Сепсис. Септицемия. Септикопиемия. Диагностика. Лечение.

Сепсис — тяжёлый генерализированный вариант течения инфекционного заболевания, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага воспаления и характеризующийся полиэтиологичностью, ацикличностью течения, выраженной несостоятельностью неспецифической резистентности и иммунного ответа организма. В клинической картине преобладают полиорганные нарушения.

Внутрибольничный сепсис (послеродовый, послеоперационный, посткате-теризационный, постинъекционный, после гинекологических осмотров, сепсис новорождённых).

Внебольничный сепсис (криптогенный, тонзиллогенный, кишечный, ожоговый).

Молниеносный сепсис — 1—3 дня. Острый сепсис — до 6 нед. Подострый или затяжной сепсис — более 6 нед. о Хронический сепсис (характерен для пациентов с иммунодефицитными состояниями, особенно при СПИДе) — более 6 мес.

Септицемия — форма сепсиса, не сопровождающаяся образованием метастатических очагов гнойной инфекции.

Септикопиемия — форма сепсиса, характеризующаяся образованием метастатических очагов инфекции (в т.ч. инфарктов). Септический (бактериальный) эндокардит. Примечание. Септицемия может трансформироваться в септикопиемию, что даёт основания считать эти формы стадиями одного процесса.

Ведущие клинико-патофизиологические синдромы.

Тромбогеморрагический синдром (например, ДВС).

Условно-патогенная флора — стафилококк, стрептококк, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, грибки рода Candida, реже простейшие, смешанная инфекция. Больные сепсисом обычно не заразны. Для некоторых инфекционных заболеваний (сальмонеллёз; скарлатина; заболевания, обусловленные условно-патогенной грамотрицательной микрофлорой; менингококковая инфекция) характерно наличие так называемых «септических форм» (симптоматика сепсиса). Однако диагноз «сепсис» в этих случаях не ставят, поскольку с эпидемиологической точки зрения больной опасен для окружающих. Кроме того, вышеперечисленные заболевания имеют, в отличие от сепсиса, специфическую морфологическую и клиническую картину.

Для развития сепсиса необходимо проникновение условно-патогенного возбудителя через входные ворота (чаще травмированная кожа или слизистая оболочка) с развитием местной реакции (первичного аффекта), реактивного лимфаденита (лимфангоита), гнойного тромбофлебита с последующей бактериемией и токсемией. Поражение сосудистой стенки на большом протяжении, флебиты приводят к образованию инфицированных микротромбов, обусловливающих абсцессы и инфаркты внутренних органов. Клиническая картина не зависит от этиологии, отсутствуют морфологические признаки, указывающие на специфику процесса. Глубокое нарушение обмена веществ вследствие выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, дефицит эссенциальных жирных кислот, гиповитаминоз, метаболический ацидоз). Тяжёлые дистрофические изменения дополнительно ухудшают функции органов, что даже при отсутствии в них клинически выраженных метастазов приводит к системной полиорганной недостаточности, характерной для поздних необратимых стадий сепсиса.

Инкубационный период, цикличность течения, характерные для инфекционных заболеваний, отсутствуют. Патогномоничных признаков не существует. Интоксикационный синдром. Вялость, анорексия, изменения психоэмоционального статуса до грубых обще-мозговых расстройств (коматозное состояние). Лихорадка (температурная кривая чаще всего неправильного типа). Подозрение на наличие сепсиса возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и наличии немотивированных подъёмов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебрильных. Признаки дистрофии и нарушения питания с развитием гипотрофии и уменьшением массы тела, снижением эластичности кожи, тургора мягких тканей. Дисфункция ЖКТ, тошнота, рвота (в т.ч. и вследствие интоксикации). Нарушения микроциркуляции — бледность кожных покровов с землистым оттенком, геморрагическая сыпь, одышка, снижение диуреза. Гепатолиенальный синдром. Симптомы поражения органов и тканей соответственно локализации метастатических очагов или входных ворот инфекции.

Лейкоцитоз или лейкопения (при этиологической роли грамотрицательной флоры и СПИДе), нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения. Гипопротеинемия с диспротеинемией (снижение соотношения альбумины/глобулины). Высокая концентрация белков острой фазы воспаления. Изменения коагулограммы, свидетельствующие о развитии ДВС. Лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия, эритроцитурия. Положительные результаты бактериологического исследования крови (обнаружение гемокультуры), кала, мочи, ликвора. Для получения положительного результата необходим трёхкратный забор крови в объёме 20—30 мл с интервалом в 1 ч по возможности до начала антибиотикотерапии. Гиперферментемия, гипербилирубинемия при поражении соответствующих органов.

Диагностические критерии клинических форм сепсиса

Септикопиемия — обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления с идентификацией возбудителя. Септицемия — преобладают признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, развёрнутой клиникой тромбогеморрагического синдрома. Характерен септический (инфекционно-токсический) шок. Септический (бактериальный) эндокардит (см. Эндокардит инфекционный). Особенности инфекционного процесса: входные ворота — чаще слизистая оболочка глотки, но местный очаг (источник постоянного поступления микроорганизмов в системный кровоток) — эндокард.

Тактика ведения. Госпитализация. Этиотропная терапия. До получения результатов бактериологического исследования антибиотики выбирают эмпирически. Иммуностимулирующая терапия. Дезинтоксикационная терапия (её адекватность в конечном итоге определяет прогноз), в т.ч. по показаниям экстракорпоральная дезинтоксикация: плазмаферез, гемосорбция. Симптоматическая терапия. Лечение носит характер интенсивной терапии и дополнительно включает экстренную коррекцию расстройств функций жизненно важных органов (инфекционно-токсический шок при септицемии, декомпенсированная сердечная недостаточность при бактериальном эндокардите). Выраженность локального воспалительного процесса любой локализации не коррелирует с тяжестью течения сепсиса. Следует учитывать, что отдалённый очаг гнойного воспаления может быть как следствием сепсиса (метастазирование), так и его причиной, что важно при определении лечебной тактики.

Этиотропная терапия. До получения результатов бактериологического исследования, особенно при неясной этиологии, наиболее эффективно сочетание гентамицина или тобрамицина 3—5 мг/кг/сут в/в и антибиотика из группы цефалоспоринов или имипенем+циластатин 500 мг в/в каждые 6 ч. Антибиотики назначают в максимальной дозировке, в/в, в течение не менее 2 нед(несмотря на нормализацию температуры тела). Критерии эффективности — очевидная положительная динамика общего состояния и лабораторных показателей.

Иммуностимулирующие препараты. Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения, иммуноглобулин человеческий нормальный (IgG+IgA+IgM) для внутривенного введения. Препараты ИФН.

Дезинтоксикационная терапия — внутривенное введение большого количества жидкости в сочетании с диуретиками, например фуросемидом (метод форсированного диуреза). Количество вводимой жидкости не должно превышать объём выделенной мочи (при отсутствии у пациента признаков обезвоживания) + Следует контролировать показатели центральной гемодинамики (АД, ЦВД) и содержание электролитов сыворотки крови и мочи. Следует дополнительно ввести вазодилататоры.

Симптоматическая терапия. При анемии и тромбоцитопении — переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной масс. Противовоспалительная терапия: НПВС и ГК (следует учесть иммунодепрессивное действие ГК). Регидратация и парентеральное питание при выраженной дисфункции ЖКТ и тяжёлых расстройствах питания. Купирование сердечной недостаточности и аритмий. Противошоковые мероприятия при инфекционно-токсическом шоке (септицемия): ГК, адреномиметические средства, плазмозамещающие препараты, например полиглюкин.

при наличии доступного оперативному вмешательству очага гнойной инфекции.

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: