СТАНДАРТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

СТАНДАРТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

1. Посадите пациента напротив себя, справа от столика с инструментами;

2. Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а ноги пациента справа от ваших.

3. Источник света расположите справа от пациента на уровне 10 -15 см. от его ушной раковины.

Одевание рефлектора и направление отраженного света на исследуемый орган

1. Укрепите рефлектор на лбу, расположив площадку ободка по центру над и между бровями, а отверстие рефлектора напротив своего левого глаза.

2. Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см. (фокусное расстояние).

3. С помощью рефлектора направьте пучок отраженного света на нос обследуемого. Закройте правый глаз, а левым глазом смотрите через отверстие рефлектора и сфокусируйте свет на носу пациента. Откройте правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Смещение от исходной позиции врача или больного, нарушает установку рефлектора, "зайчик" через отверстие в рефлекторе становится не видным, поэтому необходимо периодически производить коррекцию рефлектора и выдерживать фокусное расстояние.

Наружный осмотр лица, определение двигательной функции лицевого нерва, пальпация носа, проекции околоносовых пазух и точек выхода тройничного нерва, регионарных лимфатических узлов

1. Осмотрите наружный нос, места проекции околоносовых пазух носа на лице.

2. Обратите внимание на форму наружного носа (наличие деформации), состояние преддверия носа (атрезия) и кожу в этой области.

3. Оцените симметрию подвижности кожи лица при поднятии бровей вверх. Проверьте подвижность век и их силу при зажмуривании (двигательная функция верхней веточки лицевого нерва).

4. Проверяя симметричность лица при оскале зубов и улыбке, посмотрите, нет ли сглаженности носогубных складок с обеих сторон (двигательная функция 2-3 веточек лицевого нерва).

5. Пропальпируйте наружный нос: указательные пальцы обеих рук расположите вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупайте область корня, ската и кончик носа.

6. Пропальпируйте области проекции околоносовых пазух:

а) переднюю и нижнюю стенку лобных пазух: большие пальцы обеих рук расположите на лбу над бровями и мягко надавите, затем переместите большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и также надавите.

б) латеральных стенок решетчатого лабиринта. Указательные пальцы установите на скат носа у внутренних углов орбиты, мягко надавите медиально и вглубь.

в) передние стенки верхнечелюстных пазух. Большие пальцы обеих рук расположите над «собачьими» ямками на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавите. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.

7. Пропальпируйте точки выхода тройничного нерва:

а) первых ветвей тройничного нерва (большими пальцами мягко надавите в области fissura supraorbitalis).

б) вторых ветвей тройничного нерва (область fissura infraorbitalis).

в) третьей ветви тройничного нерва (fissura ovale) с обеих сторон.

В норме пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна.

8. Пропальпируйте подчелюстные регионарные лимфатические узлы и глубокие шейные. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, при несколько наклоненной вперед голове исследуемого, легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Неглубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной, потом с другой стороны. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения концами фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени, а правой производится пальпация.

9. У детей осмотр глубоких лимфатических узлов производится в положении врача со спины больного. Нормальные лимфатические узлы не пальпируются.

1. Осмотрите преддверие носа. Большим пальцем правой руки приподнимите кончик носа и осмотрите преддверие носа. В норме в преддверии носа кожа чистая без трещин и эрозий, имеет волосы.

2. Передняя риноскопия производится поочередно - одной и другой половины носа. На ладонь левой руки положите носовое зеркало клювом вниз, большой палец левой руки положите сверху на винт носового зеркала, указательный и средний пальцы снаружи на браншу. При отсутствии пружины, четвертый и пятый пальцы должны находиться между браншами носового зеркала.

3. Локоть левой руки опустите, кисть руки с носовым зеркалом должна быть подвижной; ладонь правой руки положите на теменную область исследуемого для того чтобы придать голове больного нужное положение.

4. Клюв носового зеркала в сомкнутом виде вводиться на 0,5 см. в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носового зеркала должна находиться в нижне-внутреннем углу преддверия носа, левая - в верхне-наружном углу преддверия (у крыла носа).

5. Указательным и средним пальцами левой руки нажмите на браншу носового зеркала и раскройте правое преддверие носа так, чтобы кончики клюва носового зеркала не касались слизистой оболочки носа (носовой перегородки).

6. Осмотрите правую половину носа при прямом положении головы (первая позиция головы). В норме цвет слизистой оболочки розовый, поверхность её гладкая. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины с носовой перегородкой не соприкасаются. Общий носовой ход свободен.

7. Осмотрите правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу. При этом видны передние отделы нижнего носового хода, дно носа. В норме нижний носовой ход свободен.

8. Откинув голову больного кзади и вправо, осмотрите средний носовой ход (вторая позиция головы). В норме он свободен от гноя и слизи. Слизистая оболочка средней носовой раковины розовая, гладкая, не соприкасается с носовой перегородкой.

9. Максимально откинув голову больного кзади можно рассмотреть верхнюю носовую раковину, при условии, если не увеличен передний конец средней носовой раковины и нет искривления верхнего отдела носовой перегородки.

10. Не полностью сомкнув бранши носового зеркала, выведите его из носовой полости.

11. Осмотр левой половины носа производиться аналогично.

12. При передней риноскопии у маленьких детей вместо носового зеркала можно пользоваться ушной воронкой.

13. Осмотр глубоких отделов носа нередко бывает затруднен из-за отека слизистой оболочки нижних носовых раковин. В этом случае применяют смазывание слизистой оболочки сосудосуживающими препаратами (0,1% раствор адреналина, 0,1% раствор нафтизина), после чего полость носа становится более обозримой.

Переднюю риноскопию можно провести с помощью эндоскопов 0 ^ои 30 ^о.

1. Возьмите шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно безымянный) пальцы были сверху. Правую руку положите на темя больного.

2. Попросите больного открыть рот, шпателем плашмя оттяните угол рта и осмотрите преддверие рта, слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра.

3. Осмотрите полость рта: зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта осмотрите, попросив исследуемого приподнять кончик языка или приподнимая язык шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез, иногда они сливаются вместе.

1. Держа шпатель в левой руке, отдавите им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводится через правый угол рта, язык отдавливается не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка, сразу возникает рвотное движение. Определите подвижность мягкого неба, попросив больного произнести звук "а". В норме мягкое небо хорошо подвижно.

2. Осмотрите слизистую оболочку мягкого нёба, его язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

3. Определите размер небных миндалин для этого мысленно разделите на три части расстояние между свободным краем небной дужки и линией, проходящей через середину язычка и мягкого нёба. Величину миндалины, выступающей до 1/3 этого расстояния, относят к первой степени, выступающей на 2/3 ко второй степени, выступающей до средней линии глотки - к третьей.

4. Осмотрите слизистую оболочку миндалины. В норме она розовая, влажная, поверхность её гладкая.

5. Определите содержимое в лакунах миндалины. Для этого возьмите два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отожмите книзу язык, другим мягко надавите на основание передней дужки и через неё на миндалину. При осмотре левой миндалины, шпателем в левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное в виде эпителиальных пробок, жидкого содержимого или его совсем нет.

6. Осмотрите слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная. Не редко на ней имеются гранулы – скопления лимфоидной ткани.

7. Детей, которые при попытках осмотреть глотку упорно сжимают челюсти, приходится удерживать помощником, и если после прижатия обеих половин носа ребенок не открывает рта, то прибегают к проведению шпателя через угол рта до корня языка. Это вызывает рвотное движение, вследствие чего ребенок должен открыть рот. В это время нужно быстро отдавить шпателем язык и обследовать глотку.

1. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде или на спиртовке до 40-45°, протрите салфеткой.

2. Попросите больного открыть рот, высунуть язык, и спокойно дышать ртом.

3. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, указательным пальцем отодвигается верхняя губа. Легко потяните язык на себя.

4. Гортанное зеркало возьмите за ручку в правую руку, как ручку для письма, и введите в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поверните зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимите язычок и мягкое небо вверх. При этом попросите исследуемого произнести звук "и", затем мягко сделать вдох.

5. В гортанном зеркале следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник, в виде развернутого лепестка; слизистая оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валлекулы, каждая из которых ограничена срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

6. Осмотрите с помощью зеркала задние и боковые стенки глотки. Слизистая оболочка этих стенок розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы - углубления расположенные сбоку от гортани. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов также гладкая, розовая.

2. Осторожно, мелкими движениями проводите коррекцию расположения зеркала до тех пор, пока в нем не отразится картина гортани;

3. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны снизу, поэтому они кажутся сзади, а задние - сверху и представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны соответствуют действительности;

4. Осмотрите полость гортани при спокойном дыхании (первый момент). В этом случае голосовая щель умеренно зияет в виде треугольника с вершиной у основания надгортанника. Голосовые складки в норме ровные, с гладкой поверхностью, перламутрово-белого цвета (у мужчин с желтоватым оттенком). У переднего края в области щитовидного хряща они почти соприкасаются - это передняя комиссура, кзади расширение между голосовыми складками - межчерпаловидное пространство;

5. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки (ложные голосовые складки), располагающиеся параллельно истинным. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Под ними (между ложными и истинными складками) находятся гортанные (Морганиевы) желудочки;

6. Межчерпаловидное пространство ограничено черпаловидными хрящами. От черпаловидных хрящей к лепестку надгортанника, идут черпало-надгортанные складки. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая;

7. При произнесении больным звука «Э» или «И» (второй момент), голосовые складки приближаются друг к другу и просвет между ними, называемый голосовой щелью, исчезает;

8. Больному предлагают сделать глубокий вдох – третий момент. В этом случае удается увидеть широкое расхождение голосовых складок, под которым становится хорошо обозримой передняя стенка гортани, кольца трахеи и, в некоторых случаях, даже бифуркация трахеи.

9. При проведении непрямой ларингоскопии могут быть значительные затруднения, обусловленные наличием у больного повышенного рвотного рефлекса, особенно при раздражении корня языка. Если больной сделает насколько глубоких вдохов носом или несколько глотков холодной воды, то чувствительность слизистой оболочки нередко понижается. Также эту проблему можно устранить при помощи поверхностной анестезии слизистой оболочки глотки. Большие затруднения представляет ларингоскопия у детей.

1. Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу у детей. Большим и указательным пальцем правой руки вводите ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку вводите пальцами левой руки.

2. Подберите воронку с диаметром не больше диаметра перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода.

3. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, т.к. это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку последнего.

4. Произведите легкое перемещение наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки.

5. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.

1. Наружный слуховой проход у взрослого человека имеет длину 2,5 см., покрыт кожей. В перепончато-хрящевом отделе слухового прохода имеются волосы и серные железы.

2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком.

3. На барабанной перепонке имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс – более блестящая часть барабанной перепонки за счет отражения света). Световой конус имеет вид треугольника, вершина которого направлена к центру – рукоятке молоточка (это втянутая часть перепонки - умбо или пупок), основание его направлено к передненижнему краю барабанной перепонки.

4. Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной.

5. Барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта. Эти квадранты получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз и делит барабанную перепонку на переднюю и заднюю половины, другая перпендикулярно к ней через центр - пупок (нижний конец рукоятки молоточка) и делит перепонку на верхнюю и нижнюю часть. Возникающие при этом квадранты носят названия: передневерхнего, задневерхнего, передненижнего, задненижнего.

1. Опыт Вебера (W) - оценка латерализации звука. Камертон С128 приставляют к темени пациента ножкой точно посередине головы и просят его сказать, каким ухом он лучше слышит звук. Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха к левому. В норме обследуемый слышит звук в середине головы или одинаково в обоих ушах. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слуховом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) наблюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннем поражении - в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализации звука в здоровое или лучше слышащее ухо.

2. Опыт Ринне (R)- сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости. Звучащий низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток обследуемого уха. После прекращения восприятия звука по кости его подносят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорционально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне остается положительным. Если же страдает звукопроведение, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне). Можно сравнить данные восприятия воздушной и костной проводимости в секундах полученные вначале.

3. Опыт Швабаха (Sch) – измерение длительности восприятия звука через кость. Звучащий камертон поставьте на сосцевидный отросток обследуемого и держите его до тех пор, пока последний перестанет слышать его. Затем исследователь (с нормальным слухом) ставит камертон себе на сосцевидный отросток, если он продолжает слышать камертон, то у исследуемого опыт Швабаха укорочен, если так же не слышит, то опыт Швабаха у обследуемого нормален. Можно сравнить длительность восприятия у обследуемого с паспортными данными камертона. Тоже проведите на другое ухо. Укорочение опыта Швабаха наблюдается при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата, удлинение – при нарушении звукопроведения.

4. Опыт Федеричи (F)- сравнение длительности восприятия костнотканевой проводимости с сосцевидного отростка и проводимости с козелка. Проводится опыт аналогично опыту Ринне: после прекращения звучания камертона на сосцевидном отростке он ставится ножкой на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный, т.е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения - отрицательный.

5. Опыт Бинга (Вi)- сравнение интенсивности восприятия костно-тканевой проводимости с сосцевидного отростка при открытом наружном слуховом проходе и закрытом путем прижатия козелка к ушной раковине. В норме, при хорошей подвижности цепи слуховых косточек, выключение воздушного звукопроведения (закрытый слуховой проход) удлиняет восприятие через кость. При нарушении звукопроведения костная проводимость остается одинаковой при открытом и закрытом слуховом проходе.

6. Опыт Желле (G)- определение подвижности подножной пластинки стремени в овальном окне – специальный опыт для диагностики отосклероза. Наружный слуховой проход плотно обтурируется оливой баллона Политцера, и с его помощью периодически увеличивается и уменьшается давление воздуха на барабанную перепонку, слуховые косточки, можно периодически открывать и закрывать слуховой проход, прижимая и отпуская козелок, т.е. закрывая и открывая слуховой проход несколько раз. Максимально звучащий низкочастотный камертон устанавливается на сосцевидный отток. При неподвижности стремени в овальном окне громкость звука от изменения давления в наружном слуховом проходе не меняется (опыт Желле отрицательный), в то время как в норме при повышении давления звук воспринимается более тихим (опыт Желле положительный).

18.4. Результаты исследования слуха шепотной и разговорной речью, а также камертонами вносят в слуховой паспорт:

При необходимости в слуховой паспорт включают результаты исследования в опытах Желле (G), Бинга (Вi), Федеричи (F).

18.5. Образец слухового паспорта больного с правосторонним нарушением звукопроведения:

Образец слухового паспорта больного с нарушением звуковосприятия слева:

1. Больной стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (больного надо подстраховать, т.к. он может упасть).

При наличии нарушения функции лабиринта больной будет падать в сторону, противоположную направлению нистагма.

2. Поверните голову больного на 90° влево. При поражении лабиринта меняется направление падения при смене положение головы. Та же закономерность наблюдается при повороте головы вправо. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения. Обследуемый падает только в больную сторону.

Положение пациента такое же, как при указательной пробе. Сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами просят обследуемого коснуться кончика своего носа поочередно указательными пальцами правой и левой рук. Результаты исследования трактуются так же, как при указательной пробе.

Специфичной для поражения мозжечка является эта проба. Больной производит обеими руками супинацию и пронацию. При поражении мозжечка наблюдается резкое отставание руки на больной стороне - адиадохокинез.

1. Обследуемого усаживают в кресло Барани. Спина пациента должна плотно прилегать к спинке кресла, ноги на подставке, руки на подлокотниках. Просят голову наклонить на 30° и закрыть глаза (исследование горизонтальных полукружных каналов лабиринта). При исследовании фронтальных полукружных каналов голову наклоняют на 90^о, сагиттальных – при наклоне головы к плечу;

2. В течение 20 сек. производят 10 равномерных вращений по ходу часовой стрелки и резко останавливают кресло. С этого момента проводят отсчет времени, определяют длительность нистагма;

3. Просят обследуемого поднять голову, открыть глаза и смотреть на указательный палец врача.

4. Пациент фиксирует взгляд на неподвижном предмете (ручка, палец врача и т.д.), установленном слева (при вращении по часовой стрелке) на уровне глаз на расстоянии 60-70 см., либо справа (при вращении против часовой стрелки);

5. Врач определяет нистагм по его характеристикам и отмечает его продолжительность (в норме продолжительность нистагма 20-30 сек.;

6. Вместе с характеристикой нистагма определяют реактивные поствращательные движения туловища и конечностей, выраженность вегетативных реакций.

7. Через 20 мин. приступают к аналогичному вращению пациента против часовой стрелки, фиксируют те же параметры нистагма, отклонение туловища и конечностей, вегетативные реакции. Направление поствращательного нистагма ожидают вправо – в сторону, противоположную вращению.

1. Врач должен выяснить у больного, не было ли у него заболевания среднего уха. Если было - необходимо провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабанной перепонке можно приступить к калорической пробе;

2. Калоризация может быть проведена холодной водой при температуре +19^о-24^оили теплой – при температуре +45^о. Врач набирает в шприц Жане 100 мл. воды;

3. Больной сидит, его голова отклонена назад на 60° (в этом положении горизонтальный полукружный канал находится во фронтальной плоскости, причем его ампула располагается сверху);

4. В течение 10 сек. вливают 100 мл. воды в правый наружный слуховой проход, направляя струю по задневерхней стенке;

5. Врач определяет время от конца введения воды в ухо, до начала появления нистагма. В норме этот период равен 25-30 сек.;

6. Больного просят фиксировать взгляд на неподвижном предмете (ручка, палец врача и т.д.), установленном вначале слева на уровне глаз на расстоянии 50-60 см. Сначала слева (при промывании правого уха холодной водой), а затем прямо перед глазами и справа;

7. Врач определяет нистагм по плоскости, направлению, силе, амплитуде, частоте и продолжительности. В норме продолжительность нистагма 30-70 сек (при холодной калоризации);

8. Через 20 минут приступают к калоризации левого уха;

9. Калорическая проба слева проводится так же, как и на правом ухе;

10. Больной после калоризации левого уха фиксирует взгляд вправо;

11. Через 20 минут приступают к калорической пробе с теплой водой, нистагм направлен в сторону исследуемого уха и выраженность его параметров в норме несколько меньше.

В норме при раздражении вестибулярного анализатора холодной водой нистагм направлен в противоположную от обследуемого уха сторону, а при вливании горячей воды в ту же сторону.

Увеличение продолжительности калорического нистагма и одновременно сокращение латентного периода свидетельствует о повышении возбудимости лабиринта (гиперрефлексия), а уменьшение продолжительности нистагма и увеличение латентного периода – о снижении возбудимости (гипорефлексия).

1. Оттяните левой рукой ушную раковину пациента кзади и кверху (у детей до года - оттягивайте ушную раковину кзади и книзу), а правой рукой возьмите и извлеките стерильный тампон - ватничек из сухой пробирки. Не прикасайтесь ватничком к стенкам пробирки и окружающим предметам.

2. Не прикасаясь к ушной раковине, введите тампон в наружный слуховой проход на глубину 1,0-1,5 см. и произведите вращательное движение.

3. Осторожно извлеките тампон и поместите в пробирку, не прикасаясь ватником к стенкам пробирки и окружающим предметам.

4. Аналогичным образом возьмите мазок из другого наружного слухового прохода.

Для подтверждения наличия микоза (грибкового поражения), с кожи слухового прохода с соблюдением стерильности забор проводится методом соскоба.

1. Правой рукой возьмите и извлеките стерильный ватничек из сухой пробирки не прикасаясь ватничком к стенкам пробирки и окружающим предметам. Левой рукой возьмите носовое зеркало и введите губки в сомкнутом виде в правое преддверие носа пациента на глубину не более 0,5 см.

2. Не прикасаясь к инструменту и коже преддверия носа, проведите ватничком по поверхности слизистой оболочки полости носа вдоль нижней носовой раковины на глубину 3 – 4 см.

3. Осторожно извлеките ватничек и поместите обратно в пробирку, не прикасаясь ватничком к стенкам пробирки и окружающим предметам. Аналогичным образом произведите взятие мазка из левой половины носа.

Передняя тампонада производится марлевым тампоном шириной 1 см, длиной 60-70см. Для усиления гемостатического эффекта тампон пропитывают 5-10% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты или другим лекарственным веществом, обладающим гемостатическим действием. Для смягчающего эффекта применяют пропитывание тампона синтомициновой эмульсией, левомеколем или др.

1. Используя носовое зеркало, марлевый тампон вводят при помощи коленчатого пинцета в полость носа вдоль его дна и носовой перегородки на глубину до 6-7 см. Необходимо следить, чтобы конец пинцета был направлен параллельно дну полости носа, а не к его своду (т.е. к решетчатой пластинке).

2. Извлекают пинцет из полости носа, захватывают им тампон, отступя от преддверия на 6-7 см и продвигают его вдоль дна носа и носовой перегородки, повторяют этот прием несколько раз, пока сложенный в виде «гармошки» тампон плотно не заполнит соответствующую половину носа.

3. Излишек тампона, не помещающийся в полость носа, срезают. На нос накладывают пращевидную повязку.

Передний тампон в полости носа держат 24-48 часов.

Помимо марлевых тампонов, для передней тампонады полости носа используют эластичный тампон, состоящий из пальца от резиновой перчатки, заполненного поролоном; синус-катетер «ЯМИК».

1. Из нескольких слоев марли изготавливают тампон, соответствующий размерам носоглотки пациента. Для ориентировочного определения его размера просят пациента сложить вместе ногтевые фаланги I пальцев – объем этих двух фаланг равен размерам носоглотки. Тампон крестообразно обвязывают шелковой нитью, оставляя 3 нити длиной 25-30 см.;

2. Стерильный резиновый катетер (уретральный) проводят через общий носовой ход до ротоглотки, откуда его извлекают через рот и привязывают 2 шелковые нити; Катетер вытягивают через нос, а тампон попадает в носоглотку, где закрывает одну из хоан;

3. Производят переднюю тампонаду носа и к концам двух нитей, выступающих из носа, привязывают тампон;

4. Конец нити, свисающий изо рта, фиксируют лейкопластырем к щеке;

5. Накладывается пращевидная повязка. Задний тампон оставляют на 2 суток.

1. Правой рукой возьмите и извлеките стерильный тампон - ватничек из сухой пробирки не прикасаясь ватником к стенкам пробирки и окружающим предметам. Левой рукой возьмите шпатель так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно безымянный) пальцы были сверху.

2. Попросите пациента открыть рот, концом шпателя отдавите передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Не прикасаясь к языку и слизистой полости рта, проведите ватничком по поверхности правой или левой небных миндалин сверху вниз.

3. Осторожно извлеките тампон и поместите обратно в пробирку, не прикасаясь ватничком к стенкам пробирки и окружающим предметам. Таким же способом берется мазок с корня языка (язычной миндалины). Чтобы подтвердить наличие грибковой флоры, забор проводится методом соскоба также в стерильных условиях.

В первые дни после трахеостомии, при использовании металлической или пластмассовой канюль с внутренними трубками, следует проводить их туалет 2-3 раза в день.

1. Открыв замок-защелку наружной трубки, извлеките внутреннюю (вставочную) трубку и погрузите ее на 5-7 минут в 3% раствор перекиси водорода. Затем очистите внутреннюю поверхность трубки с помощью гибкого зонда с навернутой на него ватой, промойте проточной водой и обработайте раствором антисептика. Затем трубку осушите, и смажьте вазелиновым маслом, 1% гидрокортизоновой мазью или мазью с антибиотиком.

2. Перед установкой внутренней трубки в наружную, проведите санацию трахеобронхиального дерева с помощью стерильного катетера, соединенного с электроотсосом, произведите аспирацию из трахеи патологического секрета (слизь, гной, кровь).

3. Перед и после каждой аспирации закапывайте в трахею 1-2 мл антисептика или изотонического раствора, хлорида натрия. Во время аспирации катетер (при закупорке его густой слизью, корками и др.) промойте с помощью отсоса раствором антисептика.

4. После проведения санации вставьте внутреннюю трубку в наружную.

5. Обработайте кожу вокруг трахеостомической трубки цинковой мазью или пастой Лассара

6. Поместите под щитком трахеостомической канюли стерильную марлевую салфетку (4 слоя) в виде «штанишек».

7. Для уменьшения вязкости слизи в трахее периодически вводите в канюлю 5-10 мл солевых растворов (2% раствора натрия гидрокарбоната, изотонический раствор хлорида натрия).

СТАНДАРТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: