ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Важность исследования мочи в диагностике урологических заболеваний невозможно переоценить. Эти исследования проводят как с диагностической целью, так и для контроля эффективности лечения.

Для лабораторного исследования следует собирать утреннюю мочу в чистую сухую посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Исследовать мочу необходимо сразу после сбора, поскольку при длительном хранении изменяются ее химические свойства, разрушаются эритроциты и лейкоциты, размножаются бактерии.

Наиболее подходящей для исследования является средняя порция мочи в связи с вероятностью внешней контаминации начальной порции. В ряде случаев забор мочи из мочевого пузыря выполняют путем его катетеризации или надлобковой пункции. При необходимости исследования мочи отдельно из правой и левой почек ее забор производят при катетеризации мочеточников или через нефростому.

Для выяснения локализации патологического процесса проводят трехстаканную пробу. При этом исследуют три порции мочи: начальную, среднюю и конечную. Наличие изменений в первой порции мочи и их отсутствие в последующих порциях указывает на локализацию патологического процесса в мочеиспускательном канале. При поражении мочевого пузыря, мочеточника и почки патологические изменения наблюдаются во всех порциях мочи. Забор третьей порции мочи проводят после выполнения массажа предстательной железы. Отсутствие изменений в моче из первых двух порций и их наличие в третьей порции указывает на заболевание предстательной железы. Для женщин достаточно исследовать две порции мочи.

Исследование мочи включает оценку ее физико-химических свойств и микроскопию осадка.

Цвет свежевыпущенной мочи может колебаться от светло-желтого до янтарно-желтого, что обусловлено присутствием в ней различных пигментов. Интенсивность окраски меняется в зависимости от плотности и количества выделенной мочи. При хранении моча темнеет, что связано с окислением билирубиноидов. Окраска мочи меняется при приеме некоторых лекарственных препаратов. Например, при приеме феназопиридина моча может приобретать оранжевый оттенок, нитрофурантоина - коричневый, метронидазола - красно-коричневый. Моча становится красной не только при гематурии, но и после употребления свеклы и растительных красителей. Окраска мочи меняется также при разных патологических процессах. Так, при гематурии моча имеет цвет мясных помоев, при билирубинурии - оранжево-красный, при гнойных заболеваниях мочеполовой системы - молочно-белый.

Свежесобранная моча здорового человека совершенно прозрачна, поскольку все ее компоненты находятся в растворенном виде. Если моча мутная, это может быть связано с наличием в ней большого количества форменных элементов крови, эпителиальных клеток мочевых путей, жира и микроорганизмов. Однако чаще всего моча мутнеет из-за примесей фосфатов и уратов. Если причиной помутнения являются фосфаты, то моча становится прозрачной при добавлении кислоты, а если ураты - при добавлении щелочи.

Свежевыпущенная моча имеет специфический запах. Резкий запах моча приобретает после употребления хрена, спаржи, валерианы, ментола, алкоголя. У больных сахарным диабетом моча может иметь запах гнилых яблок, зависящий от присутствия кетоновых тел. Гнилостный запах свидетельствует о гнилостном или гангренозном процессе в мочевом пузыре. Каловый запах может указывать на наличие пузырно-ректального свища. При циститах может наблюдаться аммиачный запах вследствие разложения микроорганизмами мочевины с образованием аммиака.

В норме реакция мочи у здоровых людей при обычном питании колеблется от 5,0 до 7,0, что связано со способностью почек избирательно экскретировать с мочой кислоты и основания в зависимости от потребностей организма и тем самым участвовать в поддержании его кислотно-основного состояния. При обычных физиологических условиях и смешанной пище в организме образуются главным образом кислые продукты обмена. При употреблении большого количества мясной пищи, богатой белками, моча еще более подкисляется, так как белки служат дополнительным источником кислот. Ограничение белков в питании, употребление растительной пищи, богатой щелочными компонентами, напротив, вызывает сдвиг реакции мочи в щелочную сторону.

Щелочность мочи увеличивается при рвоте, особенно при высокой кислотности желудочного сока, ощелачивающей терапии (введении натрия гидрокарбоната, употреблении щелочных минеральных вод), хронической инфекции мочевыводящих путей, вызванных микроорганизмами, продуцирующими уреазу. Кислотность увеличивается при сахарном диабете, туберкулезе почек, почечной недостаточности. Изменение рН мочи соответствует изменениям рН крови; при алкалозах моча имеет щелочную реакцию, при ацидозах - кислую.

Следует учитывать, что моча всегда будет щелочной, если она получена в первые 2 часа после еды или простояла несколько часов при комнатной температуре.

Относительная плотность мочи характеризует концентрационную функцию почек, т. е. способность к разведению и концентрированию мочи в зависимости от потребностей организма. В обычных условиях этот показатель колеблется от 1005 до 1025 и зависит от концентрации растворенных в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей натрия и др.). На относительную плотность мочи влияют количество выпитой жидкости, характер питания, выраженность экстраренальных потерь. Относительная плотность утренней порции мочи, равная или превышающая 1018, свидетельствует о сохранении концентрационной способности почек. Относительная плотность мочи снижается при несахарном диабете, при значительном повреждений почечных канальцев, после черепно-мозговых травм при снижении секреции антидиуретического гормона. Увеличение относительной плотности мочи наблюдается после введения рентгеноконтрастных веществ и кровезаменителей, а также при протеинурии и глюкозурии. Известно, что каждые 3 г белка на 1 л мочи повышают относительную плотность мочи на 0,001, а каждые 5 г глюкозы на 1 л мочи - на 0,002. Необходимо отметить, что небольшая потеря белка с мочой возможна и у здорового человека. В суточной моче в норме может определяться до 60-100 мг белка, однако такое его количество не выявляется в общем анализе мочи.

Для микроскопического исследования осадок мочи получают центрифугированием. Элементы мочевого осадка, видимые под микроскопом, делятся на две группы: организованные и неорганизованные. К неорганизованному осадку относят все соли, осевшие в моче в виде кристаллов. Характер неорганизованного осадка зависит от реакции мочи, так как величина рН влияет на выпадение в осадок разных солей. Различают осадки кислой и щелочной мочи. Организованный осадок включает эпителиальные клетки, эритроциты, лейкоциты, бактерии и цилиндры.

Микроскопическое исследование осадка мочи может проводиться с помощью обычного ориентировочного и количественных методов, а также с использованием специальных методик или окраски клеточных элементов. По ориентировочному методу выполняют обычную микроскопию осадка мочи. Результат исследования выражается в количестве элементов осадка (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в поле зрения.

При количественных методах количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров определяют в счетной камере. Эти методы применяют для распознавания скрытой (не обнаруживаемой при ориентировочной микроскопии осадка) лейкоцитурии, для оценки степени выраженности лейкоцитурии или гематурии и для динамического наблюдения за этими симптомами в процессе лечения.

Существует несколько таких методов. В урологической практике наиболее распространен подсчет количества форменных элементов крови в 1 л мочи (анализ мочи по Нечипоренко). Нормой считается наличие в 1 л мочи менее 4×10⁶ лейкоцитов и менее 2×10⁶ эритроцитов.

При отрицательных результатах количественного исследования лейкоцитурии у пациентов с подозрением на латентно текущий хронический пиелонефрит повторно подсчитывать лейкоциты следует после провокационных тестов. Наибольшее распространение получили пирогеналовый и преднизолоновый тесты. Внутримышечное введение 10-ти минимальных пирогенных доз пирогенала или внутривенное введение 30 мг преднизолона активирует воспалительный процесс, и возникает лейкоцитурия. Результаты тестов считаются положительными, если количество лейкоцитов в моче возрастает в два раза по сравнению с исходным.

Выявление бактериурии также имеет существенное значение в комплексной диагностике бактериальных воспалительных заболеваний мочеполовой системы. При неспецифическом воспалительном процессе в посевах мочи выявляют патогенную микрофлору (кишечную палочку, стафилококк, стрептококк, синегнойную палочку, протей и др.).

Для выявления бактериурии и определения степени ее выраженности используют бактериоскопические, бактериологические и химические методы. Во всех случаях мочу для исследования необходимо собирать из средней порции и в стерильную посуду.

Наиболее точные результаты дает бактериологический метод, при котором проводят посев мочи на твердую питательную среду (агар). Этот метод позволяет определить вид возбудителя, подсчитать количество микробов и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам. Бактериоскопия мочи позволяет выявить в моче микроорганизмы и подсчитать их. Для экспресс-диагностики или при массовых обследованиях в связи с простотой выполнения и быстротой получения результатов применяют химические методы обнаружения бактериурии - нитратный, тест восстановления трифенилтетразолия хлорида (ТТХ-тест), каталазный тест, основанные на способности вырабатываемых бактериями ферментов восстанавливать некоторые химические вещества и изменять цвет мочи. Так, бесцветный растворимый трифенилтетразолия хлорид при наличии в моче бактерий превращается в красный нерастворимый трифенилформазан.

Микобактерии туберкулеза в моче определяют посредством бактериоскопии, бактериологического исследования и биологической пробы.

Цитологическое исследование осадка мочи достаточно информативно при низко- и умеренно-дифференцированном переходно-клеточном раке. Оно используется в основном для диагностики рака мочевого пузыря, но может применяться и для выявления рака мочеточника и почечной лоханки. В этих случаях мочу необходимо получать с помощью мочеточникового катетера. Цитологические исследования мочи менее информативны при диагностике высокодифференцированных опухолей уротелия. Для их распознавания в последние годы предложено несколько новых лабораторных методик. К ним относятся выявление в моче антигена ВТА (bladder tumor antigen), проба на комплементоподобный белок, определение в моче концентрации протеина 22 ядерного матрикса и продуктов деградации фибрина, а также метод проточной цитометрии.

При некоторых заболеваниях необходимо определять концентрацию гормонов в моче. При опухолях коры надпочечников в моче повышается уровень 17-кетостероидов. При феохромоцитоме определяют содержание в моче ванилилминдальной кислоты, адреналина и норадреналина.

У больных с герминогенными опухолями яичка повышается концентрация в моче хорионического гонадотропина.

Исследование азотовыделительной и гомеостатической функций почек. Азотовыделительная функция является одной из важнейших функций почек и состоит в экскреции конечных продуктов азотистого обмена: мочевины, креатинина, мочевой кислоты, пуриновых оснований, индикана. Наибольшее значение для исследования функции почек имеет определение концентрации в крови мочевины и креатинина. Креатинин образуется в мышечной ткани из креатинфосфата и выводится из организма почками. Скорость образования креатинина постоянна, определяется мышечной массой человека и не зависит от наличия белков в рационе.

Мочевина синтезируется преимущественно в печени в результате распада аминокислот и азотистых оснований. Около 90 % мочевины выводится из организма почками, остальные 10 % - через желудочно-кишечный тракт. Содержание мочевины в крови зависит не только от скорости ее выведения почками, но и от интенсивности белкового обмена и функции печени.

Мочевая кислота - конечный продукт обмена пуриновых оснований. Повышение концентрации мочевой кислоты наблюдается как при почечной недостаточности, так и при экстраренальной патологии (подагра, мочекислый диатез, лейкоз, сепсис и др.). Нарушение азотовыделительной функции почек характеризуется повышением концентрации азотистых шлаков в сыворотке крови. У здорового человека содержание мочевины в сыворотке крови составляет 2,5-9 ммоль/л, а креатинина - 100-180 мкмоль/л.

Под гомеостатической функцией почек понимают поддержание постоянства внутренней среды организма, в частности водно-электролитного баланса и осмотического давления плазмы крови. Эта функция осуществляется благодаря регуляции экскреции воды и электролитов (ионов Na⁺, K⁺, Са²⁺, фосфатов и др.). Почки принимают участие в регуляции кислотно-основного состояния организма. Почки реабсорбируют в кровь буферные основания (бикарбонаты) и экскретируют ионы Н⁺, препятствуя тем самым развитию ацидоза.

Исследование концентрационной функции почек. Под концентрационной функцией почек понимают их способность выделять мочу с осмотическим давлением, большим, чем у плазмы крови. Наиболее простой способ исследования этой функции - измерение относительной плотности мочи. Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ, в основном мочевины.

В норме в течение суток относительная плотность мочи изменяется в широких пределах - от 1004 до 1030 (обычно от 1012 до 1020). Если относительная плотность мочи в какой-либо из порций, взятой в течение суток, достигает 1018-1020, то это считается признаком сохранности концентрационной функции почек. Для более подробной оценки этой функции в клинической практике наиболее часто используют пробу Зимницкого и пробу на концентрирование.

Проба Зимницкого заключается в сборе мочи через каждые 3 ч в течение суток (всего восемь порций) с определением объема и относительной плотности мочи в каждой порции. Оценка пробы Зимницкого проводится по следующим показателям: суммарный суточный диурез и отдельно дневной и ночной, относительная плотность дневной и ночной мочи. При нарушении концентрационной функции почек наблюдается снижение относительной плотности мочи (гипостенурия), а также уменьшение амплитуды колебаний относительной плотности дневной и ночной мочи (изостенурия). В тяжелых случаях относительная плотность мочи снижена и практически одинакова в дневное и ночное время (изогипостенурия).

Одним из методов оценки функции почек является проба на концентрирование (с сухоядением). Во время пробы на концентрирование пациент в течение нескольких часов не пьет и употребляет только продукты с низким содержанием воды. Мочу собирают с интервалом в 2 или 3 ч (в ночное время - одну порцию за 12 ч), определяют относительную плотность мочи и объем каждой порции.

Основное диагностическое значение имеет снижение концентрационной функции - признак поражения почечных канальцев. Так, при развитии хронической почечной недостаточности изостенурия проявляется раньше, чем азотемия, а при некоторых заболеваниях (например, при хроническом пиелонефрите) может обнаруживаться раньше, чем снижение клубочковой фильтрации.

Исследование парциальных функций почек. Изучение парциальных функций почек основано на определении клиренса веществ, которые удаляются из организма только с мочой, не разрушаясь и не синтезируясь в почках и в мочевых путях. Клиренс (англ. clearance - очищение) вещества - это объем плазмы крови, полностью «очищаемый» от этого вещества за минуту. Клиренс пропорционален скорости выведения вещества из крови.

Чаще всего для оценки парциальных функций почек применяют исследование клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину с определением коэффициента клиренса (очищения). Для этого определяют концентрацию креатинина в моче (U), в крови (Р) и минутный диурез (V). Коэффициент очищения рассчитывают по формуле: С = UV/ P.

Для оценки скорости клубочковой фильтрации наиболее часто используется проба Реберга.

При проведении пробы Реберга определяют содержание креати-нина в моче, собранной пациентом в течение суток. По окончании сбора мочи производят забор крови из вены и также определяют концентрацию креатинина. Кроме того, рассчитывают минутный диурез. Клиренс эндогенного креатинина, практически равный скорости клубочковой фильтрации, определяется по приведенной выше формуле и составляет в норме 80-120 мл/мин.

Скорость клубочковой фильтрации характеризует функцию почечных клубочков. Наибольшее диагностическое значение имеет снижение скорости клубочковой фильтрации - одно из основных проявлений патологических процессов, протекающих с преимущественным поражением клубочков почек (например, гломерулонефрит). В частности, скорость клубочковой фильтрации учитывается при определении стадии хронической почечной недостаточности - исхода многих болезней почек, обусловленного прогрессирующим уменьшением количества функционирующих нефронов. Снижение скорости клубочковой фильтрации может быть вызвано и экстраренальными причинами, прежде всего гиподинамическими нарушениями (гиповолемией, шоком).

Определение величины почечного кровотока. Наиболее точным из используемых в клинической практике способов измерения величины кровотока в почках является определение клиренса парааминогиппуровой кислоты (ПАГ). Это вещество свободно фильтруется в клубочках, не реабсорбируется и интенсивно секретируется в проксимальных канальцах, поэтому клиренс ПАГ практически равен объему плазмы, поступающей в почки за 1 мин.

Клиренс ПАГ характеризует эффективный почечный плазмоток, т. е. количество плазмы, притекающей к клубочкам и проксимальным канальцам коркового вещества почки. Эффективный почечный плаз-моток в норме равен 550-650 мл/мин - около 90 % общего почечного плазмотока. Остальные 10 % плазмы попадают в систему юкстамедуллярных нефронов, где ПАГ практически не секретируется.

Снижение клиренса ПАГ характерно для состояний, связанных с нарушением функции клубочков: гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, острой почечной недостаточности и др. К экстраренальным причинам снижения эффективного почечного плазмотока и эффективного почечного кровотока относят недостаточность кровообращения и водно-электролитные нарушения.

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: