У роженицы 33 лет схватки через 2

минуты по 50 секунд, сильные. Роды в срок, повторные, начались 4 часа назад, через 1 час отошли воды. В анамнезе 4 мед аборта, последний осложнился кровотечением. Объективно: рост 152 см, вес 65 кг. Размеры таза: 28-28-30-17 см. Окружность живота 105 см, ВДМ 38 см. Индекс Соловьева 16 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение ритмичное, 144 уд. в мин., слева ниже пупка. Признак Вастена вровень. Во время схватки роженица беспокойна, кричит. Пальпация нижнего сегмента болезненна. Влагалищное исследование: открытие зева 9 см, передняя губа отечна. Головка прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в поперечном размере таза. Большой родничок справа ниже малого. Стреловидный шов отклонен кзади. Диагональная конъюгата 11 см. Диагноз. Акушерская тактика.

Диагноз- Перевый период родов.Положение плода продольное, головное предлежание, передний вид 1 позиция. (Сужение таза 1 степени????? только коньюгата 17.не знаю)

клинически узкий таз, (асинклитическое-Переднетеменное вставление) угрожающий разрыв матки;

Тактика: закончить роды путем операции кесарева сечения

1) Геморрагический шок причины, стадии и неотложная помощь

Геморрагический шок (ГШ) — комплекс изменений, возникающих в ответ на патологическую кровопотерю и характеризующийся развитием синдрома малого выброса, гипоперфузии тканей, полисистемной и полиорганной недостаточности. Геморрагический шок развивается при кровопотере более 1 % от массы тела (1000—1500 мл).

Причины: экстрагенитальной патологии, гестозов, слабости родовой деятельности, преждевременная отслойкой нормально расположенной и предлежащей плаценты, разрывом матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты, гипотонией и атонией матки, эмболией околоплодными водами. Тяжелое маточное кровотечение возможно также при наличии мертвого плода в матке.

По клиническому течению в зависимости от объема кровопотери выделяют 3 стадии шока:

I — легкая, При легкой (I) стадии шока кровопотеря компенсируется изменениями сердечнососудистой деятельности, при акушерских кровотечениях эта стадия по времени непродолжительна и нередко не диагностируется. Сознание сохранено, Кожные покровы бледные Тахикардия до 100 уд/мин

АД нормальное или минимальная артериальная гипотензия, снижение ОЦК 15-25 % абсолютная кровопотеря 700-1300, кровопотеря от массы тела 1-1,5 %, Шоковый индекс до 1,0, ЦВД 5—15 см вод.ст. НЬ 100 г/л Ht снижен Олигурия Изо- или гиперкоагуляция

II — средняя, Средняя (II) стадия шока характеризуется усугублением расстройств кровообращения и метаболизма. О генерализованном спазме периферических сосудов свидетельствуют замедленное исчезновение пятна при надавливании на ногтевое ложе, холодные конечности. На первый план выступает снижение АД до критического уровня (80 мм рт.ст.). Появляются симптомы, свидетельствующие о нарушении функции жизненно важных органов: выраженная одышка как свидетельство шокового легкого, глухость сердечных тонов с появлением изменений на, олигурия, связанная с расстройством почечного кровотока и снижением гидростатического давления. Появляются видимые признаки нарушения свертываемости крови: кровь, вытекающая из матки, теряет способ

ность к свертыванию, могут появляться рвота кофейной гущей, кровянистые выделения из слизистых оболочек, кровоизлияния на коже рук, живота, лица, в местах инъекций, подкожные кровоизлияния, экхимозы; у опеированных больных возможно кровотечение из операционной раны.

Характеристика: Сознание сохранено, беспокойство, снижение ОЦК 25-35 % абсолютная кровопотеря 1300-1800 кровопотеря от массы тела 1,5-3 %, Потливость, бледность: акроцианоз, Пульс до 120 уд/мин, ЧДД в 1 мин 20 и более, Систолическое АД 90—100 мм рт.ст. Шоковый индекс до 1,5 и более ЦВД менее 5 см вод.ст. НЬ 80 г/л Ht снижен Оли гурия Время свертывания по Ли — Уайту более 10'

III — тяжелая. Тяжелый ГШ (III стадия) развивается при тяжелой кровопотере (35—40 %), характеризуется тяжелым течением, сознание нарушено. Когда период декомпенсации кровообращения продолжается более 12 ч, шок становится необратимым, несмотря на лечение. Кровопотеря при этом массивная (более 50-60 % ОЦК). В отсутствие эффекта от лечения развиваются терминальные состояния: преагональное состояние, когда пульс определяется только на сонных, бедренных артериях или по числу сердечных сокращений, АД не определяется, дыхание поверхностное, частое, сознание спутанное; агональное состояние — сознание утрачено, пульс и АД не определяются,

выраженные расстройства дыхания; клиническая смерть — остановка сердца, дыхания в течение 5—7 мин.

Характеристика: Сознание нарушено снижение ОЦК 35 % и более, абсолютная кровопотеря 1800 и более, кровопотеря от массы тела 3 % и более. Резкая бледность, мраморность. Пульс 120 уд/мин, ЧДД более 30 в 1 мин, Систолическое АД 60 мм рт.ст. Шоковый индекс 1,6 и более. ЦВД близок к 0, НЬ 80 г/л и менее, Ht снижен, Анурия, Время свертывания по Ли — Уайту более 15'.

неотложная помощь: должна быть комплексной и заключаться в остановке кровотечения, возмещении кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза.

Остановка кровотечения при ГШ должна включать в себя набор эффективных методов. При гипотоническом кровотечении и неэффективности проводимых мероприятий (наружный массаж матки, введение утеротонических средств, ручное обследование матки с бережным наружно-внутренним массажем ее) при кровопотере, составляющей 1000—1200 мл, следует своевременно ставить вопрос об удалении матки, не прибегая к ее повторному исследованию. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки нормально расположенной и предлежащей плаценты, в отсутствие условий

для родоразрешения через естественные родовые пути немедленно приступают к кесареву сечению. При наличии признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, матке Кувелера необходима экстирпация матки. В случае разрыва матки показано срочное чревосечение с

удалением ее или ушиванием разрыва. При массивной кровопотере экстренные операции следует проводить в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии. При кровотечениях, сопровождающихся клинической картиной коагулопатии, для полноценного хирургического гемостаза целесообразно одновременное осуществление перевязки внутренних подвздошных артерий и экстирпации матки. После операции необходимо придерживаться тактики проведения искусственной

вентиляции легких на фоне лечебного наркоза и под контролем показателей кислотно-основного состояния и газов крови.

Одновременно с остановкой кровотечения терапия массивной кровопотери должна включать возмещение кровопотери и комплекс мер, направленных на поддержание системной гемодинамики, микроциркуляции, адекватного газообмена, компенсацию метаболического ацидоза, белкового и

водно-электролитного обменов, восстановление адекватного диуреза, профилактику шоковой почки, создание антигипоксической защиты головного мозга, адекватного обезболивания. Ликвидация последствий кровопотери осуществляется проведением инфузионной терапии (ИТ). При проведении ИТ важное значение имеют скорость, объем и состав вводимых растворов. Скорость инфузий при декомпенсированном шоке должна быть высокой (темп инфузий не должен отставать от темпа кровопотери). В зависимости от объема кровопотери и тяжести состояния женщины пунктируют одну или две периферические вены либо катетеризируют центральную вену. При терминальных состояниях обнажают лучевую или заднюю большеберцовую артерию и проводят внутриартериальное нагнетание растворов. Критического АД (80 мм рт.ст.) необходимо достичь как можно быстрее. Для этого

применяют струйное вливание первоначально коллоидных, а затем кристаллоидных растворов (до 200 мл/мин), иногда в две-три вены. Струйное вливание жидкости необходимо проводить до тех пор, пока АД не повысится до 100 мм рт.ст., а ЦВД — до 50—70 мм вод.ст. В первые 1—2 ч лечения кровопотеря

должна быть возмещена в среднем на 70 %. Одновременно в начале лечения назначают глюкокортикоидные гормоны (до 1,5 г гидрокортизона). В случае развития критической артериальной гипотензии вводят допамин (от 1,0 до 5 мкг/мин) или добутрекс, допакард, при этом увеличивается сердечный выброс, происходят системное расширение сосудов и уменьшение периферического сопротивления, значительно улучшается почечный кровоток.

1 стадия: объём инфузии 150-200% от кровопотери, коллоиды: кристаллоиды 1:1,

2 стадия: объём инфузии 200-250% от кровопотери, коллоиды: кристаллоиды 2:1, в том числе 50% эр.масса.

3 стадия: объём инфузии 300% от кровопотери, коллоиды: кристаллоиды 2:1, в том числе 100% эр.массы

Коллоиды: полиглюкину, реополиглюкину, желатинолю, растворам гидрооксиэтилированного крахмала

Кристаллоиды: растворы глюкозы, Рингера, Гартмана, лактосол. халосоль н т.д

Можно отметить следующие ошибки при лечении ГШ: недостаточная оценка кровопотери на ранних этапах, поздняя диагностика ГШ; запоздалое выполнение мероприятий, направленных на обеспечение местного гемостаза; запоздалое неадекватное по объему и вводимым средствам замещение

кровопотери; нерациональное соотношение между объемом введенной концентрированной крови и плазмозаменителей; несвоевременное применение стероидных гормонов и тонизирующих средств.

У женщин, перенесших массивную кровопотерю, через 3—10 лет может наступить инвалидизация. При этом развиваются хронические заболевания внутренних органов, эндокринные нарушения.

2) Современные взгляды на родоразрешение: акушерские щипцы, ваакум-экстракция, плодоразрушающие операции.

Акушерскими щипцами (forceps obstetricia) называется инструмент, предназначенный для извлечения за головку живого доношенного или почти доношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов.

Щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза — она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают три части: ложку (cochlear), замок (pars juncture)

и рукоятку (manubrium). Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

· тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем,

· слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной

· хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1—2 ч не ожи

· полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки;

· отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

· головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

· головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза;

· отсутствие несоразмерности таза и головки;

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

4) анатомически (II —Ш степень сужения) и клинически узкий таз;

6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым иди

7) угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:

3. Тракции или влечение (извлечение) головки.

Осложнения при операции наложения акушерских щипцов

3. Травматические повреждения родовых путей и плода.

4. После наложения щипцов отмечается повышенная кровопотеря в родах

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum — пустота; extrahere — вытягивать) акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха. Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, резиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода

1) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной

2) низкое поперечное стояние стреловидного шва;

Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:

4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости

5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.

6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в мо

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:

4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловид

5. Анатомически (II—III степень сужения) и клинически узкий таз.

7. Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).

8. Заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.)

Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения

на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.). При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % детей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной системы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуум-экстракции и тяжестью асфиксии до операции.

Плодоразрушающей операцией (эмбриотомия) называется любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.

Основным условием их производства в современных условиях является наличие мертвого плода, однако в крайне исключительных ситуациях эти операции следует предпочесть и при живом плоде. В таких случаях речь идет о тяжелых, несовместимых с жизнью или имеющих крайне неблагоприят

ный постнатальный прогноз, пороках развития плода (например, выраженные формы гидроцефалии). Кроме того, эмбриотомия производится в экстремальных условиях для спасения жизни матери.

Разработаны типичные плодоразрушающие операции, К ним относятся краниотомия, клейдотомия, декапитация плода, эвисцерация, спондилотомия, а также эвентерация и экзентерация (эвисцерация).

Краниотомия. Операция состоит из трех этапов: прободения головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

1) несоответствие между размерами таза матери и головкой плода;

2) неправильное вставление и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное вставление);

3) тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца и др.);

4) невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением.

1) раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см;

2) таз женщины не должен быть абсолютно узким;

3) головка плода должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз и помощник обязан также фиксировать ее сверху;

4) отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия)

Краниоклазией называется операция извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента — краниокласта. Краниоклазия производится при наличии показаний к окончанию родов. После первых двух этапов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное

Осложнения. Травматические повреждения родовых путей и мочевого пузыря в результате соскальзывания перфоратора являются наиболее частыми осложнениями данной плодоразрушающей операции. Соблюдение перечисленных ниже условий позволяет их избежать: 1) дополнительная фиксация головки через влагалище двумя щипцами Мюзо за кожу волоси

стой части головки; 2) выполнение операции под контролем зрения (введение широких зеркал); 3) производство разреза кожи головки между щипцами Мюзо; 4) перпендикулярное к поверхности головки (а не косое) введение перфоратора.

Краниотомия последующей головки. Если попытка извлечь плод при тазовых его предлежаниях не удается и плод погиб или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией.

Клейдотомия. Операция рассечения ключиц предназначена для уменьшения объема плечевого пояса.

Показания. Операция выполняется только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков они задерживаются в родовом канале и в результате рождение плода приостанавливается. Такое осложнение чаще всего наблюдается в родах при тазовом предлежании, но встречается и при головных предлежаниях.

Декапитация (обезглавливание) плода показана при запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде. Суть операции сводится к отделению головки от туловища плода и

Эвисцерация, спондилотомия. Рассечение позвоночника (спондилотомия) в сочетании с удалением внутренностей (эвисцерация) из брюшной или грудной полости (достаточно освободить одну из них) применяют в тех случаях, когда шея плода недоступна или труднодоступна.

Во избежание травматических повреждений (включая разрыв матки) при проведении плодоразрушающих операций необходимо придерживаться следующих правил: 1) не следует сильно тянуть за выпавшую ручку; 2) нельзя отталкивать головку, для того чтобы облегчить захват шеи плода; 3) нельзя производить манипуляции без контроля зрения или' руки; 4) не рекоменду

ется вводить крючок Брауна поверх шеи (а не подкожно) и сильно тянуть за его рукоятку. Также категорически запрещается отсекать выпавшую ручку ввиду того, что это значительно осложняет ход эмбриотомии

1) Разрыв матки. Патогенетические варианты. Диспансеризация беременных с рубцом на матке.

Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок. Если нарушаются все слои матки, то разрыв называют полным. Если разрыв захватывает слизистую и мышечную оболочки без брюшины, разрыв матки считают неполным. Полный (проникающий) разрыв матки встречается чаще, чем полная.

Разрыв чаще всего бывает в нижнем сегменте матки, однако случаются разрывы в области верхнего отдела и даже в дне матки. Бывает разрыв матки, который идет по линии прикрепления шейки к своду влагалища – это отрыв матки от свода.

Различают самопроизвольный и насильственный разрыв матки. Самопроизвольным называется разрыв, который возникает без всяких внешних воздействий. Насильственными считают такие разрывы, которые происходят в связи с внешними действиями, зачастую с неправильно примененными оперативными вмешательствами.

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

У роженицы 33 лет схватки через 2—3