|
Сбор мокроты для бактериологического исследования.
Цель: обеспечение достоверного результата исследования.
Показания: заболевания органов дыхания.
Противопоказания: нет.
Оснащение: стерильная сухая плевательница (чашка Петри), бланки направлений.
| Этапы
| Обоснование
| | 1. Подготовка к процедуре (накануне вечером): 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.
| Установление контакта с пациентом.
| | 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком) и особенности подготовки обратив особое внимание на правила обращения со стерильной лабораторной посудой:
• вечером, накануне исследования, перед сном тщательно почистить зубы;
• утром, после сна, натощак, тщательно прополоскать рот кипяченой водой;
• вымыть руки;
• откашляться, открыть крышку плевательницы, и сплюнуть мокроту в стерильную сухую плевательницу, не касаясь краев посуды ртом или руками; стараться не допускать попадания слюны;
•сразу же закрыть крышку плевательницы и отдать ее медсестре.
| Психологическая подготовка к
манипуляции.
Гигиена ротовой полости
предохраняет от попадания
микроорганизмов ротовой полости в
мокроту.
| | 3. Попросить пациента повторить информацию, задать ему вопросы по алгоритму подготовки и сбора мокроты.
| Контроль сформированного уровня знаний и умений.
| | 4. Указать, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медсестры
| Нарушение условий подготовки и сбора материала ведет к ошибочным результатам исследования, что затрудняет диагностику и лечение.
| | 5. Получить согласие пациента на проведение процедуры.
| Соблюдение прав пациента.
| | 6. Обеспечить пациента емкостью для сбора мокроты. При необходимости дать ему письменную инструкцию.
| Обеспечение условий для проведения исследования.
| | //. Выполнение процедуры:
7. Проконтролировать действия пациента по сбору мокроты на исследование.
| Обеспечение сбора материала.
| | 8. Доставить плевательницу с материалом в бактериологическую лабораторию на исследование.
| Обеспечение условий для проведения исследования.
| | III. Завершение процедуры:
9. Сделать запись о проведении процедуры и реакции
пациента.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
| | 10. Подклеить полученные результаты исследования в документацию
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
Измерение артериального давления
Цель исследования: диагностическая
Показания: назначение врача, профилактические осмотры
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист
| Этапы
| Обоснование
| | 1. Подготовка к процедуре: 1.Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться
| Установление контакта с пациентом
| | 2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры
| Психологическая подготовка к манипуляции
| | 3. Получить согласие на процедуру
| Соблюдение прав пациента
| | 4. Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 мин до ее начала
| Обеспечение достоверного результата
| | 5. Подготовить необходимое оснащение
| Достижение эффективного проведения процедуры
| | 6. Вымыть руки (социальный уровень)
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | Выполнение процедуры:
7. Усадить или уложить пациента. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки); закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом проходил только один палец. Внимание! Не следует измерять А\Д на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке.
|
Обеспечение достоверного результата. Исключение лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжету и пережатии сосудов
| | 8. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки)
| Обеспечение максимального разгибания конечности
| | 9. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы
| Проверка исправности и готовности аппарата к работе
| | 10. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 11. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа.
| Обеспечение достоверного результата
| | 12. закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжету воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжете по показаниям манометра не превысит на 20мм рт.ст тот уровень, при котором исчезли тоны Короткова.
| Исключение дискомфотра, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверного результата
| | 13. Выпустить воздух из манжеты со скоростью 2 мм.рт.ст в 1 сек, повернув вентиль влево. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.
| Обеспечение достоверного результата
| | 14. При появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) «отметить» на шкале и запомнить цифры, соответствующие систолическому давлению.
| Обеспечение достоверного результата
| | 15. Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.
| Обеспечение достоверного результата
| | 16. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе – систолическое давление; в знаменателе - диастолическое), например, 120\75 мм рт.ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два раза с интервалом в 2-3 минуты. Зафиксировать наименьшие показатели.
| Обеспечение достоверного результата измерения АД
| | 17. Сообщить пациенту результат измерения.
| Обеспечение права пациента на информацию
| | 18. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента.
| Обеспечение преемственности наблюдения
| | Окончание процедуры:
19. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом
|
Обеспечение инфекционной безопасности
| | 20. Вымыть руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
|
СБОР МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ
Цель: обеспечение достоверного результата исследования.
Показания: заболевания органов мочевыделительной системы.
Противопоказания: нет.
Оснащение: 8 чистых сухих емкостей с направлениями, 2-3 чистые сухие емкости.
| Этапы
| Обоснование
| | 1. Подготовка к процедуре (накануне днем или вечером):
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.
| Установление контакта с пациентом.
| | 2. Объ яснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком) и особенности подготовки:
а) в амбулаторных условиях:
- объяснить пациенту, что для сбора мочи следует приготовить 8 основных и 1-2 дополнительных чистых стеклянных емкостей объемом 250-500 мл; к 8 основным прикрепить этикетки с указанием времени сбора мочи: 6-9, 9-12,12-... и т.д., дополнительные емкости остаются без надписей. Дать направление на исследование, заполнив его по форме, объяснить пациенту, куда и в какое время он/семья должны принести все емкости с мочой и направление;
б) в амбулаторных и стационарных условиях:
- объяснить, что сбор мочи будет проходить сутки; водно-пищевой режим - обычный, за сутки отменяются мочегонные средства;
- в день начала исследования, в 6 часов утра необходимо помочиться в унитаз;
- далее вся моча собирается в отдельные емкости каждые три часа: 6-9, 9-12,12-15, 15-18,18-21, 21-24,24-3, 3-6; - объяснить, что дополнительные банки используются, если емкость основной банки недостаточна для конкретной порции, в этом случае необходимо на дополнительной емкости указать соответствующий временной промежуток;
- если мочи за обозначенный промежуток времени не было, то соответствующая емкость доставляется в лабораторию пустой;
в) в условиях стационара:
- предупредить пациента, что емкости хранятся в туалете/санитарной комнате; ночью медсестра пациента разбудит; указать место и время, куда принести емкости с мочой.
| Психологическая подготовка к манипуляции. Действие мочегонных искажает истинный суточный диурез. Обильное питье влияет на показатели концентрационной функции почек.
Обязательное условие сбора мочи.
| | 3. Попросить пациента повторить информацию, задать ему вопросы по алгоритму подготовки и сбора мокроты. При необходимости дать ему письменную инструкцию.
| Контроль сформированного уровня знаний и умений.
| | 4. Указать, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медсестры.
| Нарушение условий подготовки и сбора материала ведет к ошибочным результатам исследования, что затрудняет диагностику и лечение.
| | 5. Получить согласие пациента на проведение процедуры.
| Соблюдение прав пациента.
| | П. Выполнение процедуры (в стационаре):
6. Проконтролировать действия пациента по сбору мочи
на исследование.
| Обеспечение сбора материала.
| | 7. Доставить емкости с мочой в клиническую лабораторию на исследование.
| Обеспечение условий для проведения исследования.
| | III. Завершение процедуры (в стационаре):
8. Сделать запись о проведении процедуры и реакции
пациента.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
| | 9. Подклеить полученные на следующий день результаты исследования в документацию
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
Дуоденальное зондирование
Цель: лечебная и диагностическая.
Показания: заболевания печени и желчевыводящих путей.
Противопоказания: острый и обострение хронического холецистита, желудочное
кровотечение, язвенная болезнь желудка, сердечно-сосудистая недостаточность,
расширение вен пищевода, бронхиальная астма.
Оснащение: стерильный дуоденальный зонд с металлической оливой на конце, штатив с
пробирками, стимулятор для желчного пузыря (25-40 мл 33% сульфата магния, 0,1%
раствор атропина), шприц для аспирации, шприц Жане, грелка, валик, перчатки.
| Этапы
| Обоснование
| | I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить суть и ход предстоящей процедуры. Пояснить, что при введении зонда возможны тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать через рот. Получить согласие на проведение процедуры.
| Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию.
| | 2. Подготовить оснащение. Для определения местонахождения оливы на зонде имеются метки либо через каждые 10 см, либо 3 метки, первая из которых на расстоянии примерно 45 см соответствует входному отделу желудка, первая на расстоянии 70 см - выходному отделу, на расстоянии 90 см - двенадцатиперстной кишке.
| Необходимое условие для эффективного проведения процедуры.
| | II. Выполнение процедуры:
3. Помочь пациенту занять необходимое для проведения процедуры положение: сидя на стуле, прислонившись к спинке и слегка наклонив голову вперед.
| Обеспечение свободного прохождения зонда.
| | 4. Положить полотенце на грудь и шею пациента.
| Защита одежды от промокания и загрязнения.
| | 5. Вымыть руки (гигиенический уровень). Надеть перчатки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 6. Извлечь зонд из холодильника.
| Пакет с зондом необходимо положить в холодильник за 1,5 часа до исследования с целью снижения рвотного рефлекса.
| | 7. Взять зонд правой рукой на расстоянии 10-15 см от слепого конца, а левой рукой поддерживать его свободный конец.
|
| | 8. Встать справа от пациента. Предложить ему открыть рот. Положить оливу на корень языка, а затем продвинуть зонд глубже в глотку:
| Подготовка к введению зонда.
| | 9. Попросить пациента делать глотательные движения по команде сестры, а слюну вытирать салфеткой. Примечание: Если пациент закашлялся, немедленно извлечь зонд.
| Во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывая вход в пищевод. При каждом глотательном движении зонд будет продвигаться в желудок до нужной метки. При этом исключается сворачивание зонда.
| | 10. Продолжать введение зонда до нужной отметки (4-й или 5-й).
| Обеспечение попадания зонда в желудок.
| | 11. Проверить местонахождение зонда: подсоединить шприц к зонду и потянуть на себя поршень. Если жидкость в шприц не поступает, необходимо подтянуть зонд на себя и предложить заглатывать его вновь.
| Поступление мутноватой жидкости желтого цвета в шприц свидетельствует о том, что зонд находится в желудке. Если жидкость не поступает в шприц, значит, зонд «свернулся» в пищеводе. Попадание зонда в желудок -необходимое условие продолжения процедуры.
| | 12. Если зонд находится в желудке, то следует уложить пациента на правый бок, подложив под таз валик или свернутое одеяло, а под правое подреберье теплую грелку. В таком положении пациент продолжает заглатывать зонд до 7-й - 8-й метки. Продолжительность заглатывания 40 мин -1 час.
| Облегчение продвижения зонда к привратнику, а затем в двенадцатиперстную кишку. Попытка более быстрого заглатывания зонда приводит к тому, что он часто сворачивается в желудке, что в конечном счете удлиняет исследование.
| | 13. Опустить конец зонда в пробирку, когда олива окажется в двенадцатиперстной кишке (у резцов 9-я метка). Примечание: штатив с пробирками устанавливается ниже кушетки.
| Расстояние от передних резцов до большого дуоденального сосочка.
| | 14. При нахождении оливы в двенадцатиперстной кишке в пробирку поступает золотисто-желтая жидкость -дуоденальная порция - порция А.За 20-30 мин поступает 15-40 мл этой порции (2-3 пробирки). Примечание: если жидкость не поступает в пробирку, нужно проверить местонахождение зонда с помощью введения в него шприцем воздуха: если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, то введение воздуха не сопровождается никакими звуковыми явлениями; если зонд все еще в желудке - при введении воздуха отмечаются характерные клокочущие звуки.
| Цвет порции А обусловлен смесью желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. При наличии примеси желудочного сока порция А становится мутной.
| | 15. После получения порции А ввести с помощью шприца Жане стимулятор желчного пузыря (25-40 мл 33% раствора сульфата магния). Переместить зонд в следующую пробирку.
| Обеспечение опорожнения желчного пузыря и получение порции В за счет послабляющего эффекта сульфата магния.
| | 16. Через 10-15 минут после введения стимулятора в пробирку поступает порция В - пузырная
желчь.Продолжительность получения порции В: за 20-30 мин - 30-60 мл желчи (4-6 пробирок). Примечание: Для своевременного выявления порции С внимательно наблюдать за цветом желчи при получении порции В: при появлении жидкости светлого цвета - переместить зонд в другую пробирку, затем, при появлении жидкости темного цвета - переместить зонд назад. Отметить порцию В.
| Цвет пузырной желчи коричневый или оливковый, а при застое желчи -темно-зеленый. Ее количество обусловлено объемом желчного пузыря и степенью его опорожнения. Длительность выделения порции В зависти от сократительной способности желчного пузыря и сфинктеров. При слабой концентрационной функции желчного пузыря не всегда удается отличить по цвету порции А и В.
| | 17. Переместить зонд в следующую пробирку для получения порции С - печеночной порции.
Продолжительность получения порции С: за 20-30 мин - 15-20 мл желчи (1-2 пробирки).
| Цвет печеночной желчи - более светлый, золотисто-желтый.
| | 18. По окончании процедуры извлечь зонд из желудка, обернув его салфеткой
| Защита одежды от загрязнения.
| | III. Завершение процедуры:
19. Погрузить инструментарий в емкость с дезинфектантом (если используются средства без фиксирующего действия).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 20. Снять перчатки. Помочь пациенту умыться и занять удобное положение.
| Обеспечение физиологического и психологического комфорта.
| | 21. Вымыть руки (гигиенический уровень).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| | 22. Оформить направления на каждую порцию и доставить емкости в лабораторию.
| Обеспечение условий для проведения исследования.
| | 23. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
| | 24. Подклеить полученные результаты исследования в документацию.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
