|
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ № 17
(ГОУ СПО МУ № 17)
Алгоритмы проведения манипуляций
Экзамен по дисциплине
«Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи»
Курс III
Семестр V-VI
Специальность: 060109 Сестринское дело
квалификация – медицинская сестра 51
МОСКВА
2010
Промывание желудка толстым зондом.
Цель: лечебная и диагностическая.
Показания: острые отравления.
Противопоказания: язвы, опухоли кровотечения желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, тяжелая сердечна патология.
Оснащение: система для промывания желудка: 2 толстых стерильных желудочных зонда, соединенных стеклянной трубкой (слепой конец у одного зонда срезан); стеклянная воронка емкостью 0,5-1 л; полотенце; салфетки; стерильная емкость для сбора промывных вод на исследование; емкость с водой комнатной температуры (10л); кувшин; емкость для слива промывных вод; перчатки; непромокаемый фартук - 2 шт; дистиллированная вода (физ. раствор, глицерин).
| Этапы
| Обоснование
| | /. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить суть и ход предстоящей процедуры. Пояснить, что при введении зонда возможны тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать через рот. Получить согласие на проведение процедуры.
| Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию.
| | 2. Подготовить оснащение.
| Необходимое условие для эффективности процедуры.
| | П. Выполнение процедуры:
3. Помочь пациенту занять необходимое для проведения процедуры положение: сидя на стуле, прислонившись к спинке и слегка наклонив голову вперед. Если пациент не может занять это положение, то процедуру выполняют в положении «лежа на боку».
| Обеспечение свободного прохождения зонда.
| | 4. Отгородить пациента ширмой (при необходимости).
| Обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства.
| | 5. Надеть непромокаемые фартуки на себя и пациента.
| Защита одежды от промокания и загрязнения.
| | 6. Вымыть руки (гигиенический уровень). Надеть перчатки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 7. Определить глубину, на которую должен быть введен зонд (можно измерить расстояние от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка либо из роста пациента отнять 100 см), и поставить метку.
| Необходимое условие для введения зонда в желудок.
| | 8. Смочить зонд водой или обработать его глицерином.
| Обеспечение продвижения зонда в желудок.
| | 9. Встать справа от пациента. Предложить ему открыть рот. Положить слепой конец зонда на корень языка.
| Подготовка к введению зонда.
| | 10. Попросить пациента сделать несколько глотательных движений, во время которых осторожно продвигать зонд в пищевод.
| Во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывая вход в пищевод.
| | 11. Продвигать зонд медленно и равномерно. Если встретиться сопротивление, следует остановиться и извлечь зонд. Повторить п. 10.
| Сопротивление при введении, кашель, изменение голоса, рвота, цианоз и т.д. свидетельствуют об ошибочном попадании зонда в трахею.
| | 12. Продолжать введение зонда до нужной отметки. Убедиться, что зонд находится в желудке: набрать в шприц Жане воздух 30 - 40 мл и присоединить его к зонду. Ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа (выслушиваются характерные звуки).
| Исключение попадания жидкости в трахею.
| | 13. Присоединить к зонду воронку, опустить ее до уровня желудка.
| Предотвращение выливания содержимого желудка.
| | 14. Держа воронку слегка наклонно на уровне желудка, налить в нее один литр воды.
| При таком положении воронки вода не будет уходить в желудок.
| | 15. Медленно поднять воронку вверх на 1 м. Как только вода достигнет устья воронки, опустить воронку до уровня колен, не допуская выпивания воды.
| По закону сообщающихся сосудов вода поступит в желудок, а затем вновь в воронку.
| | 16. Повторить п. 15 дважды и вылить промывные воды в приготовленную стерильную емкость (в том случае, если необходимо взять промывные воды на исследование). Примечание: Промывные воды берут на исследование по назначению врача. При подозрении на отравление прижигающими ядами берут сразу же первую порцию промывных вод.
| Более интенсивное перемешивание содержимого желудка с водой.
| | 17. Повторять пп.14-15, но воду выливать в емкость для слива промывных вод.
| Промывание желудка.
| | 18. По окончании процедуры отсоединить воронку и извлечь зонд из желудка, обернув его салфеткой.
| Защита одежды от загрязнения.
| | III. Завершение процедуры:
19. Погрузить загрязненные предметы в емкость с деэинфектантом (если используются средства без фиксирующего действия).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 20. Снять фартуки, погрузить их в емкость с дезинфектантом или в непромокаемую емкость.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 21. Снять перчатки. Помочь пациенту умыться и занять удобное положение.
| Обеспечение физиологического и психологического комфорта.
| | 22. Вымыть руки (гигиенический уровень).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 23 Оформить направление и отправить емкость с промывными водами в лабораторию. Остальные промывные воды вылить в канализацию.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 24. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода
|
Катетеризация мочевого пузыря мужчины резиновым катетером.
Цель лечебная и диагностическая.
Показания: острая задержка мочи; промывание мочевого пузыря; послеоперационный период, взятие мочи на исследование, введение лекарственного средства.
Оснащение: стерильные: катетер, перчатки, салфетки (средние-4 шт. малые-2 шт.), глицерин (вазелиновое масло), пинцеты-2 шт. корнцанг 1 шт. лотки, подкладная клеенка пеленка, антисептический раствор, емкость для сбора мочи, оснащение для подмывания.
Обязательное условие: процедура введения катетера проводится при строгом соблюдении асептики, т.к. слизистая оболочка мочевого пузыря обладает слабой сопротивляемостью к инфекции.
| Этапы
| Обоснование
| | I. Подготовка к процедуре:
1.Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно! представится ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить суть и ход предстоящей процедуры. Получить согласие на проведение процедуры. Если процедура проводится в палате, отгородить пациента ширмой.
| Психологическая подготовка пациента к процедуре, мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию.
| | 2.Подготовить оснащение.
| Необходимое условие для эффективности процедуры.
| | 3.Вымыть руки (гигиенический уровень). Надеть перчатки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 4.Постелить под таз пациента впитывающую пеленку(или клеенку пеленку).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 5.Помочь пациенту занять необходимое для процедуры положение: на спине с полусогнутыми разведенными ногами
| Обеспечение доступа к уретре.
| | 6.Подмыть пациента.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 7.Снять перчатки и сбросить их в непромокаемую емкость. Надеть стерильные перчатки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | II. Выполнение процедуры:
8.Встать справа от пациента, в левую руку взять стерильную салфетку, обернуть ею половой член ниже головки.
| Обеспечение психологического комфорта пациенту
| | 9.Взять половой член между 3-м и 4-м пальцами левой руки, 1-ми 2-м пальцами слега отодвинуть крайнюю плоть.
| Обеспечение доступа к наружному отверстию мочеиспускательного канала.
| | 10.Взять пинцетом, зажатым в правой руку, марлевый тампон, смочить его в растворе фурацилина и обработать им наружное отверстие мочеиспускательного канала и головку полового члена (от мочеиспускательного канала)
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 11. Поместить пинцет в лоток с использованным инструментарием.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 12.Взять вторым стерильным пинцетом, зажатым в правой руку, катетер на расстоянии 5-7 см от его клюва (клюв катетера опущен вниз), обвести конец катетера над кистью и зажать между 4-м и 5-м пальцами (катетер располагается над кистью в виде дуги).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 13.Обработать клюв катетера стерильным вазелиновым маслом.
| Облегчение введения катетера в мочеиспускательный канал.
| | 14.Удерживая 1-2 пальцами левой руки головку полового члена, ввести в мочеиспускательный канал первые 3-5 см катетера.
| Учет анатомических особенностей мочеиспускательного канала у мужчин.
| | 15.Перехватить катетер пинцетом еще на 3-5см от головки и медленно погружать в его мочеиспускательный канал на длину 19-20 см
| Учет анатомических особенностей мочеиспускательного канала у мужчин.
| | 16.Опустить наружный конец катетера в емкость для сбора мочи.
| Профилактика попадания мочи на окружающие предметы.
| | 17.Наблюдать за выделением мочи. Когда моча пойдет по каплям, надавить левой рукой на переднюю брюшную стенку над лобком.
| Обеспечение промывания уретры остатками мочи.
| | 18.После прекращения мочевыделения осторожно извлечь катетер.
| Предупреждение возникновения неприятных ощущений.
| | 19.Поместить катетер в латок для использованного инструментария.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 20.Убрать пеленку и клеенку и поместить их в мешок для использованного материала.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 21.Снять перчатки. Вымыть руки (гигиенический уровень).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 22.Помочь пациенту занять удобное положение. Накрыть его. Удостовериться, что он чувствует себя нормально. Убрать ширму, если она ставилась.
| Обеспечение психической безопасности.
| | III. Завершение процедуры:
23.Провести дезинфекцию использованного инструментария (проконтролировать заполнение канала катетера раствором) с последующей утилизацией однородных предметов медицинского назначения.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 24.вымыть руки (социальный уровень).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 25.Сделать запись о проведении процедуры и реакции.
| Обеспечение преемственности ухода
|
Лекарственного средства
ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ.
Механизм действия: сужает кровеносные сосуды кожи глубоко расположенных органов и
тканей, снижает чувствительность нервных рецепторов. Оказывает болеутоляющее,
кровоостанавливающее, противовоспалительное действие.
Показания: острые воспалительные процессы в брюшной полости; кровотечения
внутренние; ушибы, переломы, вывихи в первые часы и сутки; второй период лихорадки;
укусы насекомых; мастит; послеоперационный период; сотрясение мозга.
Противопоказания: хронические воспалительные процессы;
заболевания кожи.
Оснащение: пузырь для льда; полотенце (пеленка); лоток с кусочками льда.
Возможные проблемы пациента: чрезмерное переохлаждение; риск отморожения в связи с
длительным воздействием холода на кожу; непереносимость холода.
| Этапы
| Обоснование
| | /. Подготовка к процедуре
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.
| Установление контакта с пациентом.
| | 2 Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры.
| Психологическая подготовка к манипуляции
| | 3. Получить его согласие.
| Соблюдение прав пациента.
| | 4. Подготовить необходимое оснащение.
| Достижение эффективного проведения процедуры.
| | 5. Вымыть и осушить руки (социальный уровень).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | II. Выполнение процедуры
6. Заполнить широкогорлый резиновый пузырь подготовленными в морозильной камере кусочками льда до половины и залить холодной водой. Примечание: Нельзя замораживать воду, налитую в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика.
| Тающий лед поддерживает температуру воды 10-12°С. Исключается переохлаждение (отморожение) кожи.
| | 7. Положить пузырь на горизонтальную поверхность и завернуть крышку.
| Обеспечение герметичности. Пузырь принимает плоскую форму.
| | 8. Обернуть пузырь пеленкой, сложенной вчетверо, и положить на нужный участок тела на 20 минут. Пузырь можно (по мере необходимости) держать длительное время, но через каждые 20 минут необходимо делать перерыв на 10-15 минут.
| Профилактика переохлаждения и отморожения.
| | 9 Сливать воду по мере таяния льда и добавлять кусочки льда.
| Достижение максимального эффекта процедуры. Предупреждение переохлаждения, отморожения.
| | 11. По окончании процедуры воду из пузыря слить.
|
| | 12 Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.
| Обеспечение психологически комфортного состояния.
| | III. Окончание процедуры
13 Продезинфицировать пузырь, затем обмыть его водой и высудить.
| Обеспечение инфекционной безопасности,
| | 14 Вымыть и осушить руки (социальный уровень).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 15 Сделать отметку о выполнении процедуры реакции на нее пациента в карте стационарного больного.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
МАЗОК ИЗ ЗЕВА
Цель: обеспечить качественную подготовку к исследованию и своевременное получение результата.
Подготовка: информирование и обучение пациента.
Оснащение: шпатель, стерильные пробирки с ватными тампонами на деревянных или металлических палочках.
Обязательное условие: медсестра производит взятие материала одетая по форме: в халате, колпаке, маске, перчатках.
| Этапы
| Обоснование
| | 1.Объяснить пациенту смысл и необходимость предстоящего исследования и получить его согласие на исследование.
2.Объяснить пациенту ход своих действий.
3. Перед забором материала в амбулаторных и стационарных условиях выяснить, когда ел и пил пациент, т.к. материал берется натощак или не ранее, чем через 2 часа после еды, питья, полоскания горла.
Забор материала:
· Попросить пациента широко открыть рот
· Левой рукой придавить шпателем корень языка книзу и кпереди
· Правой рукой осторожно ввести стерильный тампон и снять налет на границе пораженного участка(не касаться языка и щек
· Поместить полученный материал в стерильную пробирку.
Примечание: взятие мазков производится под визуальным контролем при достаточном освещении.
4. В амбулаторных условиях:
· Оформить направление в бактериологическую лабораторию.
· Отправить материал в бактериологическую лабораторию.
| Обеспечение права пациента на информацию, осознанное участие пациента в исследовании.
Психологическая поддержка пациента.
Прием пищи, питья, полоскание частично удаляют микрофлору.
Условия, позволяющие правильно взять материал.
На границе пораженного участка больше возбудителей
Условия своевременного и качественного исследования.
|
МАЗОК ИЗ НОСА
Цель: диагностическая.
Показания: назначения врача
Оснащение: стерильные пробирки с пробками и с ватными тампонами на деревянных или
металлических палочках, штатив, спиртовка, спички, емкость с дезинфектантом.
Обязательное условие: медсестра производит взятие материала одетая по форме: в халате,
колпаке, маске, перчатках.
| Этапы
| Обоснование
| | /. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и
уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему
обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с
данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее
перенес.
| Установление контакта с пациентом. Психологическая и эмоциональная подготовка.
| | 2. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры, если он с нею не знаком.
| Психологическая подготовка к манипуляции.
| | 3. Получить его согласие на проведение процедуры.
| Соблюдения прав пациента.
| | 4. Подготовить оснащение.
| Обеспечение эффективного проведения процедуры.
| | 5. Вымыть руки (гигиенический уровень). Надеть перчатки, маску.
| Обеспечение
инфекционной
безопасности.
| | //. Выполнение процедуры:
6. Забор материала: • зажечь спиртовку;
• попросить пациента слегка запрокинуть голову;
• взять в левую руку пробирку;
• указательным пальцем левой руки приподнять кончик носа пациента;
• правой рукой взять стерильную палочку с ватным тампоном из пробирки и вращательными движениями ввести в носовой ход на глубину 1,5-2,0 см, плотно прикасаясь к его стенкам;
• извлечь тампон из полости носа;
• обжечь края пробирки над спиртовкой;
• поместить полученный материал в стерильную пробирку, не касаясь ее стенок;
• взять материал из другой ноздри по той же технологии, используя вторую стерильную палочку и пробирку;
• затушить спиртовку. Примечание: взятие мазков производится при достаточном освещении.
| Условия, позволяющие
правильно взять
материал.
Определение
локализации
патологической
флоры.
|
| ///. Завершение процедуры:
7. Провести дезинфекцию использованного инструментария. Провести утилизацию одноразового инструментария.
| Обеспечение
инфекционной
безопасности.
| | 8. Вымыть руки (гигиенический способ).
| Обеспечение
инфекционной
безопасности.
| | 9. Подписать пробирки: правая/левая ноздря. Оформить направление в бактериологическую лабораторию; отправить материал в бактериологическую лабораторию не позднее, чем через два часа от момента взятия пробы. Примечание: в экстренных случаях при невозможности доставки материала сразу же в лабораторию (вечернее время, выходные дни) пробы клинического материала хранят в холодильнике при температуре 8-10"С, затем передаются в лабораторию.
| Условия получения
достоверного
результата.
| | 10. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.
| Обеспечение преемственности ухода.
|
НАБОР РАСТВОРА ИЗ АМПУЛЫ
Цель: выполнить инъекцию.
Показания: инъекционные способы введения лекарственных растворов.
Оснащение: шприц в собранном виде, стерильный лоток, емкость для использованного
материала; стерильный пинцет, тетрадь назначений процедурной сестры, емкость с
0,25% водным раствором гибитана, лекарственные препараты в ампулах; пилочки, бикс со
стерильным перевязочным материалом; спирт 70", перчатки стерильные.
| Этапы
| Обоснование
| | 1. Вымыть руки (гигиенический уровень), надеть перчатки.
| Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала. Обеспечение безопасности сестры на рабочем месте.
| | 2 Взять ампулу, внимательно прочитать название лекарственного раствора, дозу, срок годности. Сверить с назначением врача.
| Профилактика ошибочного введения лекарственного препарата.
| | 3. Переместить лекарственный раствор из узкой части ампулы в широкую. Для этого необходимо одной рукой взять ампулу, за дно, а пальцами другой произвести легкие удары по узкому концу ампулы.
| Исключение потери лекарственного препарата.
| | 4. Надпилить ампулу в центре узкой части ампулы.
| Профилактика травматизма пальцев медсестры.
| | 5. Обработать ватным шариком, смоченным спиртом, место надпила. С помощью ватного шарика отломить конец ампулы в противоположную сторону от надпила, и выбросить его в емкость для использованного материала.
| Обеспечение инфекционной безопасности пациента.
| | 6. Взять шприц в правую руку так, чтобы были видны деления. Захватить вскрытую ампулу между 2 и 3 пальцами левой рукой так, чтобы вскрытая часть была обращена внутрь ладони Ввести иглу в ампулу. Перехватить шприц 1,4,5 пальцами левой руки.
| Достижение эффективного проведения процедуры.
| | 7. Переместить правую руку на поршень и набрать нужное количество раствора. Следить, чтобы срез иглы был постоянно погружен в раствор.
| Исключение потери лекарственного препарата.
| | 8. Не меняя положение рук, перевести шприц строго в вертикальное положение. Нажать правой руки на поршень и вытеснить воздух из шприца в ампулу (если она пустая).
| Профилактика постинъекционных осложнений. Обеспечение безопасности деятельности сестры.
| | 9. Снять ампулу с иглы и поместить ее в нестерильный лоток.
| Обеспечение инфекционной безопасности пациента.
| | 10. Взять пинцетом иглу для инъекций, одеть ее на поды-гольный конус. Вытеснить воздух из иглы повторно. Если игла однократного использования - надеть на нее колпачок.
| Проверка проходимости иглы.
| | 11. Положить в стерильный лоток шприц, стерильные ватные шарики, смоченные спиртом. Накрыть все стерильной салфеткой, если шприц многоразовый.
Примечание. Шприц можно поместить в крафт-пакет или упаковку от одноразового шприца.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
СБОР МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ
Цель: обеспечение достоверного результата исследования.
Показания: заболевания органов мочевыделительной системы.
Противопоказания: нет.
Оснащение: 8 чистых сухих емкостей с направлениями, 2-3 чистые сухие емкости.
| Этапы
| Обоснование
| | 1. Подготовка к процедуре (накануне днем или вечером):
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.
| Установление контакта с пациентом.
| | 2. Объ яснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком) и особенности подготовки:
а) в амбулаторных условиях:
- объяснить пациенту, что для сбора мочи следует приготовить 8 основных и 1-2 дополнительных чистых стеклянных емкостей объемом 250-500 мл; к 8 основным прикрепить этикетки с указанием времени сбора мочи: 6-9, 9-12,12-... и т.д., дополнительные емкости остаются без надписей. Дать направление на исследование, заполнив его по форме, объяснить пациенту, куда и в какое время он/семья должны принести все емкости с мочой и направление;
б) в амбулаторных и стационарных условиях:
- объяснить, что сбор мочи будет проходить сутки; водно-пищевой режим - обычный, за сутки отменяются мочегонные средства;
- в день начала исследования, в 6 часов утра необходимо помочиться в унитаз;
- далее вся моча собирается в отдельные емкости каждые три часа: 6-9, 9-12,12-15, 15-18,18-21, 21-24,24-3, 3-6; - объяснить, что дополнительные банки используются, если емкость основной банки недостаточна для конкретной порции, в этом случае необходимо на дополнительной емкости указать соответствующий временной промежуток;
- если мочи за обозначенный промежуток времени не было, то соответствующая емкость доставляется в лабораторию пустой;
в) в условиях стационара:
- предупредить пациента, что емкости хранятся в туалете/санитарной комнате; ночью медсестра пациента разбудит; указать место и время, куда принести емкости с мочой.
| Психологическая подготовка к манипуляции. Действие мочегонных искажает истинный суточный диурез. Обильное питье влияет на показатели концентрационной функции почек.
Обязательное условие сбора мочи.
| | 3. Попросить пациента повторить информацию, задать ему вопросы по алгоритму подготовки и сбора мокроты. При необходимости дать ему письменную инструкцию.
| Контроль сформированного уровня знаний и умений.
| | 4. Указать, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медсестры.
| Нарушение условий подготовки и сбора материала ведет к ошибочным результатам исследования, что затрудняет диагностику и лечение.
| | 5. Получить согласие пациента на проведение процедуры.
| Соблюдение прав пациента.
| | П. Выполнение процедуры (в стационаре):
6. Проконтролировать действия пациента по сбору мочи
на исследование.
| Обеспечение сбора материала.
| | 7. Доставить емкости с мочой в клиническую лабораторию на исследование.
| Обеспечение условий для проведения исследования.
| | III. Завершение процедуры (в стационаре):
8. Сделать запись о проведении процедуры и реакции
пациента.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
| | 9. Подклеить полученные на следующий день результаты исследования в документацию
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
Дуоденальное зондирование
Цель: лечебная и диагностическая.
Показания: заболевания печени и желчевыводящих путей.
Противопоказания: острый и обострение хронического холецистита, желудочное
кровотечение, язвенная болезнь желудка, сердечно-сосудистая недостаточность,
расширение вен пищевода, бронхиальная астма.
Оснащение: стерильный дуоденальный зонд с металлической оливой на конце, штатив с
пробирками, стимулятор для желчного пузыря (25-40 мл 33% сульфата магния, 0,1%
раствор атропина), шприц для аспирации, шприц Жане, грелка, валик, перчатки.
| Этапы
| Обоснование
| | I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить суть и ход предстоящей процедуры. Пояснить, что при введении зонда возможны тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать через рот. Получить согласие на проведение процедуры.
| Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию.
| | 2. Подготовить оснащение. Для определения местонахождения оливы на зонде имеются метки либо через каждые 10 см, либо 3 метки, первая из которых на расстоянии примерно 45 см соответствует входному отделу желудка, первая на расстоянии 70 см - выходному отделу, на расстоянии 90 см - двенадцатиперстной кишке.
| Необходимое условие для эффективного проведения процедуры.
| | II. Выполнение процедуры:
3. Помочь пациенту занять необходимое для проведения процедуры положение: сидя на стуле, прислонившись к спинке и слегка наклонив голову вперед.
| Обеспечение свободного прохождения зонда.
| | 4. Положить полотенце на грудь и шею пациента.
| Защита одежды от промокания и загрязнения.
| | 5. Вымыть руки (гигиенический уровень). Надеть перчатки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 6. Извлечь зонд из холодильника.
| Пакет с зондом необходимо положить в холодильник за 1,5 часа до исследования с целью снижения рвотного рефлекса.
| | 7. Взять зонд правой рукой на расстоянии 10-15 см от слепого конца, а левой рукой поддерживать его свободный конец.
|
| | 8. Встать справа от пациента. Предложить ему открыть рот. Положить оливу на корень языка, а затем продвинуть зонд глубже в глотку:
| Подготовка к введению зонда.
| | 9. Попросить пациента делать глотательные движения по команде сестры, а слюну вытирать салфеткой. Примечание: Если пациент закашлялся, немедленно извлечь зонд.
| Во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывая вход в пищевод. При каждом глотательном движении зонд будет продвигаться в желудок до нужной метки. При этом исключается сворачивание зонда.
| | 10. Продолжать введение зонда до нужной отметки (4-й или 5-й).
| Обеспечение попадания зонда в желудок.
| | 11. Проверить местонахождение зонда: подсоединить шприц к зонду и потянуть на себя поршень. Если жидкость в шприц не поступает, необходимо подтянуть зонд на себя и предложить заглатывать его вновь.
| Поступление мутноватой жидкости желтого цвета в шприц свидетельствует о том, что зонд находится в желудке. Если жидкость не поступает в шприц, значит, зонд «свернулся» в пищеводе. Попадание зонда в желудок -необходимое условие продолжения процедуры.
| | 12. Если зонд находится в желудке, то следует уложить пациента на правый бок, подложив под таз валик или свернутое одеяло, а под правое подреберье теплую грелку. В таком положении пациент продолжает заглатывать зонд до 7-й - 8-й метки. Продолжительность заглатывания 40 мин -1 час.
| Облегчение продвижения зонда к привратнику, а затем в двенадцатиперстную кишку. Попытка более быстрого заглатывания зонда приводит к тому, что он часто сворачивается в желудке, что в конечном счете удлиняет исследование.
| | 13. Опустить конец зонда в пробирку, когда олива окажется в двенадцатиперстной кишке (у резцов 9-я метка). Примечание: штатив с пробирками устанавливается ниже кушетки.
| Расстояние от передних резцов до большого дуоденального сосочка.
| | 14. При нахождении оливы в двенадцатиперстной кишке в пробирку поступает золотисто-желтая жидкость -дуоденальная порция - порция А.За 20-30 мин поступает 15-40 мл этой порции (2-3 пробирки). Примечание: если жидкость не поступает в пробирку, нужно проверить местонахождение зонда с помощью введения в него шприцем воздуха: если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, то введение воздуха не сопровождается никакими звуковыми явлениями; если зонд все еще в желудке - при введении воздуха отмечаются характерные клокочущие звуки.
| Цвет порции А обусловлен смесью желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. При наличии примеси желудочного сока порция А становится мутной.
| | 15. После получения порции А ввести с помощью шприца Жане стимулятор желчного пузыря (25-40 мл 33% раствора сульфата магния). Переместить зонд в следующую пробирку.
| Обеспечение опорожнения желчного пузыря и получение порции В за счет послабляющего эффекта сульфата магния.
| | 16. Через 10-15 минут после введения стимулятора в пробирку поступает порция В - пузырная
желчь.Продолжительность получения порции В: за 20-30 мин - 30-60 мл желчи (4-6 пробирок). Примечание: Для своевременного выявления порции С внимательно наблюдать за цветом желчи при получении порции В: при появлении жидкости светлого цвета - переместить зонд в другую пробирку, затем, при появлении жидкости темного цвета - переместить зонд назад. Отметить порцию В.
| Цвет пузырной желчи коричневый или оливковый, а при застое желчи -темно-зеленый. Ее количество обусловлено объемом желчного пузыря и степенью его опорожнения. Длительность выделения порции В зависти от сократительной способности желчного пузыря и сфинктеров. При слабой концентрационной функции желчного пузыря не всегда удается отличить по цвету порции А и В.
| | 17. Переместить зонд в следующую пробирку для получения порции С - печеночной порции.
Продолжительность получения порции С: за 20-30 мин - 15-20 мл желчи (1-2 пробирки).
| Цвет печеночной желчи - более светлый, золотисто-желтый.
| | 18. По окончании процедуры извлечь зонд из желудка, обернув его салфеткой
| Защита одежды от загрязнения.
| | III. Завершение процедуры:
19. Погрузить инструментарий в емкость с дезинфектантом (если используются средства без фиксирующего действия).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 20. Снять перчатки. Помочь пациенту умыться и занять удобное положение.
| Обеспечение физиологического и психологического комфорта.
| | 21. Вымыть руки (гигиенический уровень).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 22. Оформить направления на каждую порцию и доставить емкости в лабораторию.
| Обеспечение условий для проведения исследования.
| | 23. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
| | 24. Подклеить полученные результаты исследования в документацию.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
