихоманка” (бліді, «мармурові» шкірні покриви, цианотический відтінок нігтів і губ, позитивний симптом “білої плями”, холодні кінцівки, тахікардія, млявість). Що із запропонованих способів надання допомоги протипоказано дитині?

B Судинорозширювальні препарати (папаверин або но-шпа)

8) Дитина 11 місяців захворіла гостро, t - 38,50С, сухий кашель. Вночі стан погіршав, млявий, галасливе дихання з втягненням податливих місць грудної клітки. Слизова оболонка задньої стінки глотки яскраво гиперемирована, крупна зернистість, склерит, катарально-фолікулярний кон'юнктивіт. Рясні слизисті виділення з носа. Ваш діагноз?

9) Новонароджена дитина поступила на стаціонарне лікування на 3 доби хвороби з скаргами на кашель, чхання, утруднення носового дихання, підвищення температури до 38,50С. При огляді: переоральный ціаноз, тахіпное, ринорея, виражена гіперемія кон'юнктиви. Над легенями – дротяні хрипи, перкуторно- легеневою звук. У загальному аналізі крови-лимфоцитоз. Ваш діагноз?

10) У 3-х літньої дитини на тлі важкого перебігу грипу діагностована “біла лихоманка” (бліді, «мармурові» шкірні покриви, цианотический відтінок нігтів і губ, позитивний симптом “білої плями”, холодні кінцівки, тахікардія, млявість). Що із запропонованих способів надання допомоги протипоказано дитині?

B Судинорозширювальні препарати (папаверин або но-шпа)

11) Дитина 11 місяців захворіла гостро, t - 38,50С, сухий кашель. Вночі стан погіршав, млявий, галасливе дихання з втягненням податливих місць грудної клітки. Слизова оболонка задньої стінки глотки яскраво гиперемирована, крупна зернистість, склерит, катарально-фолікулярний кон'юнктивіт. Рясні слизисті виділення з носа. Ваш діагноз?

12) У відділення поступила дитина у віці 1 рік з скаргами на задишку інспіраторного характеру, голос, що осипнув, гавкаючий кашель. Захворів 3 дні тому, коли з'явилася нежить, ринорея, підвищення температури до 39,0 на другу добу приєдналася осипла голосу і грубий кашель, які посилювалися при фізичному навантаженні. При огляді задишка інспіраторного характеру зберігається і в стані спокою, шкірні покриви різко-бліді, теплі на дотик, вологі, температура 38,2, дихання за типом “гойдалок”. Який попередній діагноз:

A Гострий ларинготрахеїт,стеноз, що стенозує, 2 ступені.

B Гострий ларинготрахеїт, що стенозує, стеноз1степени

C Гострий ларинготрахеїт, що стенозує, стеноз 4 ступені.

14) Дитина 11 міс., поступив в клініку на 2-й день хвороби. Температура 38-390С, виражена задишка, ціаноз носогубного трикутника. З носа – рясні виділення. Пастозність вік. Кон'юнктиви гиперемированы, набряклі, справа на слизовій оболонці – плівка, зів яскраво гиперемирован, в просвіті його багато слизу. Шийні лімфовузли збільшені. У легенях – жорстке дихання, з двох сторін вислуховуються крепитирующие хрипи. Яке дослідження потрібно призначити для підтвердження етіології хвороби?

15) Який з жарознижуючих препаратів не використовується у дітей при ОРВІ у зв'язку з ризиком розвитку синдрому Рея?

16) До хлопчика 4-х років був викликаний дільничний педіатр Відомо, що дитина болеет2 дня. Спостерігалося підвищення температури до 38°С, нежить, зниження апетиту. На 3-й день хвороби вночі з'явилися скарги на галасливе дихання з утрудненим видихом, осипла голосу, «гавкаючий» сухий кашель. При огляді: стан дитини середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, чисті, ціаноз носогубного трикутника. Слизова оболонка зіву яскраво гиперемирована, дихання галасливе, з втягненням податливих ділянок грудної клітки роздування крил носа. Частота дихання 54 за 1 мин., частота серцевих скорочень 118 за 1 мин. У легенях перкуторно без змін, аускультативно – жорстке дихання. По інших органах і системах – без особливостей. Поставте попередній діагноз:

5.2. Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за визначені питання.

2. Патогенетичні механізми ГРВІ. Особливості перебігу ГРВІ у дітей.

3. Особливості клінічного перебігу ГРВІ в залежності від причиннозначущого збудника.

7. Клініка гострого обструктивного|обструкційного| ларингіту у дітей.

8. Невідкладна допомога при обструктивному|обструкційному| ларингіті (несправжньому крупі) у дітей.

9. Невідкладна допомога при судорожному синдромі у дітей.

10.Невідкладна допомога при гіпертермії у дітей.

5.3. Оцінка виконання кожним студентом вивчених практичних навичок. Працюючи у відділеннях стаціонару, студенти повинні уміти проводити курацию дітей з грві, призначати лабораторно-інструментальне обстеження, інтерпретувати отримані результати, ставити діагноз, призначати лікування і надавати невідкладну допомогу при гострому обструктивному ларингіті, судомах, гіпертермічному синдромі, вирішувати ситуаційні завдання. Викладач перевіряє практичну роботу студентів, обговорює результати.

Нестероїдні протизапальні препарати (парацетамол|, ібупрофен у віковій дозі) рекомендують застосовувати при підвищенні температури тіла вище 38 ⁰С.

Етіотропна терапія ГРЗ залежно від збудників, що їх викликають|спричиняють|, може бути противірусною (при ГРВІ вірусної етіології), антибактеріальною (при ГРЗ з вірусно-бактерійною асоціацією, микоплазменної| або хламідійної| етіології), комплексною (при вірусно-бактерійних інфекціях, вирусних| інфекціях з|із| бактерійними ускладненнями).

Противірусна терапія включає біологічні препарати (інтерферони і імуноглобуліни) і засоби х|кошти|іміотерапії.

Імуноглобуліни. Найбільш ефективним при грипі вважається протигрипозний донорський гамма-глобулін (імуноглобулін). При аденовірусній, РС-інфекції і парагрипознії інфекціях застосовують імуноглобуліни направленої дії. За відсутності специфічних імуноглобулінів використовують імуноглобулін людський нормальний. Імуноглобуліни призначають в перші 3 дні хвороби.

Одним з частих і важких проявів гострих респіраторних вірусних інфекцій, який виявляється важкими порушеннями дихання, є гострий обструктивний ларингіт (ГОЛ) (синоніми: круп, несправжній круп, набрякло-інфільтративний стеноз). У виникненні ларинготрахеїтів, що стенозують, провідна роль належить вірусам парагрипу (частіше типу 1), грипу (частіше А 2), аденовирусной інфекції. До 4 % випадків ГОЛ може бути обумовлено респіраторно-синцитіальною інфекцією. Найбільш легкий перебіг мають ГОЛ парагрипозної етіології. Обструктивні ларингіти, обумовлені аденовирусною або грипозною інфекцією, як правило, мають важкий, часто ускладнений перебіг.

ГОЛ при ГРВІ спостерігається частіше в молодшому дитячому віці. Приблизно в 50% випадків ГОЛ розвивається у дітей 2-3 року життя. Друге місце|місце-милю| по частоті виявлення цієї патології займають|позичають| діти грудного віку (від 6 до 12 місяців) і діти 4-5 років. Набагато рідше ГОЛ виникає удетей| старшого віку.

I ступінь (компенсований стеноз). Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Дитина неспокійна,не знаходить зручного положення в ліжку. Періодично при неспокої виникає інспіраторна задишка і гавкаючий кашель.У спокої дихання рівне, немає втягнення податливих ділянок грудної клітки. Голос осипший, грубий. Шкіряні покрови звичайного кольору. ЧСС перевищує вікову норму на 5—10%.

II ступінь (субкомпенсований стеноз).Загальний стан важкий. Дитина збуджена, неспокійна,сон порушений.Стрідорозне голосливе дихання уривається нападами грубого гавкаючого кашлю.Інспіраторна задишка наростає, супроводжується втяжінням поступливих ділянок грудної клітки, яремної ямки, роздуванням крил носа. Голос хрипкий або сиплий. Шкіряні покрови бліді з періоральним ціанозом. ЧСС перевищує норму на 10—15%.

Ш ступінь (декомпенсований стеноз). Стан дитини дуже важкий. Дитина збуджена або загальмована, можлива сплутана свідомість. Вдих різко утруднений із западением грудини і участю допоміжної мускулатури, видих укорочений. Шкіра і слизові оболонки бліді, іноді землистого кольору, акроцианоз, холодний піт. Виражені симптоми недостатності кровообігу: мармуровий малюнок шкіри, тахікардія — ЧСС перевищує норму більш ніж на 15%, глухість тонів серця, частий слабкий аритмічний пульс, збільшення печінки.

IV ступінь (асфіксія). Стан украй важкий. Свідомість відсутня, зіниці розширені, можуть бути судоми. Дихання поверхневе, безшумне (стан уявного «благополуччя»). Шкірні покриви цианотічни. Тони серця глухі, брадикардія, пульс ниткоподібний або повністю відсутній. Потім наступає зупинка дихання і серцевої діяльності.

Відволікаючі процедури: гірчичники (при їх переносимості|переносимий|) на литкові м'язи, гарячі ножні або ручні ванни.

— у носові ходи закапати судинозвужувальні краплі|краплини| (0,05% розчин нафтизину або галазолину|);

— преднізолон в дозі 2—3 мг|міліграм-еквіваленти|/кг в/м;

— оксигенотерапія в умовах паракислородного| намету;

— преднізолон в дозі 5—7 мг|міліграм-еквівалентів|/кг в/м або в/в;

— виклик реанімаційної бригади для проведення прямої ларингоскопии| і інтубації трахеї;

— за відсутності ефекту від вищевказаних заходів забезпечити ШВЛ.

Лихоманка — захисно-пристосовна реакція організму, що виникає у відповідь на дію патогенних подразників і характеризується перебудовою процесів терморегуляції, що приводить до підвищення температури тіла, стимулюючої природну реактивність організму.

Гіпертермічний синдром слід вважати за патологічний варіант лихоманки|пропасниці|, при якому визначається швидке і неадекватне підвищення температури тіла, що супроводиться|супроводжується| порушенням мікроциркуляції, метаболічними розладами і прогресивно наростаючою дисфункцією життєво важливих|поважних| органів і систем.

У групу ризику по розвитку ускладнень при гарячкових реакціях включаються діти:

— з|із| хронічними захворюваннями серця і легенів

1. Дитину|дитяти| розкрити, максимально оголити|оголювати|; забезпечити доступ свіжого повітря, не допускаючи протягів.

2. Призначити достатній обсяг рідини з метою дезінтоксікації (на 0,5—1 л більше вікової норми рідини надобу).

3. Використовувати фізичні методи охолоджування|охолодження|:

— холод (лід|крига|) на область крупних судин|посудин|;

— ібупрофен в разовій дозі 5—10 мг|міліграм-еквівалентів|/кг (для дітей старше 6 місяців)

Одночасно з жарознижуючими засобами призначити дитині судинорозширювальні препарати всередину абовнутрішньом'язово:

— папаверин або но-шпа в дозі 1 мг|міліграм-еквівалента|/кг всередину;

— можна також використовувати 0,25% розчин дроперидола| в дозі 0,1—0,2 мл|/кг (0,05—0,25 міг|міліграм-еквівалентів|/кг) в/м.

6.2 Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття. Вивчення етіології, клініки, діагностичних методів, принципів лікування і набуття практичних навичок з невідкладної допомоги при гострому обструктивному ларингіті, судомах, гіпертермічному синдромі у дітей для удосконалення педіатричних знань і навиків для подальшої професійної діяльності.

2. Оволодіння представленим у методичній вказівці учбовим матеріалом, що містить мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми.

3. Робота з рекомендованою літературою за темою заняття.

4. Ознайомлення з методикою виконання визначених практичних навичок.

5. Самоконтроль отриманих знань за допомогою контрольних питань до заняття, розв’язування ситуаційних завдань та тестового контролю.

1. Вірусне ушкодження термінальних і респіраторних бронхіол, яке супроводжується

вираженими клінічними ознаками гострої дихальної недостатності обструктивного ґенезу спостерігається при:

2. Що з переліченого є головним симптомом облітеруючого бронхіоліту:

Г Локальні вологі дрібнопухирчасті звучні хрипи

Г Специфічні та неспецифічні фактори імунного захисту

4 Неспецифічні фактори захисту бронхолегеневого апарату:

5 Яке захворювання бронхолегеневої системи супроводжується вираженою дихальною

недостатністю, коробковим відтінком перкуторного тону, великою кількістю дрібнопухирчастих незвучних вологих хрипів?

6. Відсутність симптомів інтоксикації та дихальної недостатності, перкуторних змін в легенях, дифузні сухі та незвучні дрібно-, середньо- та крупнопухирчасті вологі хрипи характерні для:

7. Для лікування ДН 1-П ст при гострому обструктивному бронхіті використовують:

А Системні стероїди, кисень, антигістамінні, судиннозвужуючі препарати

Б Відволікаючі процедури, топічні стероїди, бета-агоністи інгаляторно, кисень

В Кисень, еуфілін, антигістамінні препарати, відволікаючі процедури

Г Топічні стероїди, судиннозвужуючі, антигістамінні препарати, штучна вентиляція легень

Д Топічні стероїди, еуфілін, антигістамінні препарати, відволікаючі процедури

8. При гострому простому бронхіті запальний процес локалізується переважно у:

Г В термінальних та респіраторних бронхіолах

9. Запальне захворювання бронхів середнього та дрібного калібру з клінічно вираженим

А Симптоми гострого простого бронхіту, які повторюються 3 і більше разів на рік; тривалий

Б В період рецидиву відмічаються ознаки дихальної недостатності, висока лихоманка

В Необоротні функціональні та морфологічні зміни в бронхолегеневій системі

Д Для рецидиву характерна наявність бронхообструктивного синдрому

11. Процес, який локалізується в термінальних бронхіолах і характеризується вираженими

клінічними ознаками дихальної недостатності обструктивного ґенезу, характерний для:

12. Для лікування тяжкого перебігу гострого бронхіоліту використовують:

А Кисень, антибіотики, антигістамінні препарати, еуфілін, інгібітори протеолітичних

Б Кисень, інфузійна терапія, топічні стероїди, еуфілін, інгібітори протеолітичних ферментів,

В Антибіотики, інфузійна терапія, еуфілін, топічні стероїди

Г Кисень, антибіотики, противірусні препарати, еуфілін, топічні стероїди

Д Інфузійна терапія, антибіотики, еуфілін, інгібітори протеолітичних ферментів, бета-

Задача 1: У хлопчика 10 років з’явилися ознаки гострого респіраторного захворювання – головний біль, слабкість, нежить, сухий нав’язливий кашель, підвищилась температура тіла до 37,8^◦С. Через 2 доби від початку захворювання кашель посилився і став вологим.

При огляді загальний стан хлопчика не порушений. На слизовій оболонці зіву катаральні зміни, ринорея. Симптоми інтоксикації та дихальної недостатності відсутні. ЧД – 22/хв.. Перкуторно визначається ясний легеневий звук. При аускультації вислуховується жорстке дихання, розсіяні непостійні сухі та крупно-, середньо- і дрібнопухирчасті незвучні вологі хрипи. Тони серця ритмічні, звучні, помірна тахікардія. Живіт м’який, безболісний. Печінка у реберного краю. Загальний аналіз крові: Нв – 120 г/л, еритроцити – 3,5х10¹²/л, лейкоцити – 8.0х10⁹/л, п - 2%, с – 23%, е – 5%, л- 64%, м – 6%, ШОЕ – 15 мм/год.

Задача 2: Дівчинка 7 років захворіла гостро – підвищилась температура тіла, з’явились головний біль, нежить, поверхневий кашель, біль у горлі, явища кон’юнктивіту. Перші 2 дні хвороби була висока лихоманка, після прийому парацетамолу температура зменшувалася. Сухий нав’язливий кашель через 2 доби став вологим непродуктивним, а згодом – продуктивним. Перкуторно над легенями ясний легеневий тон. Аускультативно вислуховується жорстке дихання, розсіяні непостійні сухі та середньо- (переважно) і дрібнопухирчасті незвучні вологі хрипи.

Дільничим лікарем-педіатром був виставлений діагноз: ГРЗ, гострий бронхіт. Для уточнення діагнозу лікар призначив рентгенографію органів грудної порожнини.

1. Які рентгенологічні зміни відмічаються при гострому простому бронхіті?

2. Призначення яких препаратів є обов’язковим при гострому простому бронхіті?

Задача 3: Дівчинка 11 років знаходиться під наглядом дільничого лікаря-педіатра з приводу гострого респіраторного захворювання, що супроводжується підвищенням температури, нежиттю, слабкістю, сухим кашлем. Була призначена противірусна терапія і парацетамол. Через 2 дні кашель став вологим непродуктивним, а надалі – продуктивним. Об’єктивно: ознаки інтоксикації та дихальної недостатності відсутні. На слизовій оболонці зіву катаральні зміни, слизові виділення з носу. ЧД - 22/хв. При аускультації дихання жорстке, дифузні непостійні сухі та середньо- і дрібнопухирчасті незвучні вологі хрипи. Перкуторно визначається ясний легеневий звук. Тони серця ритмічні, звучні, помірна тахікардія. Живіт м’який, безболісний. Дільничий лікар-педіатр встановив діагноз ГРЗ, гострий (простий) бронхіт і додатково призначив антибіотик.

1. Чи обов’язкове призначення антибіотика даному хворому?

2. Які показання до призначення антибіотиків при гострому простому бронхіті?

Задача 4: У дитини 5 років гостро підвищилась температура тіла до 38,5^◦С, з’явилися поверхневий сухий кашель, біль у горлі, слизові виділення з носа, головний біль. Через 2 дні кашель став вологим. Температура знижувалася після прийому жарознижувальних препаратів. В сім’ї мати хворіє на ГРЗ. Об’єктивно: симптоми інтоксикації і дихальної недостатності відсутні. Гіперемія слизової оболонки зіву, частий кашель з виділенням невеликої кількості мокротиння світлого кольору. Перкуторний тон над легенями не змінений. Аускультативно – дихання жорстке, розсіяні двобічні непостійні сухі та крупно-, середньо- і дрібнопухирчасті незвучні вологі хрипи, які після кашлю майже зникають. ЧД – 24/хв. Тони серця звучні, ритмічні. Живіт м’який, безболісний. Печінка у реберного краю, селезінка не пальпується. В загальному аналізі крові: помірне збільшення ШОЕ, кількість лейкоцитів в нормі. Дільничий лікар-педіатр встановив діагноз: «Двобічна вогнищева пневмонія» і запропонував стаціонарне лікування.

3. Які з представлених даних протирічать встановленому діагнозу?

4. Яка характерна перкуторна і аускультативна картина при вогнищевій пневмонії?

Задача 5: Хлопчик 9 років хворіє протягом 3-х днів. Непокоїть сухий грубий, «лаючий» кашель, осиплість голосу, нежить, підвищення температури тіла до 37,5^◦С. Приймає парацетамол і мікстуру від кашлю (корінь солодки). При огляді: загальний стан хлопчика не порушений. Ознаки інтоксикації і дихальної недостатності відсутні. Гіперемія слизової оболонки зіву. При аускультації дихання жорстке, провідні хрипи. ЧД – 22/хв. Перкуторний тон не змінений. Тони серця ритмічні, звучні. Живіт м’який, безболісний. Печінка у реберного краю.

В загальному аналізі крові: ШОЕ – 14 мм/год., кількість лейкоцитів в нормі.

Дільничий лікар-педіатр встановив діагноз: «Гострий бронхіт» і призначив рентгенографію органів

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: