Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)





Методы диагностики

Диагностика

К основным методам диагностики рака предстательной железы (РПЖ) относятся пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня ПСА и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз ставится при обнаружении аденокарциномы в биопсийном или послеоперационном материале ПЖ. Патоморфологические исследования также позволяют стадировать опухоль и определять ее распространенность.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

Большинство новообразований ПЖ локализуются в периферической зоне ПЖ и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2 см3 и более. Выявление узелка или зоны уплотнения с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии ПЖ. Примерно у 18 % всех больных РПЖ выявляется только по данным ПРИ независимо от уровня ПСА. Выявление опухоли при ПРИ у больных с уровнем ПСА < 2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность 5–30 %.

Простатический специфический антиген (ПСА)

Диагностика РПЖ кардинально улучшилась с введением анализа на уровень ПСА. ПСА представляет собой калликреинподобную протеазу сыворотки крови, которая вырабатывается преимущественно эпителиальными клетками ПЖ. Для практических целей можно сказать, что он органоспецифический, однако не считается специфическим для рака. Поэтому его уровень может быть повышенным при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других незлокачественных состояниях. Уровень ПСА в качестве независимого показателя служит более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление отклонений методом ПРИ и ТРУЗИ.

Имеется множество коммерческих диагностических систем для измерения уровня ПСА, но единые международные стандарты относительно этого показателя не установлены. Уровень ПСА относят к «непрерывным» параметрам, т. е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ. Это означает, что нет общепринятого порогового или пограничного значения этого показателя.

Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови. В табл. 4 представлено соотношение между показателем выявления РПЖ и уровнем ПСА у 2 950 мужчин с нормальным уровнем ПСА в группе плацебо.

Таблица 4. Риск РПЖ при низком уровне ПСА

Уровень ПСА, нг/мл Риск РПЖ, %
0-0,5 6,6
0,6–1 10,1
1,1–2 17,0
2,1–3 23,9
3,1–4 26,9

Эти данные подтверждают актуальность вопроса о понижении порогового уровня ПСА, который состоит в том, чтобы избежать выявления клинически незначимых опухолей, которые с большой степенью вероятности не представляют угрозу для жизни. До настоящего момента не получено отдаленных результатов, на основании которых можно было бы определить оптимальное пороговое значение ПСА для выявления непальпируемого, но клинически значимого РПЖ.

Соотношение свободного и общего ПСА (с/о ПСА)

Соотношение с/о ПСА – наиболее исследованный и широко используемый в клинической практике критерий для дифференциальной диагностики ДГПЖ и РПЖ. Этот показатель позволяет определить категории риска РПЖ у мужчин с общим уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательным результатом ПРИ. В ходе проспективного многоцентрового исследования РПЖ был выявлен при биопсии у 56 % мужчин с с/о ПСА < 0,1 и только у 8 % мужчин с с/о ПСА > 0,25. Несмотря на это данный критерий следует использовать с осторожностью, поскольку на с/о ПСА могут влиять некоторые методологические и клинические факторы. Например, свободный ПСА нестабилен как при комнатной температуре, так и при 4° C. К тому же могут различаться условия анализа, а сопутствующая ДГПЖ больших размеров может привести к эффекту «разведения». Кроме того, с/о ПСА не имеет клинического значения при уровне общего ПСА > 10 нг/мл и при наблюдении пациентов с ранее диагностированным РПЖ.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)

Не всегда можно увидеть классическую картину гипоэхогенного участка в периферической зоне ПЖ. ТРУЗИ в режиме серой шкалы не позволяет определить РПЖ с достаточной достоверностью. Поэтому биопсия под ТРУЗИ-контролем подозрительных зон не представляется эффективной заменой систематической биопсии. Однако может оказаться полезной дополнительная биопсия под ТРУЗИ-контролем подозрительных зон.

Биопсия предстательной железы

Первичная биопсия

Показаниями для проведения биопсии ПЖ служат уровень ПСА и/или изменения, выявленные методом ПРИ. Также при проведении биопсии следует учитывать возраст пациента, возможные сопутствующие заболевания (индекс ASA и индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона) и осложнения.

В настоящее время проведение биопсии ПЖ под ТРУЗИ-контролем – стандартный метод диагностики. Хотя биопсия ПЖ проводится преимущественно трансректально, некоторые урологи предпочитают трансперинеальную биопсию. Частота обнаружения рака при помощи трансперине альной биопсии ПЖ сопоставима с таковой при трансректальной биопсии. Трансперинеальная биопсия под ТРУЗИ-контролем представляется полезной альтернативой в особых случаях, например после резекции прямой кишки.

«Пистолет» для биопсии с иглой.

Повторная биопсия

Показания для проведения повторной биопсии:

• растущий или стабильно высокий уровень ПСА,

• изменения, выявляемые при ПРИ,

• атипичная мелкоацинарная пролиферация (ASAP).

Если клинические подозрения на РПЖ сохраняются, несмотря на отрицательные результаты биопсии, можно провести МРТ для выявления РПЖ в передних отделах железы, а затем биопсию подозрительных зон под ТРУЗИ- или МРТ-контролем

Противопоказания

· инфекционный уретрит,

· анурия (отсутствие мочи),

· спазм мочеиспускательного сфинктера.

Важно: если у вас возникло заболевание мочеполовой сферы, обязательно подробно расскажите о симптомах врачу. Это необходимо для исключения противопоказаний.

ВИДЫ УРЕТРАЛЬНЫХ КАТЕТЕРОВ

Существуют резиновые (мягкие) и металлические (жесткие) катетеры.

Резиновый имеет вид эластичной трубки длиной 25-30 см.

Наружный конец косо срезан или имеет воронкообразное расширение.

Металлический — изогнутая трубка с закругленным внутренним концом, которая имеет рукоятку, стержень и клюв.

Длина женского катетера равна 12-15 см, мужского – 30 см.

ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ

Важно учитывать правила асептики и антисептики, чтобы во время процедуры не произошло инфицирования уретры или мочевого пузыря.

С этой целью руки специалиста обрабатываются, используется только стерильный катетер. Женщин перед процедурой подмывают, а у мужчин протирают головку полового члена ватным шариком, смоченным в растворе антисептика. Пациент при этом лежит на спине с согнутыми и расставленными ногами.

Введение катетера обычно проводит медицинская сестра. Металлический катетер пациентам мужского пола вводит врач, так как это более сложная процедура, которая может привести к осложнениям при неумелом введении.

3)

Докорм и прикорм

Для начала давайте определимся с терминологией, потому что ни раз, и ни два встречалась с ситуациями, когда молодые мамочки путали эти два понятия.

Докорм при грудном вскармливании это когда в рацион малыша вводятся специальные адаптированные детские смеси или как привычнее звучит молочные смеси. Показанием для докорма может быть масса причин: мама заболела, еще не установилась нормальная лактация, нужно срочно выйти на работу и т.д.

Прикорм же подразумевает под собой расширение меню крохи для перехода на «взрослую» пищу. Подробнее о прикорме читайте в этой статье: «Введение прикорма при грудном вскармливании: правила и советы»

Чтобы молочко не пропало

Если смесь вводить не правильно, то очень вероятно, что малыш просто откажется от маминого молочка, поэтому если вы настроены на грудное вскармливание, очень важно соблюдать несколько правил.

 

1. Докармливать детской смесью малыша нужно только из ложечки или пипетки, потому, что для сосания из бутылочки ему не надо прилагать столько усилий, как при высасывании молока из маминой груди.

2. Если совсем нет возможности прикладывать малыша к груди, нужно каждые три часа сцеживать молоко, удобнее всего это делать с помощью молокоотсоса.

3. Если, кажется, что молока совсем нет, то все равно нужно сначала покормить кроху грудью, а потом только докормить из бутылочки. Здесь срабатывает закон, что чем чаще прикладывается малыш к груди, тем больше молока вырабатывается. Отсюда вытекает следующее правило.

4. Нужно увеличить частоту прикладываний, если есть для этого возможность.

5. Чтобы увеличить выработку молока не мало важно правильно питаться (о питании в статье «Диета при грудном вскармливании») и достаточно много пить, очень помогают наладить лактацию различные травяные чаи, которые можно купить в аптеке.

6. И еще одно очень важное правило, постарайтесь сохранять спокойствие и веру в то, что у вас обязательно получится кормить ребенка своим молоком.

Сколько вешать в граммах

Норму смеси необходимую крохе должен подсказать педиатр, но если малыш находится полностью на искусственном вскармливании, то можно посчитать приблизительную норму и самой (это не означает, что консультация с врачом не обязательна)

Итак, кроха должен выпивать не менее 0.7-1.1 л. в сутки, проверьте как у вас?

До 2 месяцев объем смеси должен составлять 1/5 веса крохи, приблизительно это будет 700-900 грамм

С 2 до четырех – количество смеси равно 1/6 от веса.

С 4 до 6 месяцев -1/7 от массы тела.

От 6 до 12 месяцев –количество смеси приблизительно равно 1/8-1/9 массы тела.

Допаивать нужно?

Очень часто у мам деток находящихся на смешенном и грудном вскармливании возникает такой вопрос: надо ли допаивать малыша после еды? Как считают специалисты, детки находящиеся на смешанном вскармливании получают не так много смеси, поэтому не нуждаются в дополнительной воде. Исключение составляют ситуации, когда на улице очень жарко или малыш болен. В этом случае можно предложить ему немного воды кипячённой или специальной детской бутилированной. Объем порции в первые четыре месяца составляет до 100-150 мл в сутки.

Симптомы Ущемленной грыжи

При жалобах на внезапно возникшие боли в животе (тем более, если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости), всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.

Для ущемления характерны четыре признака:

1) резкая боль в области грыжи или по всему животу;

2) невправимость грыжи;

3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамураль-ных нервных элементов. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

Невправимость грыжи - признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания - наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле трудно определить передаётся кашлевой толчок на грыжу, или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не положить ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. В случае положительного симптома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Перкуторно над ущемлённой грыжей обычно определяется притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).

Ущемление нередко сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными симптомами.

Частичное ущемление толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащенные ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией.

У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, в случаях многолетнего использования бандажа вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникает подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.

Длительное ущемление, как уже говорилось, приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом системной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью и флюктуацией над грыжевым выпячиванием.

В конечном счете, длительное ущемление заканчивается, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.

Выше была изложена картина, присущая главным образом эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не столь выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее, каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков, поэтому лечебная тактика при них едина.

Отдельные виды ущемленных грыж

Ущемленная паховая грыжа. Ущемление паховой грыжи встречается в 60 % случаев по отношению к общему количеству ущемлений, что соответствует наибольшей частоте паховой грыжи в хирургической практике. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи, так как они проходят на всем протяжении пахового канала, в то время как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.

Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответственно локализации латеральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхиэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемленной бедренной грыжи. В первых двух случаях обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр, при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного яичка и его придатка.

Онкологические заболевания яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемленную паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле безболезненна в отличие от ущемленной грыжи.

У женщин не всегда просто отличить ущемление паховой грыжи от бедренной, особенно при небольшом, грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в том и другом случае показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.

Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, больную необходимо подвергнуть экстренному оперативному вмешательству, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемленную паховую грыжу.

В случае ущемления паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением может свидетельствовать о наличии скользящей грыжи. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на передне-медиальной его поверхности.

Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Наличие дизурических явлений у больного подкрепляет это подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы избежать ятрогенного повреждения мочевого пузыря.

Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно им является наружное отверстие пахового канала. Поэтому по ходу волокон рассекают апоневроз на ружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (рис.6.6). Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторо ну от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.

В случае необходимости, в частности, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию - рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу с целью осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.

Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится в таких ситуациях:

1) в брюшной полости выраженный спаечный процесс, мешающий выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся доступ в паховой области;

2) необходимо резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

3) выявлен некроз слепой и сигмовидной ободочной кишки;

4) обнаружена флегмона грыжевого мешка;

5) диагностирован разлитой перитонит и/или острая кишечная непроходимость.

Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемленной паховой грыжи (косая или прямая), лучше производить пластику задней стенки пахового канала. Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически правилен и оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надежные способы пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини (рис.6.7). Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединенного мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и Куперовой связке, которая располагается на верхней поверхности симфиза. Затем подшивают края внутренней косой и поперечной мышцы с захватом поперечной фасции к пупартовой связке. Используют нерассасывающийся шовный материал. Свы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путем рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку. Затем сшивают рассеченные листки апоневроза наружной косой мышцы край в край. При этом формируют наружное отверстие пахового канала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик.

В случаях значительного «разрушения» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизмененной операции Бассини - методикиПостемпского. Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в лате ральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке Купера. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 6.8). Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожно-жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза. При такой пластике паховый канал ликвидируют.

Пластику пахового канала у женщин осуществляют с помощью тех же, перечисленных выше, приемов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или, что вполне оправдано, захватывая её в швы. Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен, т.к. паховый промежуток выражен незначительно, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к пупартовой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.

В случаях ущемления рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных мышечно-фасциально-апоневротических тканей с целью укрепления задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату.

Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Дифференциальный диагноз проводят между острым бедренным лимфаденитом, ущемленной паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.

Установлению диагноза острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи и результаты объективного исследования. Следует обращать внимание на наличие ссадин, язв и гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции. Тем не менее, иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время вмешательства, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избежание длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.

Выявлению ущемленной бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не является принципиальной, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Следует принимать во внимание наличие явлений кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки и дизурические расстройства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря.

Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального перехода в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Необходимо учитывать наличие локальных признаков тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и шнуровидный тяж). Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, кашлевой толчок отрицательный. С целью точной топической диагностики используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.

Операция по поводу ущемленной бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки.

Ликвидация ущемления возможна практически только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант в старых руководствах получил название «короны смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если все же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.

Многие хирурги, оперируя больных с ущемленной бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини, который заключается в следующем. После иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя-тремя швами подшивают к верхней лобковой (куперовой) связке, т. е. к утолщенной надкостнице лобковой кости. Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.

Основными недостатками способа Бассини служат: сложности выделения шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляется длинная его культя; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и, особенно, резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избежать, используя паховый доступ.

Мы полагаем целесообразным чаще использовать способ Руджи-Парлавеччио, в первую очередь при длительном ущемлении кишки, когда весьма вероятна необходимость ее резекции. Разрез производят, как и при паховой грыже или в виде хоккейной клюшки, переходящий на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемленный орган. Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку со стороны вскрытого пахового канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под пупартовой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладывают швы, отступя от бедренной вены, между лонной и пупартовой связками. Производят пластику пахового канала и ушивание раны. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.

Ущемленная пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам.

Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи настолько характерна, что его практически трудно спутать с другой патологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка.

При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается явлениями острой кишечной непроходимости.

Используют оперативный доступ с иссечением пупка, т.к. вокруг него всегда имеют место выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или в вертикальном направлении. Последнее предпоч тительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 6.9). Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего также удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко, либо способ Мэйо. И в том, и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путем наложения П-образных и узловых швов.

Ущемленная грыжа белой линии живота. Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается довольно редко. Гораздо чаще за ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее, встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, ревизовать находящийся в нем орган и затем иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают ее. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют обычно простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. Редко при наличии множественных грыж применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа встречается относительно редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или, что бывает значительно реже, по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника нередко в области послеоперационных грыж возникают острые боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится прибегать к экстренной операции.

Оперативное вмешательство по поводу ущемленной послеоперационной грыжи проводят обычно под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки.

Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию его содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют ввиду значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у лиц преклонного возраста, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану лишь кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют не так часто, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этого тяжелого контингента больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удается, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если сделать это невозможно, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. В обязательном порядке осуществляют дренирование послеоперационной раны (







Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.