Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Клиническая история болезни.





Совместный осмотр с зав.стационаром Алимбековой Ж.У

Поступила с жалобами на тошноту, боли и тяжесть в правом подреберье, изжога, горечь во рту, чувство комка в горле, периодические приступ кашли, головные боли, нестабильность АД. головокружение, слабость, быструю утомляемость

Анамнез заболевания: Больной себя считает на протяжении ряда лет. Страдает хроническим холециститом, лечится эпизодически. Данное ухудшения в течение несколько дней, связывает с погрешностью диеты и вышеописанными жалобами больной обратилась в МЦ «Мейірім» и госпитализирована.

Анамнез жизни: ВГ, туберкулез, кож-вен. заболевания - отрицает.

Гемотрансфузии не получала.

Сопутствующие заболевания: АГ. Распространенный остеохондроз. ДЭП.

Аллергоанамнез пищевой - не отягощен, лекарственный - спокоен.

Объективно при поступлении: Общее состояние средней тяжести из-за болевого синдрома. Сознание ясное, адекватна. Положение свободное, активное. Телосложение гиперстеник, повышенного питания. Рост 156, вес 76, ИМТ -31. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Костно-суставная система: внешне не изменены.

В позе Ромберга устойчива. Менингиальных и очаговых симптомов нет.

Грудная клетка правильной формы. Перкуторно- над легкими легочный звук.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.

Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 70 мин АД 120/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, обложен у корны желтым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличены. Стул склонен к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, временами частое.

На основании выше указанного выставляется

Клинический диагноз: Хронический холецистит в стадии обострения.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертония 3, Риск 3 с поражением сердца и сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст, сосудистого генеза.

План обследования:

ОАК.ОАМ. копрология. Б/х печеночные пробы, щелочная фосфотаза, амилаза, мочевина, креатинин, общ.белок.калии. натрии. сахар. холестерин, ЛПВП, ТГЛ, ВЛП, СРБ.ревмо.фактор Р-ХедельсонаФГ.ФГДС УЗИ обследевания к/я всех специалистов, ЭКГ

 

План лечение: Р-2.Д-5.Антибиотики,противовоспалительная терапия,сосудистые, витаминотерапия,ингибиторы протоновые помпы,желчегонные,антидепресанты,физиолечение,массаж

Зав.отдление: Алимбекова Ж.У.

Леч. Врач: Шамшиева.Т.М

Дата: 13.06.16г.

Время: 19:25 Осмотр дежурного врача.

Жалобы на боли в эпигастрии, в подреберьях, периодические тошнота, изжога.

В динамике – без ухудшения, стабильное. Ночь провела относительно неплохо.

Об-но: Общее состояние остается средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.

В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 140/90. ЧСС-78.

Язык влажный обложен желтоватым налетом.

Живот мягкий слегка вздут, боли в эпигастрии, в подреберьях. Печень у края реберной дуги.

С-м поколочивание отрицательный с обеих сторон. Физиоотправление без особенности. Отеков – нет.

Осмотрена узкими специалистами: рекомендаций и назначений взяты во внимание.

Анализы в работе.

Лечение перенесла - хорошо, продолжать плановое.

 

Деж.врач:

Г. Совместный осмотр с гл. врачом Маметовой Г.А

И зав отделением Алимбековой Ж. У.

Жалобы на боли в эпигастрии и подреберьях стихли, периодический беспокоит тошнота и горечь во рту.

В динамике – улучшение.

Об-но: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.

В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв. Тоны сердца ритмичные.приглушенные. АД 130/80. ЧСС-68.

Язык влажный обложен желтоватым налетом.

Живот мягкий не вздут, чувствителен в правом и левом подреберьях. Печень не у края реберной дуги.

С-м поколочивание отрицательный. Диурез не нарушен, стул склонен к запором.

Получены результаты анализов:

ОАК: Нв 95 г/л, Э 3,9, ЦП 0,73, Л 5,1, п 3, с 59, э 2, м 4, л 32, СОЭ 8 мм/ч. Микрореакция отр.

ОАМ: Уд.вес 1025, кисл, глюкоза отр, белок отр, пл.эпит 0-1-1, Л ед., Э 0-1-2.

Б/х: Сахар в крови 4,7, об.белок 62,2, мочевина 5,4, креатинин 52, АЛТ 48, АСТ 35, об.билирубин 12,2, п 0, тимоловая проба 4,8, амилаза 36. СРБ отр.

Гормональное исследование: св Т 3,5, (в норме 1,50-4,10), ТТГ 1,43 (0,400-4,00).АТПО 28 (до 30).

Цитологическое исследование: Картина атрофии с воспалением.

Мазок: Эп пл.пав, Л кол-во, гонококки отр.

ЭКГ: ГМЛЖ. Одиночная желудочковая экстрасистолия.

ЭхоКГ: ДДЛЖ-гипертрофия стенок ЛЖ.

R легких: R признаки хронического бронхита.

УЗИ ОБП: Диффузные изменение паренхимы печени. Деформация и дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. Умеренная спленомегалия.

УЗИ ОМТ: Инволютивное изменение матки и придатков.

УЗИ щитовидной железы: Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы. Мелкая киста справа. Узловое образования в обеих долях щитовидной железы.

ФЭГДС: отказ.

Консультации узких специалистов:

Окулист: Гиперметропия сл.ст. Пресбиопия.

Лор: Хронический фарингит.

Невропатолог: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст, сосудистого генеза. Поясничная дорсопатия на фоне поясничного остеохондроза с грыжей диска.L4-5.

Кардиолог: Артериальная гипертония 3, Риск 3 с поражением сердца и сосудов головного мозга.

Эндокринолог: Смешанный зоб 1 ст. Эутиреоз.

Уролог: МКД.Хронический пиелонефрит в ст. ремиссий.

Гинеколог: Постменопауза.

Онколог: Онко-заболеваний нет.

Лечение плановое по листу назначение.

Леч. вр. Шамшиева Т. М.

Обоснование клинического диагноза.

Г.

На оснований жалоб: на боли в эпигастрий, в правом подреберье, тошноту, рвота однократная с желчью, горечь во рту, головные боли, головокружение, шум в голове, нестабильность АД, слабость, быструю утомляемость, чувство тревоги.

Анамнез заболевания: Больной себя считает на протяжении ряда лет. Страдает хроническим холециститом, лечится эпизодически. Данное ухудшения в течение несколько дней, связывает с погрешностью диеты и вышеописанными жалобами больной обратилась в МЦ «Мейірім» и госпитализирована.

Анамнез жизни: ВГ, туберкулез, кож-вен. заболевания - отрицает.

Гемотрансфузии не получала.

Сопутствующие заболевания: АГ.Распространенный остеохондроз. ДЭП.

Аллергоанамнез пищевой - не отягощен, лекарственный - спокоен.

Объективно при поступлении: Общее состояние средней тяжести из-за болевого синдрома. Сознание ясное, адекватна. Положение свободное, активное. Телосложение гиперстеник, повышенного питания. Рост 156, вес 76, ИМТ -31. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Костно-суставная система: внешне не изменены.

В позе Ромберга устойчива. Менингиальных и очаговых симптомов нет.

Грудная клетка правильной формы. Перкуторно- над легкими легочный звук.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.

Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 70 мин АД 120/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, обложен у корны желтым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличены. Стул склонен к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, временами частое.







Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.