Маніакально-депресивний психоз

Маніакально-депресивний психоз виявляється в типових випад­ках маніакальних і депресивних фаз (приступів), що виникають періодично. Приступи захворювання зазвичай розділені періодами повного психічного здоров'я (інтермісії). Зауважимо, що жінки ста­новлять 70 % загальної кількості хворих на маніакально-депресив­ний психоз.

Маніакальна фаза маніакально-депресивного психозу має три ос­новні клінічні ознаки: підвищений, радісний настрій; прискорення ін­телектуальних процесів; мовне і рухливе збудження. Настрій у хворого підвищений неадекватно обставинам, може варіювати від безтурбот­ної веселості до майже неконтрольованого маніакального збудження. Злети настрою супроводжуються підвищеною енергійністю, що при­зводить до гіперактивності, просторікування, зниження потреби у сні. У таких хворих втрачається нормальне соціальне гальмування по­треб, увага не утримується, виявляється виражене відволікання, під­вищена самооцінка, легко висловлюються надоптимістичні ідеї та ідеї величності. Ідеї величності зазвичай зводяться до вихваляння своїх талантів, дотепності, зовнішньої привабливості, великої фізичної сили. У такому стані хворі часто дають необґрунтовані й нездій­сненні обіцянки, здійснюють крадіжки, розтрати для задоволення виникаючих численних дрібних бажань. Хворий може робити екст-

равагантні й непрактичні кроки, бездумно витрачати гроші чи ста­ти агресивним, схильним закохуватися, грайливим у невідповідних ситуаціях.

Маніакальний стан супроводжується також розгальмовуванням і посиленням потягів (до їжі, сексуальних). Особливе значення мають сексуальні порушення, які виявляються у статевій розбещеності. Крім того, у цих хворих може з'явитися поліпшення пам'яті про минуле, що паралельно може супроводжуватися порушенням процесів запам'я­товування; виникнути порушення сприйняття, такі як переживання через особливо яскравий колір чи дрібні деталі якоїсь поверхні пред­мету.

Підвищена самооцінка та ідеї величності можуть перейти у ма­ячення величності чи знатного походження, а дратівливість і підо­зрілість — у маячення переслідування. У результаті стрибкоподібності думок і мовного напору мова хворого стає малозрозумілою. Важкі й тривалі фізичні навантаження можуть призвести до агресії чи насиль­ства, зневага до їжі, пиття та особистої гігієни — до небезпечного ста­ну дегідратації і занедбаності.

Депресивна фаза немов протилежна маніакальній фазі за клі­нічними проявами. Вона характеризується зниженим, сумним на­строєм, сповільненістю інтелектуальних процесів і психомоторною загальмованістю. Туга може стати безпросвітною, супроводжуватися суб'єктивними відчуттями байдужності до здоров'я та долі близьких, і це хворі особливо важко переживають, страждаючи від думки про власну черствість, бездушність. Для депресивної фази характерні ма­ячні ідеї самозвинувачення, самоприниження, гріховності, що може виявлятись у надмірному ставленні до незначних провин у минулому, спричинити спроби самогубства. Хворі з депресивною симптомати­кою здатні також на розширене самогубство, тобто вбивство членів своєї родини, а потім самогубство, вони скоюють такі вчинки з ме­тою позбавити всіх рідних майбутніх страждань чи глуму. Психомо­торна загальмованість може іноді зненацька перериватися меланхо­лійним шаленством, що виявляється в різкому психомоторному збудженні, коли хворі прагнуть нанести собі різні ушкодження, вики­нутися з вікна, б'ються головою об стіну, дряпають і кусають себе.

Біполярний афективний розлад характеризується повторними ста­нами (манія, гіпоманія чи депресія). Маніакальні епізоди найчастіше починаються раптово і тривають від двох тижнів до п'яти місяців (се­редня тривалість епізоду — близько чотирьох місяців). Депресії мають

тенденцію до щодалі тривалішого плину (середня тривалість — близько шести місяців), рідко — понад рік (окрім хворих літнього віку).

Судово-психіатрична оцінка. Маніакально-депресивний психоз важко піддається судово-психіатричному аналізу. Утруднення вини­кають тоді, коли судово-психіатричним експертам потрібно визна­чити ступінь наявних у хворого афективних (емоційних) розладів. У разі наявності у хворого в період, що належить до інкримінованого йому діяння, загострення захворювання з розвитком депресивного чи маніакального нападу хворий втрачає здатність адекватно оцінюва­ти власний психічний стан і кримінальну ситуацію, а також критич­но оцінювати суть і наслідки своїх дій, керувати власною поведінкою. У стані маніакального нападу хворі можуть кривдити оточуючих, вчиняти щодо них агресивні дії, робити безглузді вчинки. Через під­вищене в такому стані сексуальне збудження хворі можуть вдаватися в розпусту і зґвалтування. Водночас у них можуть виникнути різні розлади звичок і потягів (патологічна схильність до азартних ігор, піроманія, клептоманія, дромоманія, розлади статевої переваги та іден­тифікації), що не були властиві їм у минулому та які зникають разом із нападом хвороби. Суспільно небезпечні діяння, які вчиняють хворі під час психотичного нападу, слід оцінювати як неосудні. При менш виразному маніакальному стані хворі можуть укладати протизаконні угоди, здійснювати розтрати, порушувати трудову дисципліну, через що вони часто піддаються судово-психіатричній експертизі як по­терпілі.

У депресивній фазі маніакально-депресивного психозу хворі під­даються судово-психіатричній експертизі рідше, зокрема коли їх зви­нувачують у злочинній недбалості, іноді в банальних крадіжках. Цим хворим властиві спроби самогубства чи розширеного самогубства. Такі вчинки найчастіше відбуваються у стані психотичної депресії, коли на тлі пригніченого настрою, почуття глибокого смутку, депре­сивних маячних ідей самозвинувачення і самознищення виникають суїцидальні думки, маячні думки депресивного змісту (що життя за­йшло у глухий кут, надії втрачено, а тому близьких, особливо дітей, необхідно вбити, щоб позбавити їх від різних страждань). Хворі, які вчинили суспільно небезпечні діяння в період психотичної депресії, так само визнаються неосудними.

Якщо хворий до моменту прийняття експертного рішення про не­осудність вийшов із психотичного стану, а ознаки психічного захво­рювання перебувають на субклінічному рівні, доцільно рекомендувати

такій особі призначення примусових заходів амбулаторного медич­ного характеру. З метою профілактики повторних правопорушень таких хворих при загостренні психотичних фаз маніакально-депре­сивного психозу необхідно госпіталізувати до психіатричних ліка­рень з подальшим вирішенням відповідних юридичних питань.

Особи, які вчинили правопорушення у стані інтермісії, визнаються осудними.

У цивільному процесі часто доводиться також вирішувати експертні питання щодо осіб, які страждають на маніакально-депресивний психоз. Такі особи, перебуваючи в маніакальній чи гіпоманіакальній фазі, можуть укладати майнові угоди, обмінювати житлову площу, укла­дати шлюби. Якщо такі цивільні акти здійснені хворим у психотичній фазі захворювання, то слід приймати рішення про те, що він через наявний у нього психічний розлад не міг усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними в цей період, а укладені юридичні акти слід вва­жати недійсними.

4.4. Епілепсія

Епілепсія — це хронічне захворювання, яке виникає в дитячому і юнацькому віці, виявляється у вигляді різноманітних судомних чи без-судомних нападів, а також типових змін особистості, психозів, а у важ­ких випадках — розвитку специфічного слабоумства.

Крім епілепсії епілептичні симптоми і синдроми можуть виявлятися при органічному ураженні головного мозку (судинного, інтоксика­ційного, інфекційного генезу). У цьому разі йдеться не про епілепсію як захворювання, а про симптоматичну епілепсію.

Поширеність епілепсії серед населення— 0,3-0,5 %. Епілепсія на­лежить до захворювань з невиразною етіологією (причиною), хоча багато вчених вважають, що в її походженні велике значення мають спадкові чинники.

Клініка епілептичної хвороби доволі різноманітна, її прояви поді­ляються на три групи станів: короткочасні судомні та безсудомні (па-раксизмальні) стани; гострі та задовгі психози; зміни особистості та слабоумство.

Судомні напади, у свою чергу, поділяються на великі, малі та абор­тивні. Класичним і найтиповішим проявом цього захворювання є ве­ликий епілептичний напад, який виникає без провісників і зненацька для хворого. Тому в осіб, які страждають на епілепсією, іноді можна

побачити сліди від укусів язика і губ, невдалих падінь. Перша фаза нападу — аура (провісник судомного нападу) спостерігається при­близно у половині випадків; цей стан не забувається хворими, і вони можуть про нього розповісти.

Найчастіше спостерігаються такі варіанти аур: гострий страх, зо­рові яскраві образи, тактильні й смакові відчуття, голосні звуки, по­силення серцебиття, ядуха, болючі відчуття у грудях і животі, рясний піт, несподіваний біг, обертання навколо осі тіла, тупцювання на од­ному місці, гостра депресія чи відчуття неймовірного щастя, слухові уривчасті галюцинації, відчуття інсценізації.

У стані аури свідомість порушена, тому хворі не можуть запобігти розвитку другої фази епілептичного нападу. Друга фаза — тонічна: хворий падає, м'язи тіла різко скорочуються і стають напруженими, голова закинута. Від різкого скорочення м'язів грудної клітки хворий видає різкий звук, можливе мимовільне сечовипускання і дефекація. Свідомість хворого глибоко потьмарена — зіниці не реагують на світло, зникає болюча і тактильна чутливість. Третя фаза — клоніч-на, коли безладне скорочення м'язів тіла призводить до того, що хво­рий тіпається в судомах, на губах з'являється піна, іноді пофарбована в червоний колір через прикушування язика і щік, обличчя починає кривитися внаслідок скорочення м'язів. Через кілька хвилин судом­ний напад переходить у четверту фазу. Хворий затихає, у нього віднов­люються ритмічний подих і серцебиття. Однак свідомість залишається глибоко потьмареною, можливий термінальний сон або стан психо­моторного збудження з безцільною агресією, шарпанням, прагнен­ням підвестись і піти. Загальна тривалість судомного нападу, включа­ючи ауру, може становити до п'яти хвилин. Після судомного нападу протягом доби, а іноді й більше часу хворі відчувають слабкість, розбитість, пригніченість. Власне судомний напад хворий забуває. Якщо під час нападу випадає одна з фаз, напад вважається абор­тивним.

Малий припадок виникає так само зненацька, як і великий, триває одну-дві хвилини, однак з такими самими фазами. Хворий не встигає впасти, свідомість тьмариться, вимова переривається, з'являються су­домні посмикування окремих м'язів, обличчя блідне, погляд заклякає, спрямовується в одну точку або стає блукаючим. Через короткий час хворий повертається до перерваної розмови чи заняття.

Ще коротший напад називається абсансом; при цьому свідомість відключається на кілька секунд, судом не спостерігається. Про пере-

несені епілептичні напади (великі, малі, абсанси) хворі не пам'ятають через порушення свідомості. Частота нападів при епілепсії може бути різною. У разі сприятливого перебігу захворювання вони повторю­ються щонайбільше двічі на рік, у разі несприятливого — кілька разів на місяць чи тиждень, а іноді й кожного дня. Можлива серія судомних нападів (кілька разів на день). Якщо наступний судомний напад ви­никає одразу після попереднього на тлі неповного відновлення свідо­мості, такий стан називається епілептичним статусом. Такі стани не­безпечні для життя хворого і потребують невідкладної медичної допомоги і стаціонарного лікування. Епілепсія може відбуватися як з одним типом нападів, так і з появою у клінічній картині нападів іншого типу, що свідчить про перехід перебігу хвороби в несприятли­ву форму.

Епілептичні еквіваленти — це нетривалі психічні розлади, що ви­никають замість судомного нападу зненацька, без провісників і так само зненацька закінчуються, хоча можуть тривати й довго. До типових епілептичних еквівалентів (пароксизмів) належать дисфорія (афек­тивний пароксизм) і сутінковий розлад свідомості. Дисфорія — рап­това поява гнівно-злісного чи злісно-тужного настрою, часто з агресією і люттю щодо оточуючих. У такі періоди хворі причепливі, конфліктні з найменшого приводу, не знаходять собі місця, виявляють схильність до завдання собі ушкодження (припікають шкіру цигаркою, дряпа­ють, кусають руки або здійснюють руйнівні дії). Вони скаржаться на нездоланне бажання вчинити агресивні дії, відчувають неприємні від­чуття у внутрішніх органах. Якщо переважають депресивні компо­ненти, у хворих виникають утруднення при інтелектуальній діяльності, неможливість зосередитись, неуважність. Дисфорії з підвищеним настроєм трапляються вкрай рідко, при цьому завжди виявляється гнівливий афект, і вони перебігають за типом "гнівливої манії". На висоті розвитку дисфорії свідомість іноді порушується як у разі оглушення.

Найбільше значення в судово-психіатричній практиці мають сутін­кові розлади свідомості, які так само належать до психічних еквіва­лентів судомних нападів, що можуть з'являтися замість таких нападів. Виникають сутінкові розлади свідомості зненацька і в одних випад­ках поведінка хворих залишається зовні впорядкованою, коли вони виявляють формально правильне орієнтування в навколишньому се­редовищі, часі та здатні підтримувати мовний контакт. Часто такий стан змінюється несподіваною агресією, злостивістю, руйнівними дія-

ми. Іноді сутінкові стани починаються одразу з великого афективного напруження з перевагою злісного афекту, дезорієнтації в місці, часі, власній особистості й нецілеспрямованого і хаотичного психомотор­ного збудження з агресивними та руйнівними діями.

В окремих випадках у структурі сутінкових розладів свідомості виникають галюцинаторно-маячні симптоми з яскравими зоровими, слуховими та нюховими галюцинаціями. Характерна ознака цих станів полягає в тому, що попри глибоко порушену свідомість хворі здатні виконувати цілеспрямовані дії: перейти вулицю перед транспортом, що рухається, відімкнути ключем двері тощо. Сутінкові розлади сві­домості такого типу можуть тривати від години до кількох днів. Хво­рий виходить з такого стану поступово, зазвичай напад закінчується сном з подальшою амнезією, хоча можливе відновлення в пам'яті уривчастих психопатологічних переживань.

Сутінкові розлади свідомості іноді набирають форми амбулатор­них автоматизмів, коли хворі виходять з будинку, бродяжать, пере­їжджають з міста до міста, часто оговтуються в незнайомому місці й не пам'ятають шляху свого пересування.

Сомнамбулізм (лунатизм, сноходіння) — це амбулаторний авто­матизм, що настає під час сну. Хворі, що перебувають у сутінковому розладі свідомості й у стані амбулаторного автоматизму, становлять підвищену соціальну небезпеку, часто здійснюють важкі протиправні дії, спрямовані проти особистості.

Крім судомних нападів та їх еквівалентів епілепсія завжди прохо­дить зі змінами особистості, що спостерігаються на ранніх етапах за­хворювання і є важливим діагностичним критерієм. Діапазон особис­тісних змін великий і коливається від неявно виражених до глибоких з поступовим формуванням специфічного епілептичного слабоумства. При цьому з'являються загальмованість процесів мислення, схиль­ність до застрягання на малоістотних деталях, утрудненнях при виріз-нюванні основних і другорядних деталей і обставин. Через це хворий розповідає про різні події довго, він стає багатослівним, захоплюєть­ся деталями і ніяк не може розповісти головного. Це утруднює його спілкування з оточуючими і засвоєння нового матеріалу, погіршує відтворення колишнього досвіду. У змінах особистості значне місце займають афективні розлади, коли хворі стають злопам'ятними, уразли­вими, помстливими, надлишково ощадливими. У них можуть з'явитися перебільшена педантичність, пунктуальність, прагнення підтримува­ти чіткий порядок у своїх речах, одязі, домашніх справах. Коливан-

ням настрою властива полярність від гнівно-злісного до удаваного улесливо-доброзичливого. Хворі на епілепсію повільні у рухах, скупі на мімічні реакції, одноманітні у поведінці, підкреслено релігійні.

Перебіг епілепсії завжди хронічний, однак можливе зупинення (ста­білізація) процесу під впливом терапевтичних заходів. Лікування хво­рих спрямоване на призупинення судомних нападів та їх еквівалентів і будується за графіком застосування препаратів залежно від виду епі­лептичних нападів та їх частоти. Зовнішні чинники — вживання ал­коголю, стреси, соматичні та інфекційні захворювання, інтоксика­ції — сприяють загостренню епілепсії. При довготривалому перебігу хвороби у хворих формується своєрідне епілептичне слабоумство.

Процес судово-психіатричної оцінки психічних порушень, власти­вих епілептичній хворобі, складний. Утруднення виникають, як пра­вило, при ретроспективному діагностуванні цього захворювання, тому що у процесі експертизи, навіть стаціонарної, не завжди спос­терігаються епілептичні напади та їх еквіваленти. У таких випадках експерти аналізують медичну документацію і дані лабораторних дослід­жень. Електроенцефалографічне дослідження дає змогу в переважній кількості випадків виявити специфічну епілептичну біоелектричну ак­тивність головного мозку, що спостерігається у хворих на епілепсією навіть під час лікування. При встановленні діагнозу необхідно довес­ти наявність чи відсутність тих чи інших судомних нападів або станів порушеної свідомості в момент вчинення особою правопорушення. Під цим оглядом найбільше судово-психіатричне значення мають ве­ликі й малі судомні напади, а також сутінкові розлади свідомості.

Хворим на епілепсію через наявність у них короткочасних станів порушеної свідомості не рекомендується працювати з механізмами, що рухаються, а також на висоті. Однак практика засвідчує, що ці правила іноді порушуються, і хворі на епілепсію іноді отримують пра­ва на керування транспортним засобом.

Велику небезпеку хворі на епілепсію становлять у стані сутінкового розладу свідомості. Особливості психічних розладів у цих хворих вияв­ляються в непрогнозованості часу їх виникнення і характеру перебігу, що може призводити до важких протиправних діянь. До діагностичних ознак належать раптовість виникнення у хворого патологічного стану, незвичайність поведінки, відсутність зрозумілого мотивування вчинків, незвичайна мовна продукція, що відбиває хворобливі переживання, кри­тичний вихід зі стану, відчуття відстороненості щодо вчиненого. Поси­лання підекспертних на незапам'ятовування подій є ознакою сутін-

кового стану свідомості тільки в сукупності з іншими ознаками. Підекспертні, які вчинили правопорушення в сутінковому стані, підпадають під поняття тимчасового розладу психічної діяльності медичного критерію формули неосудності. З урахуванням повторю­ваності цих станів і необхідності лікування епілептичної хвороби до таких осіб обов'язково необхідно застосувати примусові заходи ме­дичного характеру. Припинення примусових заходів медичного ха­рактеру і виписування хворих із психіатричних лікарень завжди по­в'язано з ризиком повторення сутінкових станів. Тому такі хворі в подальшому мають постійно спостерігатись у психоневрологічних диспансерах за місцем проживання.

Правопорушення, які було вчинено особою у стані дисфорії, оці­нюються диференційовано залежно від виразності психічних пору­шень. Неосудними визнаються підекспертні, в яких афективні розла­ди в момент вчинення правопорушення перебували на психотичному рівні. Крім того, підлягають екскульпації особи, в яких спостеріга­ються гострі, затяжні хронічні епілептичні психози. Вони підпадають під поняття хронічного психічного захворювання медичного крите­рію неосудності.

Під час судово-психіатричної експертизи оцінюється також часто­та судомних нападів та їх еквівалентів. При констатації великої час­тоти таких станів (понад п'ять разів на місяць) з урахуванням змін особистості та інтелектуально-мнестичних розладів такі хворі визна­ються неосудними.

Неосудними визнаються також особи з ознаками епілептичного слабоумства. Примусові заходи медичного характеру рекомендують їм відповідно до загальних положень.

Особи, які страждають на епілептичну хворобу і засуджені до поз­бавлення волі, підлягають спостереженню й лікуванню в медичних установах у місцях позбавлення волі. При стійкому погіршенні пси­хічного стану з формуванням ознак епілептичного слабоумства хворі можуть бути звільнені від подальшого відбування покарання і направ­лені на лікування до психіатричних установ МОЗ України.

Судово-психіатрична оцінка осіб, які страждають на епілепсію, у цивільному процесі зустрічається вкрай рідко. Як правило, йдеться про загальну дієздатність таких хворих. Хворі можуть бути визнані дієздатними і недієздатними з урахуванням ступеня й виразності сла­боумства. У станах епілептичних нападів та їх параксизмів цивільні угоди укладати забороняється.

Хворі на епілепсію іноді стають свідками чи потерпілими у кримі­нальних справах. Судово-психіатрична оцінка їхнього стану щодо їх можливості правильно сприймати обставини і давати правильні свідчення, що мають значення для справи, різниться залежно від стадії перебігу захворювання і виразності психічних порушень.

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: