|
|
О чем свидетельствует шум плеска в эпигастрии выявляемый через 5-6 часов после еды?1) симптом выявляется в норме 2) в брюшной полости имеется свободная жидкость 3) имеется стеноз привратника 4) имеется большое количество газов в толстом кишечнике (метеоризм у больного с колитом) 5) в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапливаются газы (например, у больного с энтеритом) Тема 11. Дифференциальная диагностика И лечение хронического панкреатита Цель занятия: научиться интерпретировать клинические и лабораторные синдромы при заболеваниях поджелудочной железы, проводить дифференциальный диагноз, знать основные группы лекарственных препаратов для лечения данной патологии. По теме занятия необходимо знать: 1. Определение хронического панкреатита (ХП). ХП – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием экзо- и эндокринной недостаточности функции поджелудочной железы 2. Этиопатогенез ХП. - алкоголь (повышение содержания белка в секрете железы и образование белковых пробок с обструкцией её мелких протоков); - изменение тонуса сфинктера Одди. (его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации ферментов); - наследственность; - гиперпаратиреоидизм (гиперкальциемия и кальцификация ПЖ); - обструкция главного панкреатического протока (конкременты, воспалительный стеноз, опухоль); - врождённые аномалии (кольцевидная ПЖ, раздвоенная ПЖ); - травматическое повреждение ПЖ (кальцификация ПЖ); - муковисцидоз; - лекарственные препараты (сульфасалазин, морфин и др.). 3. Классификацию ХП (Марсельско-Римская, 1989): - обструктивный ХП; - кальцифицирующий ХП; - воспалительный (паренхиматозный) ХП; - фиброз поджелудочной железы (развивается в исходе других форм ХП). Постановка диагноза ХП требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), что не всегда доступно. При постановке диагноза возможно указание этиологии заболевания. По МКБ-10 выделяют: - К86.0 – хронический панкреатит алкогольной этиологии; - К86.1 – другие хронические панкреатиты. 4. Клиническую картину ХП: - болевой синдром; - синдром недостаточности внешнесекреторной функции; - синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке; - синдром мальабсорбции (при уменьшении функционирующей паренхимы ПЖ до 10% от нормы); - синдром эндокринной недостаточности; - синдром желтухи (у16-33% пациентов); - диспептический синдром (связан с дискинезией нисходящего отдела ДПК, дуоденостазом); - синдром портальной гипертензии и панкреатический асцит (сдавление и тромбоз верхней брыжеечной, селезёночной, воротной вен). 5. Особенности течения панкреатогенного сахарного диабета (склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза). 6. Симптомы ХП, выявляемые при физикальном обследовании больного (сухость и шелушение кожи, поражение подкожной клетчатки на голенях в виде болезненных узелков, дефицит массы тела, глоссит, стоматит, симптом Тужилина, френикус-симптом, пальпаторная болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена, точке Мейо-Робсона). 7. План лабораторно-инструментального обследования при ХП: - общеклиническое; - биохимическое; - трансабдоминальное УЗИ (увеличение размеров, неровность контуров, пониженная эхогенность при отёке поджелудочной железы, неоднородность структуры, псевдокисты, кальцинаты, ширина холедоха, воротной, селезёночной вен, асцит); - КТ поджелудочной железы с внутривенным контрастированием (отсутствие накопления контраста в зонах некроза); - сцинтиграфия поджелудочной железы с введением гранулоцитов, меченых 99mTc (накопление радиоактивного вещества в зоне некроза); - ЭРХПГ (изменение структуры протоков, «цепь озёр»); - ФЭГДС; - секретин-панкреозиминовый тест (при ХП обычно снижена концентрация бикарбонатов и ферментов при нормальном объёме секреции ПЖ, секрет аспирируют при исследовании дуоденального содержимого до и после введения секретина и панкреозимина); - копрологическое исследование после трёхдневной подготовки, заключающейся в употреблении пищи, содержащей 100г/сут жира и 200 г/сут мяса на фоне отмены ферментных препаратов; - определение в кале эластазы иммуноферментным методом (её снижение свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности ПЖ). 8. Дифференциальную диагностику при ХП с: - острым панкреатитом; - макроамилаземией; - внепанкреатическими источниками гиперамилаземии (почечная недостаточность, болезни слюнных желёз, «опухолевая» гиперамилаземия: рак лёгкого, рак пищевода, рак яичников; ожоги, диабетический кетоацидоз, беременность, трансплантация почки, травма головного мозга, медикаментозное лечение морфином, болезни органов брюшной полости: внематочная беременость, перитонит, послеоперационная гиперамилаземия); - болезни жёлчных путей (холецистит, холедохолитиаз); - осложнённое течение язвенной болезни (перфорация, пенетрация); - абдоминальный ишемический синдром (систолический шум в эпигастрии, изменение или непроходимость чревного ствола или верхней брыжеечной артерии по данным дуплексного УЗИ сосудов брюшной полости); - инфаркт кишечника; - кишечная непроходимость; - рак поджелудочной железы. 9. Осложнения ХП: - холестаз; - инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, сепсис); - подпечёночная форма портальной гипертензии; - эрозивный эзофагит; - синдром Маллори-Вейсса; - гастродуоденальные язвы (вследствие снижения продукции бикарбонатов ПЖ); - хроническая непроходимость ДПК; - абдоминальный ишемический синдром; - рак ПЖ. 10. Показания для госпитализации и основные задачи консервативной терапии: - уменьшение панкреатической секреции; - купирование болевого синдрома; - предупреждение осложнений; - проведение заместительной ферментной терапии; - коррекция эндокринной недостаточности; - профилактика рецидивов ХП. 11. Показания к хирургическому лечению. Перечень практических навыков (уровень усвоения IV) 1. Научиться выделять ведущие синдромы и проводить дифференциальный диагноз, составлять план обследования для уточнения диагноза и проведения дифференциального диагноза. 2. Правильно интерпретировать данные лабораторного и инструментального обследования. 3. Знать современную терапию данной патологии. 4. Студент должен уметь оформлять и вести историю болезни: осмотры, обходы, эпикризы этапные и переводные, посмертные и выписные, обоснования исследований, дневники. ЛИТЕРАТУРА 1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова.-2-е изд., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006, т. 2- с. 145-151. 2. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Рук-во для врачей / под ред. А.В.Калинина, А.И.Хазанова.- М.: Миклош, 2006.-С. 284-343. 3. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т.Ивашкина. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006.-С. 83-92. 4. В.Т.Ивашкин, Т.Л.Лапина - Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук-во для практикующих врачей - М.: Литтерра, 2003.- с. 333-383. 5. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности «лечебное дело», Москва, 2006. 6. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапшиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с. 7. Гастроэнтерология и гепатология. Консультант врача, Электронная информационно-образовательная система из CD.- 2007. 8. Сайты:www.klinrek.ru., www.zdrav.org. Контрольные вопросы к теме «Дифференциальная диагностика и лечение Хронического панкреатита» 1. Выберите наиболее достоверный тест, отражающий состояние экзокринной функции поджелудочной железы: 1) Д-ксилозный тест 2) cекретин-панкреозиминовый тест 3) показатели активности трипсина, липазы и амилазы в сыворотке крови 4) амилазо-креатининовый коэффициент 5) копрологическое исследование 2. Какие из нижеперечисленных симптомов не характерны для хронического панкреатита: 1) стеаторея 2) кетоацидоз 3) частые гипогликемические состояния на фоне инсулинотерапии 3. При какой локализации раковой опухоли диагностируется симптом Курвуазье? 1) в теле ПЖ 2) в хвосте ПЖ 3) в головке ПЖ 4) в общем печеночном протоке 4. Какая этиологическая причина является доминирующей при возникновении хронического панкреатита? 1) хронический гастродуоденит 2) дуоденостаз 3) желчнокаменная болезнь 4) хронический алкоголизм 5) хронический холецистит   Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...  Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...  ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...  ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|