Хирургическая тактика при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Хирургическая тактика при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки.





Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются фиброгастродуоденоскопии в общем отделении. В зависимости от устойчивости гемостаза им в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (неотложная, отсроченная, плановая).Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение хирургической реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства.При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство. Описанная система оказания помощи больным с желудочно-кишечными

кровотечениями возможна только в том случае, когда в составе хирургической бригады круглосуточно дежурит высококвалифицированный эндоскопист, владеющий методами современной эндоскопической техники.При эндоскопическом исследовании необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. Устойчивый гемостаз характеризуется отсутствием следов крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, отсутствием в источнике кровотечения видимого тромбированного или пульсирующего сосуда; источник кровотечения (эрозия, язва, трещина слизистой) покрыт фибрином белого или серого цвета. При неустойчивом гемостазе в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживается свежая или измененная кровь, а в области источника кровотечения - в сосуде тромб красного или коричневого цвета, рыхлый сверток крови или виден пульсирующий сосуд.При гастродуоденальных кровотечениях другие инструментальные методы диагностики используются редко. Как правило, к ним прибегают в случаях остановившегося кровотечения если его источник неясен или требуется углубленное обследование больного для выбора наиболее рационального метода лечения.С помощью рентгенологического метода исследования можно обнаружить скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка, расширение желудка при стенозирующей дуоденальной язве, когда бывает невозможно провести эндоскоп в просвет двенадцатиперстной кишки. Этот метод исследования остается незаменимым в диагностике дивертикулов пищевода и желудочно-кишечного тракта.В отдельных случаях только ангиография, компьютерная томография, ультразвуковая или радионуклидная диагностика позволяют установить редкую причину кровотечения, например, кисту поджелудочной железы, прорвавшуюся в желудок. УЗИ и лапароскопия дают возможность установить цирроз печени как причину портальной гипертензии и кровотечения.Задача первостепенной важности- восстановление центрального кровообращения. Она должна быть решена в кратчайшие сроки. В первую очередь необходимо придать возвышенное положение конечностям, сосуды которых вмещают 15-20% ОЦК, пунктировать и катетеризировать подключичную вену или другие магистральные вены; струйно в одну или несколько вен вливать растворы Рингер-Локка (1 л), реополиглюкин (400 мл), глюкоза 10 % (400 мл) до повышения систолического артериального давления до 80 - 90 мм. рт. ст. После этого следует перейти на инфузии и переливание донорской крови.При тяжелой кровопотере объем инфузионной терапии должен превышать кровопотерю примерно в 2 раза, объем донорской крови при том должен составлять 50 % от общего объема инфузии. Оценку эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показа-телям центральной гемодинамики необходимо осуществлять следующим образом: систолическое давление 100 мм. рт. ст. указывает на удовлетворительный уровень центрального кровообращения; 80-100 мм. рт. ст.- на опасное; ниже 80 мм. рт. ст - на угрожающее жизни, что требует немедленного вмешательства. Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин.- основание для опасений; 120 у/мин. указывает на нерациональную деятельность сердца, вызванную гиповолемией. Повышение ЦВД более 180 мм. вод. ст. всегда свидетельствует о декомпенсации сердечной деятельности, при этом в/венные вливания должны быть прекращены. Норма ЦВД- 50-120 мм. вод. ст. При ЦВД ниже 50 мм. вод.ст. необходимо компенсировать гиповолемию. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить растворы, вязкость которых меньше, чем к чем в крови (низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглюкина). Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/час указывает на восстановление микроциркуляции.Переливание, эритромассы оправдано для ликвидации анемии при снижении гемоглобина ниже 90 г/л, эритроцитов - меньше 3 х1012/л.Одновременно с восполнением ОЦК необходимо проводить лечебные мероприятия, улучшающие сократительную функцию миокарда. Наряду с вышеуказанными мероприятиями необходимо капельно вводить 1-2 мл. 0,06% коргликона, а также глюкозо-калиевую смесь; по показаниям- гидрокортизон до 500 мг, инсулин, дыхательные аналептики.Изложенные основные положения проведения инфузионно-трансфузионной терапии можно резюмировать следующим образом.1) Устранение гиповолемии и коррекция расстройств центральной гемодинамики осуществляются кристаллоидными и коллоидными растворами.2) Нормализация микроциркуляции и транскапиллярного обмена достигается применением реологически и онкотически активных сред.3) Дефицит кислородной емкости крови восполняется при кровопотере,превышающей 20% ОЦК, использованием дифференцированно крови,эритроцитарной массы, отмытых размороженных эритроцитов.4) Общий объем ИТТ при легкой кровопотере не превышает 1 литра,



при средней - 1,5- 3,0 л., а при тяжелой и крайне тяжелой- 3,0- 5,0 л.5) Дефицит ОЦК восполняется в течение 6 часов на 60-70%, а к исходу первых суток полностью. 6) Суточная доза переливаемой крови не превышает 1,5 литров.

7) Критериями темпа и адекватности инфузии служат данные гемодинамики, ЦВД, темп диуреза, лабораторные показатели, характеризующие кисло-родную емкость крови и гемостаз.Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки. Учитывая возможность озлокачествления язвы желудка и большие трудности обнаружения малигнизации во время кровотечения, оптимальным хирургическим вмешательством при этом заболевании следует считать резекцию желудка 1. ваготомия. (органосберегающая операция).2. Резекция 2/3—3/4 желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка .3.Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции подавляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резер-вуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле) или с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) резекцию желудка; д) гастрэктомию.В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоро-пластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с осложнениями в анамнезе.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.