Объективные методы исследования

Осмотр больного начинается еще в процессе сбора анамнеза, когда невольно обращается внимание на положение больного (активное, пассивное, вынужденное), его общий вид, особенности открытых частей тела — головы, лица, рук, манеру больного говорить и держаться, его жесты, мимику и т. д. Так, например, больные с крупозным воспалением легких лежат преимущественно на больном боку, что уменьшает у них одышку, создавая оптимальные условия для экскурсий здоровой половины грудной клетки. Боли в боку при сухих плевритах также часто вынуждают больного лежать на больном боку, так как это ограничивает болезненные дыхательные движения.

Особое диагностическое значение имеет осмотр грудной клетки, наблюдение за типом, характером и частотой дыхания. Нужно помнить, что соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме обычно составляет 1:4. Важное значение имеет наблюдение за длительностью вдоха и выдоха: вдох удлиняется при сужении в области гортани и трахеи, когда появляется своеобразный свистящий шум инспираторного характера (стридор). Стридор может быть следствием отека голосовых связок, рака гортани, трахеи, аспирации инородных тел. В свою очередь, выдох удлиняется при спазме мелких бронхов, бронхиол. Бочкообразное изменение формы грудной клетки может свидетельствовать об эмфиземе легких. Дыхательная недостаточность проявляется участием в акте дыхания вспомогательной, в частности шейной, мускулатуры. Западение, втяжение участков грудной клетки часто является следствием ателектаза или склерозирования легких.

Определенное диагностическое значение имеет цвет кожи и видимых слизистых. При легочно-сердечной недостаточности гипоксемия лучше всего выявляется по цианозу языка. Сухая шелушащаяся кожа может явиться проявлением гиповитаминоза А у лиц, предрасположенных к хроническому течению катаров дыхательных путей. Аллергический дерматит иногда сопутствует бронхиальной астме. Выраженная сеть мелких вен на коже груди встречается в местах плевральных сращений и т. д.

Имеет значение и осмотр сравнительно отдаленных от груди областей тела. Так, варикозное расширение вен и односторонняя пастозность голени нередко указывают на тромбофлебит глубоких вен — источник эмболий в систему легочной артерии. Пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в форме «часовых стекол» часто встречаются при гнойных процессах в легких (бронхоэктазы, абсцесс и др.), а также при хронической легочно-сердечной недостаточности.

Пальпация. Диагностическое значение имеет повышение резистентности грудной клетки при пневмонии, экссудативном плеврите и плевральных сращениях. Пальпация позволяет уточнить уплощение или выпячивание в над- и подключичных областях, которые свидетельствуют об уменьшении объема верхушки легкого или об эмфиземе. Пальпаторно можно выяснить колебания грудной стенки, связанные с трением плевры и с крупнопузырчатыми влажными хрипами, а также установить зоны гиперальгезии при плеврите или у больных туберкулезом.

Важное значение имеет пальпаторное определение голосового дрожания грудной клетки, его выраженность и симметричность, усиление или ослабление. Следует помнить о неравномерности голосового дрожания в норме. Оно больше выражено в верхней части грудной клетки. Справа вверху голосовое дрожание сильнее, чем слева, так как правый бронх сравнительно короче и соединяется с трахеей более прямым путем, что облегчает условия проведения звука. Усиление голосового дрожания определяется при уплотнении легочной ткани различного, чаще всего воспалительного, происхождения. В свою очередь, ослабление голосового дрожания говорит о том, что между легкими и грудной стенкой расположен какой-то плохо проводящий звуки субстрат (экссудат, массивные плевральные сращения, опухоль).

Перкуссия. В норме над легкими при перкуссии определяется так называемый ясный легочный звук, который зависит от содержания воздуха в легких и их эластичности. Так, над правой верхушкой перкуторный тон несколько укорочен из-за более низкого стояния верхушки легкого; во втором—третьем межреберьях слева укорочение перкуторного звука зависит от близлежащего сердца, а в нижнелатеральной области справа из-за близко расположенной печени. Патологическое притупление перкуторного тона чаще всего является показателем инфильтрации легочной ткани за счет воспалительной экссудации в альвеолах. Обычно притупление удается обнаружить, если очаг инфильтрации имеет не менее 3 см в диаметре и расположен субплеврально. Над областью скопления жидкости при перкуссии обычно определяется тупой звук («бедренная тупость»), верхняя граница которого при экссудативных плевритах располагается по так называемой линии Дамуазо. Для гидропневмоторакса характерна четкая горизонтальная граница между тупостью и тимпаническим тоном.

Аускультация. Дыхательные шумы классифицируются по соотношению силы и звучности вдоха и выдоха. Над здоровыми легкими выслушивается везикулярное дыхание, которое возникает в результате дрожания легочных альвеол. Над трахеей и главными бронхами и у здорового человека выслушивается бронхиальное дыхание, которое является следствием вибрации слоя воздуха в трахее и главных бронхах. Оно является результатом резонирования столба воздуха при прохождении последнего под давлением через физиологические сужения, к чему добавляется дрожание самих бронхов (шириной до 3 мм), действующих подобно резонаторам.

Появление бронхиального дыхания в необычных местах — патологический симптом, который объясняется проведением дыхательного шума с трахеи и крупных бронхов обычно в результате уплотнения участков легочной ткани, расположенных между грудной клеткой и воздухопроводящими путями крупного калибра. Негомогенный характер инфильтрации, ее расположение в легочной ткани в виде отдельных участков уменьшает проведение бронхиального дыхания.

Как бы переходным между везикулярным и бронхиальным является так называемое жесткое дыхание (с удлиненным выдохом). Оно встречается при начальных изменениях в бронхах, при фиброзных изменениях в легочной ткани. Прерывистое, как бы толчкообразное везикулярное дыхание определяется как саккадированное; оно встречается при ограниченных воспалительных процессах в легких, связанных с одновременным поражением бронхов (например, при туберкулезе в области верхушек легких). Дыхание может быть ослабленным, что связано как с легочными, так и внелегочными причинами (например, эмфизема легких, вы- потной плеврит, лихорадочное состояние и др.).

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками легочной ткани может быть связано с отсутствием дыхательных экскурсий доли или всего легкого (например, при гиповентиляции, пневмотораксе). Равномерное ослабление дыхания над правой и левой половиной грудной клетки наблюдается при диффузной эмфиземе легких.

Для выявления шума трения плевры, хрипов (сухие, влажные и др.) следует выслушивать больного после легкого покашливания (вдох — выдох — кашель — вдох), предварительно объяснив больному, что и как он должен делать.

Хрипы по их характеру различают сухие и влажные. Влажные по калибру делятся на крупно-, средне- и мелкопузырчатые. Сухие хрипы более резкие, музыкальные, часто носят диффузный характер. Поскольку они возникают в бронхах различного калибра, то их характер, выраженность и распространенность обычно характеризуют различную степень бронхиальной обструкции. Наиболее выражены сухие хрипы на высоте приступа бронхиальной астмы. Их исчезновение при одновременном ослаблении. дыхания и сохранении удушья и картины тяжелой дыхательной недостаточности — прогностически неблагоприятно, так как свидетельствует о полной обструкции мелких бронхов. Этот грозный симптом — «немое легкое» — обычно имеет место при особо тяжелых астматических состояниях, требующих реанимационного пособия. Обструкцию дыхательных путей на уровне мелких бронхов и бронхиол с преимущественным затруднением выдоха следует отличать от сужения верхних дыхательных путей с преимущественным затруднением вдоха, когда выслушивается упоминавшийся выше своеобразный свистящий шум инспираторного характера — стридор.

Наличие экссудата в бронхах вызывает появление влажных хрипов. Если экссудат скопился в альвеолах, обычно говорят о крепитации. Истинную крепитацию следует отличать от ложной, так называемой сухой крепитации, которая связана с физиологическим ателектазом части альвеол и исчезает после нескольких глубоких дыхательных движений. Истинная крепитация в этих случаях сохраняется, она не исчезает также и после кашля.

По калибру влажных хрипов можно судить об уровне их возникновения. Так, мелкопузырчатые хрипы возникают на уровне бронхиол и мелких бронхов, среднепузырчатые хрипы характерны для поражения бронхов среднего калибра. Локальные крупнопузырчатые хрипы, которые мало изменяются после кашля, могут свидетельствовать о наличии полости (туберкулезная каверна, абсцесс и др.). Их выслушивание определяется рядом условий (размер полости не менее лесного ореха, наличие уплотненной легочной ткани в окружности, близость к грудной стенке, проходимость дренирующего бронха). В этих случаях над полостью может определяться также амфорическое (резонированное бронхиальное) дыхание.

Важное диагностическое значение имеет бронхофония, которая в известном смысле дублирует пальпаторное определение голосового дрожания. Некоторые клиницисты предпочитают определять бронхофонию при шепотной речи. По мнению А. Я. Губергрица (1972), бронхофония является более точным методом по сравнению с голосовым дрожанием, так как позволяет выявить даже небольшие очаги уплотнения в легких.

Шум трения плевры является важным и хорошо известным симптомом сухого плеврита. Если сочетается воспаление плевры и перикарда, могут выслушиваться плевро-перикардиальные шумы.

Известные трудности представляет разграничение нежного шума трения плевры и влажных мелкопузырчатых хрипов. Для отличия используют ряд приемов: 1) при сухом плеврите больной испытывает боли при глубоком дыхании и кашле; 2) от надавливания стетоскопом при выслушивании шум трения усиливается, а хрипы не изменяются; 3) если предложить больному, закрыв рот и зажав нос, втягивать и выпячивать живот, то вследствие движения диафрагмы создаются условия для появления шума трения плевры в нижних отделах грудной клетки, тогда как дыхательные шумы и хрипы не возникают; 4) после откашливания хрипы часто исчезают, а шум трения плевры остается.

43. Ожирение — это заболевание, сопровождающееся отложением избыточного жира в организме. Развивается в результате избыточного поступления пищи и/или пониженного расхода энергии.
Чаще страдают люди с наследственной предрасположенностью.
Степень ожирения оценивается с помощью “ Индекса массы тела” (ИМТ) — величины, позволяющей косвенно судить о соотношении веса и роста человека.
Тем самым дается приблизительная оценка массы: избыточная, недостаточная, нормальная. Симптомы ожирения

Увеличение массы тела из-за отложения жира в различных областях тела: на бедрах, животе, груди.

Одышка при физической нагрузке, снижение работоспособности.

Снижение самооценки, недовольство своим внешним видом, трудности в общении с другими людьми.

Повышение артериального (кровяного) давления.

Сжимающая, давящая боль в сердце (стенокардия).

При длительном течении возможно развитие сахарного диабета второго типа с соответствующими симптомами:

По степени увеличения массы тела выделяют 3 степени ожирения (по величине ИМТ):

ИМТ 25–30 кг/м2 считается предожирением или избыточной массой тела.
По преимущественному месту отложения жира различают ожирение:

по верхнему типу (центральное или андроидное, с отложением жировой ткани в области груди, живота): более характерно для мужчин и связано с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. При этом типе соотношение окружности талии к окружности бедер больше 1,0;

по нижнему типу (ягодично-бедренное или гиноидное): чаще встречается у женщин и, как правило, сопряжено с заболеваниями позвоночника, суставов;

смешанное (промежуточное – относительно равномерное распределение жировой ткани).

Избыточное употребление углеводов (мучные и макаронные изделия, сладости).

Некоторые болезни нервной системы (повреждение области мозга, отвечающей за пищевое поведение).

Болезни эндокринных желез (опухоли гипофиза, гипотиреоз – снижение уровня гормонов щитовидной железы, гипогонадизм – снижение уровня половых гормонов).

Прием некоторых медикаментов (например: гормоны, антидепрессанты).

Подсчет индекса массы тела. Рассчитывается ИМТ по формуле: масса тела в килограммах, деленная на рост человека в метрах, возведенный в квадрат (кг/м2).

Измерение отношения окружности талии к окружности бедер.

Биоимпедансное исследование – измерение в организме человека количества жировой, мышечной ткани и воды.

Денситометрия total body – позволяет оценить соотношение костной, жировой и мышечной ткани, распределение жировой ткани.

УЗИ, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) внутренних органов:

уровня гормонов (инсулин, гормоны щитовидной железы, пролактин, кортизол, гонадотропный гормон) для исключения эндокринных причин ожирения.

Диетотерапия (суточная калорийность пищи 1500-1800 ккал):

увеличение в рационе фруктов, овощей, витаминов и минералов;

режим питания дробный, маленькими порциями с легкими перекусами между едой.

длительные прогулки, ходьба, легкий бег, плавание, велоспорт;

нагрузки не должны быть чрезмерными, длительность и интенсивность увеличивают постепенно;

занятия физкультурой должны быть регулярными, не реже 3 раз в неделю.

Лекарственные препараты для похудения (по назначению врача).
Препараты разделяют по механизму действия:

способствующие увеличению чувства насыщения, снижению аппетита;

В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению (формирование малого желудка – гастропластика, – удаление части тонкого кишечника).
Профилактика ожирения

У лиц с наследственной предрасположенностью, но нормальной массой тела рекомендуется нормокалорийная сбалансированная диета. Величина калорийности при этом рассчитывается как умножение веса (в килограммах) на 33.

Низкокалорийная диета (для профилактики ожирения у лиц с избыточным весом):

ограничение жирных и жареных продуктов, мучных изделий;

частые приемы пищи малыми порциями в определенные часы;

правильное распределение калорийности пищи в течение дня: максимум калорий должно быть получено в обед, ужин должен быть легким (стакан кефира и яблоко, мюсли с молоком или соком);

исключение приема алкогольных напитков: они высококалорийны и активируют выработку пищеварительных ферментов, усиливают чувство голода;

регулярные занятия физкультурой не реже 3 раз в неделю (плавание, бег, длительные пешие прогулки).

Рассчитывается ИМТ по формуле: масса тела в килограммах, деленная на рост человека в метрах, возведенный в квадрат (кг/м2).
Ожирением считается увеличение индекса массы тела выше 30 кг/м2 при норме 18,5-25 кг/м2.
44. Острая ревматическая лихорадка — это воспалительное заболевание соединительной ткани (ткань, образующая опорный каркас всех органов), возникающее у предрасположенных лиц после перенесенного тонзиллита (ангина) или фарингита (воспаление глотки), вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Бета-гемолитический стрептококк группы А, будучи чужеродным агентом, вызывает образование антител в организме. В основе заболевания лежит атака антителами не только чужеродного микроорганизма, но и собственных клеток, которые имеют сходную с ним антигенную структуру с развитием воспалительного процесса. Наиболее часто заболевание поражает сердце, суставы, головной мозг, кожу. Симптомы острой ревматической лихорадки

заболевание начинается спустя 2-3 недели после перенесенной ангины или фарингита (воспаление глотки);

Поражение сердца (ревмокардит) – наиболее часто встречаемое и тяжелое проявление:

нередко заболевание приводит к формированию порока сердца с развитием сердечной недостаточности.

как правило, в процесс вовлекаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные);

чаще процесс симметричный (например, одновременное воспаление правого и левого коленных суставов);

развивается мигрирующее воспаление суставов (сначала воспаляется один-два сустава, воспаление длится несколько дней, затем воспаляются другие суставы);

покраснение и потепление кожи над пораженным суставом;

воспаление в суставах полностью обратимо (проходит без последствий).

хаотические непроизвольные подергивания; конечностей и мышц лица;

поражения нервной системы, как правило, полностью обратимы, проходят через 2-3 месяца.

чаще располагаются на туловище и конечностях (но не на лице);

ревматические узелки – подкожные округлые, плотные, безболезненные образования, чаще располагаются в области суставов, проходят бесследно.

Заболевание начинается спустя 2-3 недели после перенесенной ангины или фарингита (воспаление глотки).

Острая ревматическая лихорадка – впервые возникшее заболевание.

Повторная ревматическая лихорадка – возобновление уже перенесенной в прошлом болезни («повторная ревматическая атака»).

Выявлена связь развития заболевания с бета-гемолитическим стрептококком группы А, который также способен вызывать ангину, фарингит (воспаление глотки), кариес зубов.

Сбор жалоб (повышение температуры тела, воспаление в суставах, боли в сердце, одышка, нарушение ритма сердца, сердцебиение, высыпания на коже, головные боли, слабость, раздражительность, нарушение координации движений, непроизвольные движения).

Сбор анамнеза (развитие заболевания после перенесенной ангины или фарингита (воспаление глотки)).

Общий осмотр (осмотр кожных покровов, суставов, выслушивание сердца с помощью фонендоскопа).

Общий анализ крови: признаки воспаления - увеличение содержания лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Биохимический анализ крови: признаки воспаления – увеличение содержания фибриногена, С – реактивного белка, гамма-глобулинов.

Положительные результаты исследования крови на обнаружение антител к стрептококку (антистрептодизин-О, антистрептогиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза-В).

Электрокардиография (ЭКГ) – для определения поражения сердца.

Эхокардиография (УЗИ сердца) – для определения поражения сердца.

Возможна также консультация ревматолога, кардиолога.

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: