Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 22





1. Диагноз основной: острая странгуляционная кишечная непроходимость. Заворот тонкой кишки.

Осложнения: болевой шок.

Сопутствующий: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

2. Растянутая в виде баллона петля кишки - симптом Валя - клинический признак заворота тонкой кишки.

3. В первую очередь обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей. Рентгенологическими признаками тонкокишечной непроходимости являются “Чаши Клойбера” и арки в мезогастральной области, поперечная “исчерченность” расширенной петли кишки, отсутствие газа в тонкой кишке. Важную диагностическую информацию может дать и УЗИ брюшной полости.

4. С другими видами кишечной непроходимости - узлообразованием, инвагинацией кишечника, обтурационной непроходимостью; панкреонекрозом; с тромбоэмболией брыжеечных сосудов; с прободной язвой.

5. Выделяют 3 периода: 1) начальный - фаза “илеусного крика”; 2) промежуточный - фаза интоксикации; 3) терминальный - фаза перитонита. У больной - начальный период болезни.

6. Необходима экстренная операция. Обоснованием ее является наличие четких признаков странгуляционной кишечной непроходимости.

7. Этапы операции: 1) средне-срединная лапаротомия и ревизия брюшной полости; 2) установление локализации и вида непроходимости; 3) устранение непроходимости кишечника; 4) декомпрессия кишечника; 5) санация брюшной полости и дренирование ее; 6) ушивание лапаротомной раны.

8. Критерии: цвет серозы кишки; пульсация брыжеечных пристеночных сосудов; наличие перистальтики кишки. Объем резекции: не менее 40-50 см в проксимальном направлении от измененного участка кишки и 15-20 см - в дистальном направлении.

9. Послеоперационное ведение: 1) постоянная декомпрессия желудка и кишечника через зонд; 2) адекватное обезболивание; 3) инфузионная корригирующая терапия; 4) ранняя стимуляция кишечника; 5) иммунокорригирующая терапия; 6) детоксикационная терапия; 7) профилактика сердечно-сосудистых и легочных осложнений.

10. У больной, очевидно, кровотечение из дуоденальной язвы. Необходимо срочно исследовать гематологические показатели и выполнить гастродуоденоскопию с проведением эндоскопического гемостаза. При отсутствии активного кровотечения проводить гемостатическую и противоязвенную терапию.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №23

 

Больной П., 45 лет, поступил в приемное отделение больницы с направительным диагнозом: «Острый живот? Инфаркт миокарда?» Заболел 10 часов назад, когда около 2 ч. ночи проснулся от сильных «жгучих» болей в эпигастрии, отдающих в спину и влево. Была повторная рвота. Накануне вечером, на праздновании дня рождения друга, больной плотно поел и выпил водки. Ранее подобных приступов не было. В анамнезе – ишемическая болезнь сердца (3 года назад перенес инфаркт миокарда); оперирован около 10 лет назад по поводу острого аппендицита.



При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры – субиктеричные. Температура тела – 36,9°C. Пульс – 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание поверхностное, учащено до 26 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, пальпаторно определяется напряжение брюшной стенки и болезненность в эпигастрии и подреберьях. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.

- Анализ крови: эр.-4,1 Т/л, Нв.-138 г/л, лейкоциты – 17,6 Г/л, п.-18, с.-64, лимф.-14, мон.-3, СОЭ – 52 мм/ч. Токсическая зернитость нейтрофилов (++).

- Анализ мочи: уд.вес -1016, белок - 0,06 г/л, сахар – 20 ммоль/л, ацетона нет, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. – 3-5 в п/зр. Амилаза мочи – 1300 Е/л.

- Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.

- ЭКГ: Синусовая тахикардия 118 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Признаки гипоксии миокарда.

- УЗИ брюшной полости: желчный пузырь увеличен в размерах (116×80 мм), контуры его ровные, просвет гомогенный. Поджелудочная железа и холедох четко не дифференцируются из-за пневматоза кишечника. В брюшной полости визуализируется свободная жидкость.

- Консультация кардиолога: инфаркт миокарда исключен (ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).

Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где ему выполнена срочная диагностическая лапароскопия: выявлены отек и застойные явления в сальнике, геморрагический выпот в брюшной полости (около 600 мл), очаги жирового некроза на брюшине и сальнике, увеличенный желчный пузырь.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 23

 

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие исследования (лабораторные, инструментальные) кроме представленных выше необходимо включить в план обследования больного?

3. Назовите характерные клинические симптомы диагностированного заболевания.

4. С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать данную патологию?

5. После лапароскопического исследования необходимо срочно принять решение о дальнейшей лечебной тактике. Какова Ваша точка зрения по этому вопросу?

6. Если вопрос будет решен в пользу срочного оперативного вмешательства, то каковы будут его объем и характер?

7. Охарактеризуйте принципы и компоненты консервативного (медикаментозного) лечения больного.

8. На 12 день с момента госпитализации больного состояние его остается тяжелым: сохраняются гипертермия, интоксикация. Принято решение о целесообразности оперативного вмешательства. Какой фазе по морфологическим признакам соответствует этот период болезни? И какую операцию, как правило, выполняют в эти сроки?

9. На 20 день пребывания в клинике у больного обнаружена пастозность кожи в левой поясничной области. О каком осложнении болезни следует думать, прежде всего? Какова в этой связи Ваша лечебно-диагностическая тактика?

10. Назовите другие возможные осложнения в течении данного заболевания.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 23

 

1. Диагноз основной: острый геморрагический панкреатит.

Осложнения: ферментативный разлитой перитонит.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

2. Лабораторные исследования: определить группу крови и резус-фактор, белок плазмы и его фракции, амилазу, липазу, электролиты крови, показатели КОС, ЩФ, холестерин, АЛТ, АСТ, КТФ, мочевину и креатинин, коагулограмму. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ФГДС с осмотром БДС, КТ поджелудочной железы.

3. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона. При деструктивных формах П. отмечаются цианоз кожи живота (симптом Холстеда), фиолетово-мраморные пятна на коже туловища (симптом Мондора), желтушная окраска и бледность в области пупка (симптом Куллена). Эти симптомы являются следствием поступления в забрюшинную клетчатку и далее под кожу ферментов ПЖ и компонентов кининовой системы.

4. Хирургические заболевания: прободная язва желудка и ДПК, ОКН, острый абдоминальный ишемический синдром, острый холецистит и печеночная колика, острый аппендицит, расслаивающая аневризма брюшной аорты.

Терапевтическая патология: инфаркт миокарда, острый гастрит, нижнедолевая пневмония, пищевая токсикоинфекция.

5. В первые 3-5 суток заболевания (стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока) хирургическое лечение неоправдано. Это обусловлено: 1) расширением возможностей консервативной детоксикации; 2) успехами эндоскопической хирургии, позволяющими осуществить необходимые в раннем периоде мероприятия при минимальной травматизации (удаление токсического выпота, дренирование брюшной полости, декомпрессия желчных путей).

6. Объем операции при ранних вмешательствах:

1) раскрытие парапанкреатической клетчатки или блокада ее;

2) холецистостомия;

3) дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.

7. Принципы и компоненты консервативного лечения ОДП: 1) устранение болевого синдрома; 2) обеспечение функционального покоя ПЖ; 3) антиферментная терапия; 4) коррекция водно-солевого баланса и парентеральное питание; 5) дезинтоксикационная терапия; 6) противовоспалительная терапия; 7) коррекция сердечно-сосудистых нарушений.

8. В течении ОДП выделяют по морфологическим признакам следующие фазы: 1) фазу отека и дистрофических изменений (до 1 суток); 2) фазу формирования некроза (до 3-5 суток); 3) фазу расплавления и секвестрации (с 6-7 дня до 2-3 недель); 4) фазу репарации (с 3 недели до 2-3 месяцев). Операция, предпринятая в 3-й фазе, заключается в некр- секвестрэктомии и дренировании сальниковой сумки.

9. Течение болезни осложнилось образованием забрюшинной флегмоны. Уточнение диагноза с помощью УЗИ или КТ. Лечение оперативное – вскрытие и дренирование флегмоны через левый поясничный доступ, возможно и пункционное дренирование под контролем УЗИ.

10. Ранние осложнения (системные): шок, ферментативный разлитой перитонит, острая печеночно-почечная недостаточность, острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуха, плеврит и пневмонии, коагулопатии, интоксикационные психозы.

Поздние осложнения (с 10-12 дня): гнойный оментобурсит и парапанкреатит, абсцессы брюшной полости, свищи поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта, аррозивные внутрибрюшные кровотечения, кисты поджелудочной железы, пилефлебит, сепсис.

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №24

 

Больная Х., 42 лет, поступила в хирургическое отделение из поликлиники с направительным диагнозом «постхолецистэктомический синдром». Жалобы на тупые боли в верхней половине живота, тошноту, вздутие живота, похудание, неустойчивый стул (частые поносы).

Из анамнеза: 4 года назад перенесла операцию холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита. В последующем неоднократно возникали интенсивные боли в животе. Лечилась амбулаторно и в терапевтическом стационаре по поводу «обострений хронического панкреатита», «дискенезии желчных путей», «спастического колита» с временным улучшением. Состоит на учете у гинеколога по поводу миомы матки и эндометриоза шейки матки.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пониженного питания (дефицит веса 15 кг). Температура тела 37,2°C. Пульс – 88 в мин., ритмичный. АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, ассимитричен за счет некоторого выбухания справа в верхних отделах. Пальпаторно в области мезогастрия, больше справа, определяется опухолевидное образование диаметром около 15 см, плотноэластической консистенции, малоболезненное, неподвижное, с гладкой поверхностью.

При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено.

- Анализ крови: эр. – 3,5 Т/л, Нв. – 112 Г/л, лейкоциты – 14,0 Г/л, п. – 14, с. – 65, л. – 15, м. –5. СОЭ – 50 мм/ч.

- Анализ мочи: уд. вес – 1019, реакция кислая, белок – 0,16 г/л.

- Анализ кала: умеренная креато- и стеаторея.

- Глюкоза крови: 7,1 ммоль/л.

- Билирубин крови: 22,6 мкмоль/л, прямой – 3,6, непрямой – 19,0.

- Общий белок крови: 62,0 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%.

- ЭКГ: ритм синусовый 86 в мин. Признаки гипоксии миокарда.

- Рентгеноконтрастное исследование желудка и 12-перстной кишки: отмечается оттеснение желудка кпереди и кверху, двенадцатиперстная кишка в нисходящем отделе сужена, «подкова» ее развернута.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 24

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Правомочен ли диагноз направившего учреждения – «постхолецистэктомический синдром»? Охарактеризуйте это клиническое понятие.

3. Какие дополнительные лабораторные и специальные исследования целесообразно выполнить в представленном наблюдении для уточнения диагноза?

4. Каковы основные причины развития представленного заболевания? Назовите клинические формы его.

5. Охарактеризуйте причину и сущность развившегося осложнения болезни. Чем оно, в свою очередь, может осложниться?

6. Какую тактику лечения Вы выбираете в данном случае?

7. Если вопрос будет решен в пользу оперативного лечения, то каковы ее объем, варианты?

8. Перечислите основные показания к оперативному лечению при этом заболевании.

9. Назовите виды операций и их выбор с учетом формы заболевания?

10. Назовите основные принципы консервативной терапии рассматриваемой патологии.

11. Назовите другие заболевания и патологические состояния, при которых синдром недостаточности пищеварения (мальабсорбция, мальдигестия) также является характерным.

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 24

1. Диагноз основной: хронический рецидивирующий панкреатит.

Осложнения: киста поджелудочной железы.

Сопутствующий: миома матки. Эндометриоз шейки матки.

2. Правомочен как направительный диагноз. Данное понятие (ПХЭС) объединяет совершенно разные по генезу заболевания. Объединяющий клинический синдром: рецидивирующие после холецистэктомии боли в правом подреберье на фоне диспепсических симптомов.

3. Исследования, направленные на выявление нарушений экскреторной функции ПЖ: определение уровня панкреатических ферментов в крови, дуоденальном содержимом, моче.

Исследования для выявлений нарушений инкреторной функции ПЖ: определение уровня глюкозы крови, характера сахарных кривых, наличия глюкозы и кетоновых тел в моче.

Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости; дуоденография в условиях искусственной гипотонии; УЗИ ПЖ; ЭРПХГ; КТ; целиакография.

4. Основные причины развития ХП: 1) интоксикация алкоголем; 2) заболевания билиарной системы; 3) патология области БДС; 4) другие факторы (недостаточность питания; травмы; некоторые лекарства; инфекционные болезни; экзогенные интоксикации и др.).

ХП подразделяются на 3 типа: кальцифицирующийся, обструктивный и воспалительный (паренхиматозный). Кальцифицирующийся ХП (около 80% всех случаев ХП) возникает на фоне хр. алкоголизма и характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках железы. В клинической практике обычно выделяют следующие разновидности ХП: 1) рецидивирующий ХП; 2) латентную форму; 3) болевой ХП; 4) псевдотуморозный ХП.

5. Заболевание осложнилось формированием ложной кисты ПЖ.

Ложная киста является наиболее частым и грозным осложнением ХП. В свою очередь, она может осложняться перфорацией, кровотечением, нагноением, малигнизацией, приводить к стенозированию толстой или тонкой кишок.

6. Осложненное течение заболевания, реальный риск возникновения угрожающих жизни осложнений являются абсолютным показанием для хирургического лечения.

7. Показано внутреннее дренирование кисты: цистогастроанастомоз или цистоеюноанастомоз.

При небольшой по объему кисте предпочтительнее метод пункционного дренирования кисты с последующим склерозированием ее под контролем УЗИ или КТ.

8. Показания к хирургическому лечению ХП:

  1. Холангиогенный П. с признаками билиарной гипертензии.
  2. Все случаи ХП, протекающие со следующими осложнениями: 1) киста; 2) свищ; 3) рецидивирующая желтуха; 4) калькулез или кальциноз ПЖ; 5) сужение и нарушение проходимости ЖКТ; 6) региональный портальный блок; 7) невозможность исключения злокачественного процесса ПЖ; 8) болевые формы ХП, не поддающиеся консервативному лечению.

9. Выбор метода операции зависит от этиологического фактора и патоморфологических изменений ПЖ.

- При холангиогенных П. наряду с санацией желчных путей выполняются операции, обеспечивающие декомпрессию ее протоков: папиллосфинктеро- и вирсунгопластика, билидигестивные анастомозы.

- При ретенционно-кальцинозных формах ХП, как правило, производятся дренирующие операции – различные виды панкреатоеюностомии.

10. В основу терапии ХП положены следующие принципы: 1) соблюдение диеты, не усиливающей секреторную функцию ПЖ; 2) отказ от алкоголя; 3) коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ; 4) купирование болевого синдрома и предупреждение осложнений.

11. Синдромы мальабсорбции (мальдигестии) могут быть обусловлены многими заболеваниями пищеварительного тракта (хронические энтериты, колиты, гепатиты, язвенная болезнь, гастрит); опухолями желудка и поджелудочной железы; эндокринными заболеваниями. Они могут развиться также после резекции тонкой кишки и желудка, от медикаментозной терапии, от лучевого воздействия.

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №25

 

Больной П., 35 лет, в течение 2 недель проводилось лечение в терапевтическом стационаре по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки. 3 дня назад у нее появились боли в области промежности, усиливающиеся при дефекации и мочеиспускании. Начала жаловаться на слабость, ознобы. Температура повысилась до 38,5°С. Переведена с этими жалобами в хирургическое отделение больницы для дальнейшего лечения.

Из анамнеза: больная страдает геморроем с редкими обострениями около 8 лет. Применяет слабительные средства, свечи (отмечает склонность к запорам). Язва 12-перстной кишки выявлена впервые 5 лет назад, лечилась по этому поводу в терапевтическом стационаре 2 раза.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы чистые. Пульс 96 в мин., ритмичный. АД – 130/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких – без катаральных явлений. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, мягкий и безболезненный при пальпации.

В области промежности кожа нормальной окраски. Пальпаторно – справа от ануса определяется инфильтрация тканей и умеренная болезненность. При пальцевом ректальном исследовании определяются увеличенные внутренние геморроидальные узлы. На правой стенке прямой кишки, выше гребешковой линии, определяется ее инфильтрация, сглаженность складок слизистой оболочки. Исследование резко болезненно.

- Анализ крови: Эр. 3,8 Т/л, Нв. – 138 г/л, лейкоциты – 16,2 Г/л, п. – 18, с. – 60, л. – 16, м. – 4. СОЭ – 48 мм/ч.

- Анализ мочи: уд. вес – 1016, белок – 0,12 г/л, сахара нет, лейкоциты –4-6-8 в п/зр., эр. – 2-4 в п/зр.

- Глюкоза крови: 5,1 ммоль/л.

- ЭКГ: Синусовая тахикардия 100 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипоксии миокарда.

- ФГДС: рубцующаяся язва луковицы 12-перстной кишки. Гастрит с очаговой атрофией слизистой.

 

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 25

1. Ваш диагноз при поступлении больной в хирургическое отделение (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие дополнительные исследования (лабораторные, инструментальные) Вы считаете необходимыми для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями приходится иногда дифференцировать имеющуюся у больной патологию?

4. Кратко охарактеризуйте анатомические особенности прямой кишки (отделы ее, протяженность).

5. Каков этиопатогенез возникшего у больной заболевания прямой кишки? Приведите его анатомо-топографическую классификацию.

6. Какую тактику лечения Вы выбираете? В случае оперативного лечения – каковы объем операции, возможные варианты?

7. Через 6 месяцев после выписки из отделения больная обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на гнойно-слизистые выделения из небольшого «углубления» в перианальной области. О каком осложнении (или заболевании) следует думать? Возможные причины его и лечебно-диагностическая тактика?

8. Больная, как указывалось выше, страдает хроническим геморроем. В чем сущность этого заболевания? Осложнения? Назовите основные методы его лечения.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №25

1. Диагноз основной: острый ишиоректальный парапроктит.

Осложнения: -

Сопутствующий: язвенная болезнь 12-перстной кишки. Хронический геморрой.

2. Необходимости в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза в данной ситуации нет. Инструментальные исследования толстой кишки для исключения возможной «фоновой» патологии следует выполнить в «холодном» периоде.

3. Фурункулы и карбункулы ягодичной области; флегмона ягодицы; бартолинит; абсцесс предстательной железы; остеомиелит костей таза; опухолевые процессы в параректальной клетчатке.

4. Анатомия ПК: анальный канал (3-4 см); ампуллярный отдел – нижний, средний, верхний (9-10 см); ректосигмоидный отдел (4-5 см). В нижнеампуллярном отделе слизистая оболочка образует продольные складки (колонны Морганьи). У основания колонн – крипты. Совокупность их образует т.н. зубчатую (гребешковую) линию анального канала. В крипты открываются протоки анальных желез.

5. Возникновению ОП способствуют: запоры, поносы, травмы слизистой прямой кишки, проктиты, геморрой, анальная трещина, НЯК, болезнь Крона.

Патогенез ОП: воспаление анальной железы – формирование криптогландулярного абсцесса – прорыв его в параректальную клетчатку. Возможен и лимфогенный путь распространения инфекции.

Различают ОП: подслизистый, подкожный, седалищнопрямокишечный, тазовопрямокишечный, ретроректальный.

6. Экстренная операция под общим обезболиванием. Объем операции: широкое вскрытие гнойника перианальным полулунным разрезом; тщательная пальцевая ревизия полости гнойника и санация его; иссечение (ликвидация) внутреннего отверстия абсцесса (варианты); адекватное дренирование гнойника.

7. Заболевание перешло в хроническую свищевую форму – хрон. парапроктит. Вероятная причина – при вскрытии параректального абсцесса не было ликвидировано внутреннее отверстие гнойника. Сведения о форме заболевания и локализации внутреннего отверстия свища получают с помощью введения метиленового синего в свищ, фистулографии, аноскопии и РРС.

Лечение ХП оперативное: иссечение свища в просвет прямой кишки вместе с кожей и клетчаткой (при интра- и транссфинктерных свищах), полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища (при экстрасфинктерном свище).

8. Геморрой – увеличение кавернозных телец прямой кишки, сопровождающееся выделениями крови и неприятными ощущениями в области заднего прохода.

Осложнения: острый геморроидальный тромбоз, выпадение внутренних узлов, ущемление их, кровотечение.

Методы лечения: 1) консервативная терапия; 2) склеротерапия (инъекционный метод); 3) инструментальный лигатурный метод с использованием эластических колец; 4) хирургический (геморроидэктомия).

Наиболее радикальным методом геморроидэктомии является метод Миллигана-Моргана (в модификациях). Суть его – в удалении 3-х основных коллекторов кавернозной ткани с перевязкой сосудистых ножек.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №26

В хирургическое отделение из поликлиники направлена больная Г., 48 лет, с диагнозом: ”Обострение хронического тромбофлебита, трофическая язва левой голени”.

Жалобы при поступлении на боли и чувство тяжести в левой ноге, наличие незаживающей язвы в области левой голени. Заболевание связывает с операцией - надвлагалищной ампутацией матки, перенесенной 6 лет назад. На 7-е сутки после этой операции у больной наблюдалось осложнение в виде возникновения отека всей левой нижней конечности, сопровождавшегося сильными болями в области бедра и голени. Через месяц была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В последующие годы больную беспокоили тянущие боли в области левой голени, утомляемость и отекание конечности при длительном пребывании на ногах. Около года назад в нижней трети голени появилось изъязвление, увеличившееся со временем в размерах.

В анамнезе - ИБС, гипертоническая болезнь, хронический холецистит (калькулезный).

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Питания повышенного, температура тела - 36,8ОС, кожные покровы обычной окраски, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 82 в минуту, АД - 170/95 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцент 2-го тона на аорте. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Нарушений стула и мочеиспускания нет.

При осмотре нижних конечностей отмечается умеренная отечность левой голени и бедра, расширение подкожных вен по рассыпчатому типу. Кожа в нижней трети голени имеет буро-коричневую окраску, истончена. Над медиальной лодыжкой имеется язва размерами 2×4 см, дно ее покрыто вялыми грануляциями.

- Общий анализ крови: Эр.- 3,8 Т/л, Нв - 136 г/л, Л - 7,8 Г/л, э-2, п.-4, с.-54, л.-37, м.-3.

- Общий анализ мочи: уд.вес - 1014, Л.- 4-6 в п/зр.

- Белок крови: 68 г/л, глюкоза крови: 4,9 ммоль/л, билирубин: 18 мкмоль/л.

-ЭКГ: синусовый ритм 78 в мин. гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.

 

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №26

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. В чем, по Вашему, причина развития данного заболевания у больной?

3. Какие функциональные пробы Вы считаете возможным использовать в диагностических целях?

4. Назовите инструментальные и рентгенологические методы исследования, необходимые для верификации имеющейся патологии.

5. Назовите заболевания, одним из клинических проявлений которых является варикозное расширение подкожных вен н/конечностей. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Каков ведущий синдром в рассматриваемой патологии?

7. Какую тактику лечения Вы считаете наиболее обоснованной в данном наблюдении?

8. Охарактеризуйте основные принципы консервативной терапии этой патологии.

9. Показания и противопоказания к оперативному его лечению?

10. Виды хирургических вмешательств, используемых для лечения этой патологии?

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №26

1. Диагноз основной: Посттромбофлебитическая болезнь (синдром), варикозно-язвенная форма. Осложнения: Трофическая язва левой голени.

Сопутствующий: ИБС.Гипертоническая болезнь, Желчно-каменная болезнь.

2. Заболевание является исходом перенесенного 6 лет назад тромбоза глубоких вен левой н/конечности.

Основные факторы, лежащие в основе заболевания: 1) механическая преграда на пути тока крови; 2) регургитация крови в глубоких венах; 3) сброс крови через перфоранты в подкожную венозную сеть.

3. Проходимость глубоких вен исследуется с помощью проб Дельбе-Пертеса и Пратта -1; для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробы Пратта-2, Шейниса, Тальмана. О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить пробы Троянова-Тренделенбурга и Гаккенбруха.

4. Ультразвуковая допплерография (с пробой Вальсальвы); дуплексное сканирование; рентгеноконтрастная флебография (охарактеризовать разновидности ее).

5. Различают первичное варикозное расширение вен и вторичное. Последнее является осложнением или проявлением различных заболеваний глубоких вен: врожденной ангиодисплазии (синдром Клиппеля-Треноне), врожденных артериовенозных фистул (синдром Паркса-Вебера-Рубашова), посттромбофлебитической болезни.

Дифференциальная диагностика проводится с учетом анамнеза заболевания, клинических проявлений, инструментальных исследований.

6. Ведущим синдромом является хроническая венозная недостаточность. В основе ее - врожденная или приобретенная клапанная неполноценность, а также неполноценность мышечно-эластической структуры венозной стенки, вследствие чего отток крови осуществляется не по магистральным сосудам, а по коллатеральным системам.

7. Целесообразно провести вначале консервативное лечение, направленное на санацию трофической язвы. После полного обследования, с учетом осложненного течения, очевидно, следует решить вопрос в пользу оперативного лечения.

8. Консервативное лечение основано на сочетании компрессионных методов и медикаментозной терапии. Медикаментозное лечение направлено на повышение тонуса вен (детралекс, анавенол, венорутон, эскузан), улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляции (детралекс, триампур, трансевазин, дезагреганты), подавление воспаления (антибиотики, антиоксиданты, НПВС). Медикаментозное лечение проводится курсами длительностью до 2-2,5 мес.

9. Хирургическое лечение показано после завершения процесса реканализации глубоких вен (2 и 3 стадии заболевания). Противопоказания: 1-я стадия болезни, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

10. 1) Сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера.

2) Операции, направленные на коррекцию клапанного аппарата (восстановление разрушенных или создание искусственных внутри- и внесосудистых клапанов).

3) Шунтирующие операции (операция Пальма и др.).

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 27

В хирургическое отделение скорой помощью доставлена больная К., 56 лет, с направительным диагнозом: “Острый панкреатит? Перитонит?” Предъявляет жалобы на боли в животе, больше в левой половине, тошноту, повторную рвоту, задержку стула и газов. Давность заболевания - около суток.

Из анамнеза выяснилось, что последние 6-7 мес. у больной периодически возникали схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вздутием его, запорами с последующим обильным зловонным стулом. Пользовалась слабительными, клизмами. Отмечает снижение аппетита, похудание за этот период на 10-12 кг. Ранее оперирована по поводу острого аппендицита (10 лет назад) и миомы матки (4 года назад), Лечится периодически у терапевта по поводу ИБС, гипертонической болезни.

При осмотре - состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей без трофических нарушений. Температура тела - 36,8ОС. Пульс - 110 в мин., ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст. (рабочее - 160/90.). Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в левой половине. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Аускультативно-перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Стула не было 4 дня, газы не отходят.

При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, определяется положительный симптом Обуховской больницы.

-Общий анализ крови: Эр. - 3,6 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 14,1 Г/л, п. - 12, с. - 64, э. - 2, л. - 20, м. - 2, СОЭ - 54 мм/ч.

- Общий анализ мочи: уд.вес -1017, белок - 0,15г/л, эр. - 1-2 в п/зр., л.-8-12, бактерии - ++

- Глюкоза крови: 6,1 ммоль/л

- ЭКГ: синусовый ритм 108 в мин., отклонение эл. оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой.

- Обзорная рентгенография брюшной полости: в боковых отделах живота определяются чаши Клойбера в небольшом количестве, умеренная пневматизация кишечника.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 27

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз?

3. С какими заболеваниями Вы провели дифференциальную диагностику?

4. Какую тактику лечения больной Вы выбрали?

5. Охарактеризуйте понятия “экстренная”, “срочная”, и “плановая” операции при данной патологии.

6. При принятии решения в пользу оперативного вмешательства определите цели, объем и характер предоперационной подготовки.

7. Во время операции обнаружена опухоль в ректо-сигмоидном отделе, обтурирующая в просвет кишки, не прорастающая в соседние органы. Метастазов опухоли при ревизии брюшной полости не выявлено. Какую операцию Вы считаете наиболее целесообразной выполнить в данной ситуации?

8. Охарактеризуйте основные принципы лечения больной в послеоперационном периоде.

9. На 7-е сутки после операции у больной возникли боли в области икроножных мышц левой голени, появилась небольшая отечность в области лодыжек и стопы. О каком послеоперационном осложнении можно думать и какова лечебная тактика?

10. Назовите другие возможные осложнения у больной в послеоперационном периоде.

 

-

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 27

1. Диагноз основной: Опухоль левой половины ободочной кишки.

Осложнения: Острая обтурационная кишечная непроходимость.

Сопутствующий: ИБС, Гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен н/конечностей.

2. Ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ брюшной полости.

3. С другими видами кишечной непроходимости - спаечной, странгуляционной, с абдоминальным ишемическим синдромом, острым панкреатитом.

4. Необходима экстренная операция. Клинические признаки свидетельствуют о наличии обтурационной (полной) кишечной непроходимости.

5. Экстренные операции - выполняются через 2-6 ч. после установления диагноза; срочные - в течение 1-3 суток после попыток разрешить ОКН консервативными мерами; плановые - после ликвидации явлений ОКН.

6. С учетом выраженной интоксикации, гиповолемии и обезвоживания необходимо провести интенсивную инфузионную терапию в объеме 1,5-2 л. (растворы глюкозы, электролитов, коллоидных препаратов). Одновременно - целенаправленная терапия “фоновых” заболеваний, эвакуация содержимого желудка, катетеризация мочевого пузыря, премедикация.

7. Операция Гартмана.

8. Постоянная декомпрессия желудка; адекватное обезболивание; инфузионная корригирующая терапия; стимуляция моторной функции кишечника; профилактика сердечно-сосудистых и легочных осложнений; антибактериальная терапия; уход за колостомой.

9. Острый тромбоз глубоких вен голени. Следует проверить симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга. Лечение консервативное; компрессионное бинтование н/конечностей, гепаринотерапия, улучшение реологических свойств крови и др.

10. Перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбоэмболии, осложнения со стороны колостомы и лапаротомной раны.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №28

Больной П.,45 лет, направлен в хирургическое отделение из поликлиники с направительным диагнозом: “Желудочно-кишечное кровотечение? Панкреатит?” Предъявляет жалобы на боли в области верхней половины живота, общую слабость, похудание. Болен в течение 2-х месяцев, когда появились боли в подложечной области, усиливающиеся после приема пищи, периодически беспокоит изжога. Лечился настоями различных трав, однако улучшения не было. Последние 2 дня отметил появление стула черной окраски, была однократная рвота “кофейной гущей”. Обратился по этому поводу в поликлинику, откуда срочно направлен в хирургический стационар.

В анамнезе - резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру (2 года назад) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда.

При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Правильного телосложения, несколько пониженного питания (при росте 180 см масса тела 70 кг). Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледны. Температура тела 36,8ОС. Пульс 96 в мин. АД - 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания. На передней его стенке - срединный послеоперационный рубец. При пальпации живота отмечается умеренная мышечная защита и болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено, на перчатке следы оформленного кала черного цвета.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования:

-Общий анализ крови: Эр. - 3,4 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 8,4 Г/л, п. - 10, с. - 62, э. - 1, л. - 21, м. - 6, СОЭ - 32 мм/ч.

- Общий анализ мочи: уд.вес -1016, белок - 0,07 г/л, л.-3-4, бактерии - ++

- ЭКГ: синусовый ритм 88 в мин., горизонтальное положе









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.