Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клинич теч перфорации условно выдел 3 периода: период внезапных острых болей, период "мнимого благополучия", период диффузного перитонита.

Первый длится 3—6 ч (в зав-ти от величины образовав отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огромного рецепторного поля излившимся сод нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нерв рецепторов боли несколько уменьшаются, сост больного стабилизируется, наступает непродолжит период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро начинает развив диффуз перитонит.

Излившееся сод ж-ка и экссудат распростр по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастр обл или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

Характерен внеш вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужденное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее движение усил боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), АД снижено.

Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюш стенки. У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в виде продольных валов. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заб органов брюш полости. Симптом наблюдают у 95—98 % больных с перфорацией язвы.

Напряжение мышц может быть не столь выражено у пациентов с дряблой брюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, нах в сост алкогольного опьянения, бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой у тучных людей.

иливающееся при Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болезненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной полости под диафрагмой (в 75—80 %) или под печенью является характ признаком перфорации органа, сод газ (пневмоперитонеум). Для выявления своб газа в правом поддиафрагмальном пространстве производят перкуссию по правой средней подмыш линии в полож на левом боку. Вместо обычного притупления перкут звука над областью печени выявляют тимпанит (положит симптом Спижарного). Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия к-ка поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.

Перистальтические шумы в первый период выслуш отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исслед прямой кишки и исслед через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентген исслед выявл ограничение подвижности диафрагмы. При исслед больного в полож стоя своб газ перемещ под диафрагму и выявл в виде серповидной полоски просветления между верхней пов-тью печени и диафрагмой (у 75—80 % больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения диагноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое кол-во воздуха или водорастворимого контраст в-ва. Появление в своб брюш полости воздуха или выхождение контраст в-ва в брюш полость свидетельствует о наличии перфорации.

Период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заб. Резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение сост больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клин данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Больной нередко стан эйфоричным. Лицо имеет норм окраску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюш стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положит. Частота выявления своб газа в брюш полости возрастает. При УЗИ и перкуторно опред своб жидкость в брюш полости. Исслед через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазовой брюшины.

В крови отмеч умерен лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоц ф-лы влево.

Период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Сост больного к этому времени стан тяжелым: самост боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Т тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 уд/мин, слабого наполнения;АД понижено. В этот период обнаруж признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализир об опасности развития сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

Вследствие обезвож и интоксикации черты лица заостряются, глаза теряют свой блеск, стан тусклыми. Кожн покровы сухие. Дыхание поверх, частое. Язык и слиз оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза к-ка или, точнее, паралитич непроходимости. Брюш стенка растянута и напряжена (эластич напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсут. Имеется своб жидкость в брюш полости.

Скопление в малом тазу большого кол-ва экссудата можно обнаружить при пальцевом исслед прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исслед через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища) или с пом УЗИ. Под контролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования.

Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвож, наступающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в к-ке, брюш полости, а также в интерстиц пр-ве в связи с резким повышением прониц сосудов микроциркул русла и нарастанием отека брюшины.

Данные лаб исслед выявл высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоц ф-лы влево, повышение показ гемоглобина и гематокрита в рез обезвоживания, снижения ОЦК. При биохим исслед отмечаются нарушения водно-электр и кисл-осн сос, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, увеличением сод в крови мочевины и креатинина.

При рентген исслед обнаруж высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, своб газ в брюш полости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитич непроходимости.

Клиника рака легкого.

Клиническая картина и диагностика. Период от появл компл рак кл до возмож выявл опухоли при рентген исслед протекает бессимптомно. Это так назыв доклинич период развития рака. При дальнейшем прогрессировании рака появл различ, часто неспецифич симптомы, перераст в харак для болезни признаки. Этот период назыв периодом клинич проявл рака легких.

Ранние симптомы рака редко бывают специфич, мало беспокоят больных и остаются часто незамеченными, не побуждают пац обратиться к врачу. Однако некот больные испытывают в этот период повыш утомляемость, снижение работоспособности и интереса к текущ происш в природе и жизни об-ва. Периодически у них наблюд повыш Т тела, легкое недомогание. В этом периоде рак часто скрывается под маской бронхитов, пневмонии, повторных ОРЗ.

Сух кашель или кашель с выдел мокроты, появл позднее, явл одним из часто встреч симптомов рака легкого. Наличие небольшой, рентген не выявл опухоли может быть доказано только при цитологич исслед мокроты, смыва из бронха или материала, полученного при бронхоскопии и биопсии. Рентген выявл доклинич рак может быть обнаружен при проф флюорографии среди лиц, сост группу риска.

Общим симптомом для большинства форм рака легких явл кашель — от незначит, похожего на кашель курящих, до мучительного, надсадного, часто повторяющегося. Причина такого кашля — стеноз или обтурация крупного бронха, вовлеч его в прогрессир рост опухоли. Выдел мокроты (не имеющей неприятного запаха) бывает то скудным, то обильным в случае стеноза бронха, расширения дистальной части его и скопления бронх секрета. Кровохарканье не явл ранним симптомом рака. Кровь в мокроте может появл в виде прожилок, иногда мокрота приобр вид малинового желе, что и является побудительным мотивом для обращения к врачу.

Боли в груди на пораж стороне часто беспокоят больного. Они различны по интенсивности, кратковременны в начале болезни и мучительно длительны при прогресс рак инвазии в плевру, межреб нервы, внутригруд фасцию.

Одышка — один из достовер признаков обширности пораж лег ткани, сокращения дых пов-ти, реализующ в виде дых недостат. Сначала одышка появл только при физич нагрузке. Позднее, в связи с ателектазом значит части легкого или накоплением плеврального экссудата, сдавливающего легкое, она не покидает больного и в покое.

Рак легкого часто сопровождается неспецифическими симптомами — слабость, потеря массы тела. Позднее могут появиться различные паранеопластические синдромы, такие как синдром Мари—Бамбергера (мучительные боли в суставах, припухлость вокруг них), синдром Ламберта—Итона (мышечная слабость, подобная миастенической), синдром Кушинга, поражения кожи и др.

Несмотря на многообразие клинич проявл рака легкого, можно выделить несколько наиб типичных вариантов его течения.

Лечение. Осн наиб надеж методом леч рака легких является хир. В зав от стадии и обширности пораж легкого удаляют, произведя торакотомию, одну или две доли (лобэктомия, билобэктомия). При более значительном распространении рака удаляют все легкое (пульмонэктомия) вместе с регионарными лимфатическими узлами. Показ к операции явл хорошо отгранич опухоли I— III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в др органы. При опред показ к операции следует учитывать общее сост больных, удовлетвор функцию легких и ССС, возраст пациента, его возможность перенести тяж вмешательство. Противопоказ к операции на легких явл: тяж общее сост больного, грубые наруш ф-ции легких и ССС, невозможность радик удаления опухоли, наличие отдаленных метастазов и карциноматоза плевры, возраст старше 75 лет (относительное противопоказание), не поддающиеся коррекции сопут и фон заболевания (серд недостаточность, выраж изм ф-ции печени и почек).

При манипуляциях на пораж легком значит увелич выброс рак кл в сосуд русло и лимф пути, что нередко приводит к их гематоген и лимфоген диссеминации. Для проф метастазир целесообразно в самом начале операции перевязывать вены, несущие кровь от пораж отделов легкого, а также во время и после операции вводить цитостатич средства, снижающие биол активность рак кл.

Проф метастазирования заключ в тщат санации бронх дерева во время операции через интубац трубку, тщат удалении рег увелич лимф узлов, а также в промывании плевр полости р-ром цитостатика.

При леч неопераб больных и в послеоперац периоде исп лучевую терапию. Рекомендуемая суммарная доза луч возд на очаг сост 60—70 Гр (6000—7000 рад). Нередко применяют комбинир лечение по схеме: операция — луч терапия — химиотерапия. Последние два исп при неопераб формах рака. Следует учитывать, что плоскоклет раки малочувствительны к луч терапии.

Фотодинамическая терапия нах в стадии клин испытаний. Сущность метода заключ в способности рак кл накапливать фотосенсибилизатор (фотофрин и его аналоги). При облучении опухоли, накопившей фотосенсибилизатор, лучом лазера опред длины волны в кл появл активные радикалы, разруш рак кл. Параллельно с этим возникает тромбоз мелких сосудов, питающих опухоль, ограниченный глубиной проник луча лазера, что приводит к некрозу ткани опухоли. Предварит данные показ, что при раке I стадии можно добиться полного исчез опухоли. При II—III стадии наступ некроз поверх слоев опухоли. При повтор облучениях происх частичное разруш опух ткани в бронхе, что способ восстан проходимости бронха, уменьшению воспал изм в невентилир уч легкого. Эту методику целесообр исп как для предоперац подготовки, так и для паллиатив леч.

Послеоперац летальность при лобэктомии состт 3—5 %, при пульмонэктомии — до 10 %.

Билет № 15.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: