Надпочечниковая недостаточность: острая и хроническая. Этиология. Клиника. Лечение.

Надпочечник — парная железа внутренней секреции, расположена забрюшинно, над верхним полюсом почки (XI-XII грудные позвонки). Состоит из двух морфофункционально самостоятельных эндокринных желез — мозгового и коркового веществ, имеющих различное эмбриональное происхождение (корковое вещество – из интерреналовой ткани ←часть мезодермы между двумя первичными почками; мозговое вещество – из симпатобластов ← симпатический ствол).

Гистологически в коре надпочечника выделяют 3 зоны (от капсулы кнутри):

1). Клубочковая зона → альдостерон (минералокортикоид)

2). Пучковая зона → глюкокортикоидные гормоны

3). Сетчатая зона → андрогены (дегидроэпиандростерон (ДЭА) и андростендион). Тестостерон, а также эстрогены в норме в значимых количествах надпочечниками не продуцируются.

ВСЕ кортикостероиды (минерало-, глюко-, половые) синтезируются из холестерина. Специфика направленности стероидогенеза определяется различной экспрессией генов гидроксилаз (например, в клубочковой зоне отсутствует фермент, синтезирующий кортизол и андрогены → тут они и не образуется, зато есть фермент, синтезирующий альдостерон). Действие кортикостероидов опосредовано внутриклеточными рецепторными белками, которые изменяют экспрессию различных генов.

1). АКТГ-независимая зона – клубочковая зона. Секреция альдостерона клубочковой зоной регулируется системой ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС), автономно от эффектов АКТГ аденогипофиза → при выпадении секреции АКТГ клубочковая зона атрофии не подвергается → более мягкое течение вторичной надпочечниковой недостаточности по сравнению с первичной, при которой разрушаются все зоны коры надпочечника.

2). АКТГ-зависимые зоны – пучковая и сетчатая зоны (по принципу «обратной связи»)

Суточная динамика плазменной концентрации кортизола определяется циркадным ритмом секреции АКТГ. Максимальных значений уровни обоих гормонов достигают к 6 ч утра, минимальных в 20-24 ч. Проопиомеланокортин (ПОМК) → АКТГ, меланоцитостимулирующий гормон, липотропный гормон.

Кора надпочечника – жизненно важный орган, две основные функции:

1). Задержка натрия и поддержание физиологической осмолярности внутренней среды → альдостерон.

2). Адаптация организма к стрессовым факторам внешней среды (от инфекционных и травмирующих агентов до эмоциональных стрессов) → глюкокортикоиды – кортизол (гидрокортизон).

РААС: регуляция гомеостаза воды, электролитов и поддержание системного артериального давления. Ангиотензин II – наиболее мощный вазоконстриктор, стимулирует синтез альдостерона, главным органом-мишенью которого является почка, где он усиливает реабсорбцию натрия в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках.

Способствуют развитию гипергликемии (контринсулярные гормоны) за счет активации глюконеогенеза в печени (плюс стимулируют катаболизм белков в периферических тканях (мышечной, лимфоидной) для получения аминокислот как субстрата для синтеза глюкозы). Стимулируют гликогеногенез, что приводит к увеличению запасов гликогена в печени. Усиливают липолитическое действие катехоламинов и гормона роста. Избыточное количество ГКС стимулирует липолиз в одних частях тела (конечности) и липогенез в других (лицо, туловище), приводит к ↑ уровня свободных жирных кислот в плазме. В целом ГКС оказывают анаболическое действие на обмен белков и нуклеиновых кислот в печени и катаболическое – в других органах (мышцы, жировая, лимфоидная ткани, кожа и кости). Тормозя рост и деление фибробластов, а также продукцию коллагена, глюкокортикоиды нарушают репаративную фазу воспалительного процесса.

В мозговом слое надпочечников вырабатывается адреналин (в большей степени). Норадреналин преимущественно (80 %) обнаруживается в органах, иннервируемых симпатическими нервами. Предшественник катехоламинов – аминокислота тирозин. Основные метаболиты адреналина – ванилилминдальная кислота (80 %), метанефрин и норметанефрин.

Гормоны симпатоадреналовой системы в отличие от кортикостероидов не являются жизненно необходимыми. Их основная функция – адаптация организма к острому стрессу. Адреналин способствует активации липолиза, мобилизация глюкозы и подавляет продукцию инсулина.

Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм) – клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечника в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

· Первичная – результат деструкции самой коры надпочечников,

· Вторичная /третичная (гипоталамо-гипофизарную) – вследствие недостаточности секреции АКТГ аденогипофизом / снижения секреции рилизинг-гормонов гипоталамусом.

В клинической практике наиболее часто встречается первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (95 % случаев). Первичный гипокортицизм аутоиммунной и туберкулезной этиологии обозначается как болезнь Аддисона.

· Аутоиммунное поражение коры надпочечников (аутоиммунный адреналит) – антитела к ключевым ферментам стероидогенеза, часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями (аутоиммунный полигландулярный синдром)

• Туберкулез – в результате гематогенной диссеминации при tbc легких

✧ бактериальное/инфекционное поражение надпочечников (ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции – кокцидомикоз, бластомикоз при ВИЧ, сифилис,);

✧ метастазы первичных опухолей вненадпочечниковой локализации (неходжскинская крупноклеточная лимфома, рак легких, реже – почки, мочевого пузыря, простаты, colon);

✧ адренолейкодистрофия – Х-сцепленное рецессивное заболевание, при котором наследуется дефект ферментных систем, участвующих в обмене жирных кислот, → накапливаются в белом веществе ЦНС и коре надпочечников → дистрофические изменения;

✧ тотальное удаление надпочечников (двусторонняя адреналэктомия при болезни Иценко–Кушинга);

✧ двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами;

✧ применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (кетоконазол, барбитураты, спиронолактон).

Этиология вторичного гипокортицизма: различные опухолевые и деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной области.

Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз, синдром Уотерхауса-Фридериксена (кровоизлияния в надпочечники)), в подавляющем большинстве случаев, имеет те же причины, что и хроническая и представляет собой ее декомпенсацию.

При первичном гипокортицизме: разрушение более 90% коры обоих надпочечников → дефицит альдостерона и кортизола.

Дефицит альдостерона → потеря натрия, задержка калия (гиперкалиемия), прогрессирующее обезвоживание. Водные и электролитные расстройства → изменения со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Дефицит кортизола → снижение адаптивных возможностей организма, снижение процессов глюконеогенеза и синтеза гликогена. В связи с этим первичная НН манифестирует на фоне различных физиологических стрессов (инфекции, травмы, декомпенсация сопутствующей патологии).

Дефицит кортизола по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению продукции АКТГ и его предшественника проопиомеланокортина (ПОМК). В результате протеолиза ПОМК помимо АКТГ → меланоцитостимулирующий гормон (МСГ) → при первичном гипокортицизме параллельно избытку АКТГ формируется избыток МСГ → гиперпигментация кожи и слизистых.

В связи с тем, что продукция альдостерона корой надпочечников происходит практически независимо от эффектов АКТГ, при вторичном гипокортицизме вследствие недостатка АКТГ развивается дефицит только кортизола, а продукция альдостерона сохраняется → что вторичный гипокортицизм имеет более легкое течение по сравнению с первичным.

Клиника (первичной НН – болезни Аддисона):

Выраженность соответствует тяжести и давности процесса. Вначале темнеют открытые части тела, наиболее подверженные действию солнца (лицо, шея, руки), а также места, которые и в норме более сильно пигментированы (соски, мошонка, наружные половые органы). Большую диагностическую ценность имеет гиперпигментация мест трения и видимых слизистых оболочек. Достаточно специфична, но не всегда выражена гиперпигментация слизистых оболочек губ, десен, щек, мягкого и твердого неба. Отсутствие меланодермии является достаточно серьезным доводом против диагноза первичной хронической НН, тем не менее встречаются случаи «белого аддисонизма», когда гиперпигментация почти отсутствует. На фоне гиперпигментации у больных часто обнаруживаются беспигментные пятна (витилиго – при аутоиммунной генезе заболевания).

От умеренного до значительного, особенно при исходно избыточной массе тела.

3. Общая слабость, астения, депрессия, снижение либидо.

Общая слабость прогрессирует от легкой, до полной потери работоспособности. Пациенты подавлены, вялы, неэмоциональны, раздражительны, у половины из них диагностируются депрессивные расстройства.

Вначале может иметь только ортостатический характер; часто – обморочные состояния, которые провоцируются стрессами. Если НН развилась на фоне предшествовавшей гипертонической болезни, АД может быть нормальным. Возможно снижение умственной деятельности ипамяти.

Плохой аппетит, разлитые боли в эпигастрии, чередование поносов и запоров. При выраженной декомпенсации – тошнота, рвота, анорексия.

Связано с прогрессирующей потерей натрия. В ряде случаев оно доходит до употребления соли в чистом виде.

7. Гипогликемия (слабость, чувство голода, повышенная потливость через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами).

В виде типичных приступов практически не встречается, но может выявляться при лабораторном исследовании.

8. У женщин – уменьшение и полное исчезновение подмышечного и лобкового оволосения, так как у них надпочечники – основной источник андрогенов.

Клиническую картину вторичного гипокортицизма отличает отсутствие гиперпигментации и симптоматики, связанной с дефицитом альдостерона (артериальная гипотония, пристрастие к соленой пище, диспепсия). На первый план выступают малоспецифические симптомы: общая слабость и приступы гипогликемии, которые описываются, как эпизоды плохого самочувствия через несколько часов после еды.

Диагностика (лабораторная, инструментальная)

1. Лабораторное подтверждение гипокортицизма: гиперкалиемия, гипонатриемия, лейкопения, лимфоцитоз, сниженный уровень кортизола и альдостерона, высокий уровень АКТГ и ренина.

В основе лабораторной диагностики первичной НН лежит тест с синтетическим аналогом АКТГ (синактеном). АКТГ вводится в/в (250 мкг), либо в/м (500-1000 мкг (синактен-депо)). В первом случае уровень кортизола оценивается через 60 минут, во втором — через 8-12 часов. Если уровень кортизола на фоне стимуляции превышает 500 ммоль/л, диагноз первичной НН может быть исключен.

2. Этиологическая диагностика. Маркером первичной НН аутоиммунного генеза являются антитела к Р450с21 (гидролаза, участвующая в стероидогенезе). Для адренолейкодистрофии характерно повышение в крови уровня длинноцепочечных жирных кислот + специфичные изменения головного и спинного мозга при МРТ (симметричная демиелинизация, вовлекающая мозолистое тело и перивентрикулярное белое вещество). При первичной НН туберкулезного генеза практически всегда выявляются изменения со стороны легких.

1. Лабораторное подтверждение гипокортицизма. С этой целью проводится тест с инсулиновой гипогликемией, которая в норме приводит к значительному выбросу АКТГ гипофизом и последующему повышению продукции кортизола.

Инсулин короткого действия вводится натощак в дозе 0,1—0,2 Ед/кг; если гипогликемия не достигается, доза инсулина увеличивается. На фоне гипогликемии производится забор крови для определения уровня кортизола; если последний превышает 500 нмоль/л, НН может быть исключена. Проба противопоказана пожилым пациентам с сердечно-сосудистой патологией.

2. Этиологическая диагностика. Причина вторичного гипокортицизма, как правило, очевидна по анамнестическим данным (аденома гипофиза, оперативное вмешательство на гипофизе и т.п.). При необходимости проводится МРТ гипофиза.

Дифференциальная диагностика: другие причины меланодермии (гемохроматоз, склеродермия, интоксикации (мышьяк, серебро)), синдром мальабсорбции, гипотонии, похудения (тиреотоксикоз, опухоли и пр.), диспепсических расстройств, астении.

• Возмещение недостатка жизненно важных гормонов коры надпочечников → пожизненная заместительная терапия кортикостероидами.

• Устранение причины поражения надпочечников по возможности (терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний и пр.).

Госпитализация – при декомпенсации состояния (рвота, дегидратация, падение АД).

Диета с общей калорийностью пищи на 20–25% выше обычной. Важно достаточное количество белка (1,5–2,0 г/кг), углеводов (в том числе легкоусваиваемых) и жиров (в том числе животных). Во избежание развития гипогликемии после неадекватного выброса инсулина на фоне сниженной секреции контринсулярных гормонов углеводы употреблять дробно в течение дня. Дополнительно назначают поваренную соль до 10–15 г натрия хлорида в сутки, ограничивают продукты, богатые солями калия (чернослив, абрикосы, изюм, инжир, мандарины, печеный картофель). Важное место занимают витамины. В пищевой рацион включают различные овощи и фрукты в сыром виде, соки.

Включает пожизненную заместительную терапию препаратами кортикостероидов.

Также используют кортизона ацетат (предшественник гидрокортизона). В тех случаях, когда у пациента в перерывах между приемами препаратов гидрокортизона (период действия — до 6 ч) наступает ухудшение самочувствия, используют преднизолон (период действия — до 12 ч).

!!! Дексаметазон и другие длительно действующие синтетические аналоги глюкокортикоидов в лечении НН не применяют, так как они не обладают всем спектром физиологических свойств гидрокортизона: лишены минералокортикоидной активности, не корректируют водно-электролитные расстройства и нарушения гемодинамики, имеют слишком долгий период полувыведения, что способствует быстрому развитию симптомов передозировки (ятрогенного гиперкортицизма).

После постановки диагноза в большинстве случаев лечение начинается с внутримышечного или внутривенного введения гидрокортизона (100—150 мг/сут на 2—3 инъекции).

Выраженный положительный эффект от терапии гидрокортизоном является важным свидетельством правильности установленного диагноза.

После стабилизации состояния пациента с первичной НН назначается поддерживающая терапия: комбинация препаратов с глюко- и минералокортикоидной активностью. С целью имитации циркадианного ритма продукции кортизола 2/3 дозы глюкокортикоидов обычно назначается утром, а 1/з дозы — в обеденное время или вечером. Дозу препарата подбирают индивидуально. Главный критерий эффективности лечения – отсутствие клинических симптомов недостаточности и/или избытка глюкокортикоидов. Доза препарата минимальная, но достаточная для поддержания нормального самочувствия. Средняя суточная доза 15–25 мг гидрокортизона в сут.

Для коррекции минералокортикоидной недостаточности применяют флудрокортизон по 0,05–0,2 мг внутрь 1 раз в сутки утром натощак.

Анаболические стероиды при хронической НН назначают лицам обоих полов, так как ЗГТ глюко- и минералокортикоидами не устраняет этого дефицита. Лечение проводят курсами 2–3 раза в год. Нандролон (нандролона деканоата) назначают внутримышечно 25–100 мг каждые 3–4 нед в течение 3 мес.

При любых инфекционных заболеваниях, эмоциональных и физических перегрузках дозу гидрокортизона необходимо увеличить в 2-3-5 раз; при тяжелых лихорадочных заболеваниях, выраженной декомпенсации, невозможности приема внутрь (рвота) – переход на инъекции. Перед различными инвазивными манипуляциями (экстракция зуба, ФГС и др.) – однократное введение 50—100 мг гидрокортизона п/э. Во время беременности дозы заместительной терапии увеличивают после 3-го месяца. При родах гормоны вводят, как при плановых операциях (50–100 мг гидрокортизона в/м накануне операции вечером и в день операции утром, в/в по 50–100 мг во время операции и каждые 6–8 ч в первые сутки после нее. Прекращают в/в введение, когда пациент может принимать таблетированные формы ЛП).

Особенность заместительной терапии при вторичном гипокортицизме – не назначаем флудрокортизон (нет дефицита альдостерона!).

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: