Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)

ГГС - острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.

Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

Провоцирующие факторы:

рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга)

Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии часто олиго - анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость. Запах ацетона и дыхания Куссмауля нет.

Особенность клиники ГГС - полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

*Необходим расчет скорректированного Na+.

Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л):

2 (Na⁺ мэкв/л + K⁺ мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л)

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:

· борьба с дегидратацией и гиповолемией

· устранение инсулиновой недостаточности

· восстановление электролитного баланса

· выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений)

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ глюкозы плазмы и любой порции мочи на кетоновые тела.

2. 0.9% NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/час.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный мониторинг:

Как при ДКА, со следующими особенностями:

1. Расчет скорректированного Na⁺ (для выбора раствора для инфузии):

скорректированный Na⁺ = измеренный Na⁺ + 1.6 (глюкоза – 5.5) / 5.5.

2. Желательно - уровень лактата (частое сочетанное наличие лактат-ацидоза).

3. Коагулограмма (минимум - протромбиновое время).

Скорость регидратации: 1-й час – 1 – 1.5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0.5 - 1 л, затем по 0.25-0.5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более, чем на 0.5 – 1 л).

Особенности инсулинотерапии:

· С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0.5 – 2 ед/час, максимум 4 ед/час в/в. Техника в/в введения инсулина – см. раздел 9.1.

· Если через 4-5 часов от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na⁺ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.

· Если одновременно с началом регидратации 0.45% (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (³ 6-8 ед/час), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.

Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час,

А осмолярность сыворотки - не более, чем на 3 - 5 мосмоль/л/час.

Восстановление дефицита калия:

Проводится по тем же принципам, что при ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.

Частая сопутствующая терапия:

Как при ДКА, плюс часто - прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий.

Молочнокислый ацидоз (ЛА, лактат-ацидоз)

ЛА – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (³ 10) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям – более 2 ммоль/л).

Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.

Провоцирующие факторы при СД:

· Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА

· Почечная или печеночная недостаточность

· Злоупотребление алкоголем

· Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств

· Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии)

· Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований.

· Беременность.

Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:

· Уменьшение образования лактата

· Выведение из организма лактата и метформина

· Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями

· Устранение провоцирующих факторов.

На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0.9% NaCl.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный и инструментальный мониторинг:

Проводится как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.

Терапевтические мероприятия

Уменьшение продукции лактата:

· ИКД по 2-5 ед. в час в/в (техника в/в введения – см. раздел 9.1), 5% глюкоза по 100 – 125 мл в час.

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись):

· Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с безлактатным буфером.

· При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.

Восстановление КЩС:

· ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО₂ (цель: рСО₂ 25-30 мм рт. ст.)

· Введение бикарбоната натрия - только при рН < 7.0, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4% раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО2, образующегося при введении бикарбоната.

Борьба с шоком и гиповолемией:

По общим принципам интенсивной терапии.

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: