ОСМОТР, ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Конфигурация живота обычная, живот симметричный. В области срединной линии, вертикальный послеоперационный рубец, длиной около 15 см, шириной около 1 см, розового цвета, при пальпации болезненный, не смещаемый. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены. Окружность живота в горизонтальном и вертикальном положении равна 71 см. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Перитониальные симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны. Зоны гиперестезии, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии в симметричных отделах живота определяется тимпанический звук, при аускультации над всеми отделами кишечника прослушиваются шумы перистальтики.

МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПО В.П.ОБРАЗЦОВУ И Н.Д.СТРАЖЕСКО.

Проведение глубокой пальпации невозможно, из-за болезненности при поверхностной пальпации.

Область правого подреберья при осмотре не изменена. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 9 – 7 – 6 см.

Пузырные симптомы (Мерфи, Керра, Мюсси, Ортнера) – отрицательные.

При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено. Перкуссия болезненна.

Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Наружное исследование, исследование щитовидной железы: ИМТ соответствует норме. Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпаторно щитовидная железа не определяется.

Зрение, слух нормальные. Больной полностью ориентирован в месте и времени, общителен. Внимание устойчиво, речь правильная, выразительная. Интеллект развит нормально, мышление логичное. Характер спокойный. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения выявить не удалось.

ОЦЕНКА ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании жалоб больного: на ноющие боли в области эпигастрия, усиливающиеся при глубоком дыхании иррадиирующие в правую лопаточную область, одышка инспираторного типа; данных истории развития заболевания; данных объективного обследования, можно выставить предварительный клинический диагноз – Химический ожог пищевода и желудка, Состояние после субтотальной резекции желудка, Травматический закрытый пневмоторакс справа, панкреатит?

1. Клинический анализ крови- для оценки наличия и выраженности воспалительного процесса.

2. Биохимический анализ крови- для оценки функции поджелудочной железы, печени, жирового и пигментного обменов.

3. Иммунологические анализы крови, в том числе онкомаркеры при подозрении на наличие злокачественной опухоли поджелудочной железы.

4. Копрограмма, которая дает представление о переваривающей способности желудочно-кишечного тракта и показывает наличие недостаточного переваривания жиров, белков или углеводов, что нередко встречается у пациентов с патологией поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей.

5. Определение в кале паразитов и простейших (в частности, лямблий).

6. Бактериологические исследования кала, в том числе посев кала на дисбактериоз. Дисбактериоз – это изменение состава нормальной кишечной микрофлоры, часто развивающееся на фоне заболеваний органов пищеварения.

7. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы, желчного пузыря, желчных протоков, печени. УЗИ – важнейший метод для диагностики патологических процессов поджелудочной железы и желчевыводящей системы.

8. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), фиброколоноскопия (ФКС) проводятся по показаниям для выявления сопутствующих заболеваний или проведения дифференциального диагноза.

9. Компьютерная томография органов брюшной полости важна для оценки поджелудочной железы, печени, забрюшинного пространства.

10. определение уровней амилазы, липазы, различных так называемых «воспалительных» цитокинов (интерлейкины I, II, VI и VIII, фактор некроза опухоли (TNF-a), фактор активации тромбоцитов (PAF) и др.); проведение эластазного теста (иммуноферментный метод)- с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе.

11. а) анализ клинических данных по оценке количества (объема) выделенного больными кала, определение наличия/отсутствия стеатореи и креатореи; б) оценка показателей лабораторных методов исследования — секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый), бентираминовый тест (ПАБК-тест), копрологический тест (определение эластазы-1) с использованием моноклональных антител, Лунд-тест- С целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

12. Инструментальные методы исследования: обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией, радионуклеидная холецистография и/или внутривенная холангиография- С целью выявления органических поражений поджелудочной железы и близлежащих органов.

13. Обзорная R-графия органов грудной клетки- подтверждение диагноза и степени пневмоторакса.

14. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка- для выявления степени поражения.

15. Обзорная R-графия органов брюшной полости- для выявления осложнений.

На основании дополнительных методов исследования и предварительного диагноза можно выставить окончательный клинический диагноз: Химический ожог пищевода, рубцовое стенозирование выходного отдела желудка, состояние после субтотальной резекции желудка, закрытый травматический пневмоторакс справа, обострение хронического панкреатита, поддиафрагмальный абсцесс слева.

1. Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3–6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами – слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) или же молока (1 /г-2 стакана взрослому). Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и т.д.

Техника операции. Как и при обычной резекции, производят мобилизацию желудка вначале по большой, а затем по малой кривизне. При мобилизации верхней трети малой кривизны вместе с левыми желудочными сосудами пересекают блуждающие стволы. Для этого пальцами левой руки, введенными в сальниковую сумку, захватывают желудок и оттягивают его вниз и вправо. В малый сальник на уровне кардии вводят раствор новокаина. Затем вблизи малой кривизны надсекают серозную оболочку желудка. Через разрез серозной оболочки вводят кровоостанавливающий зажим и отделяют им от стенки пищевода и желудка малый сальник вместе с передним блуждающим стволом и кардиальной ветвью левой желудочной артерии. Сосуды пересекают и перевязывают между двумя наложенными зажимами. Пересечение заднего блуждающего ствола производят одновременно с перевязкой основного ствола левой желудочной артерии. Для этого желудок оттягивают книзу и влево и, нащупав натянутый в виде плотного тяжа блуждающий ствол, отслаивают его вместе с левой желудочной артерией со стороны скелетированной малой кривизны. Вначале пересекают блуждающий ствол, а затем между зажимами пересекают и перевязывают левую желудочную артерию.

3. Пострадавшим с закрытым пневмоторакcом при общем удовлетворительном состоянии производят пункцию или чаще дренируют полость плевры тонкой пластмассовой трубкой диаметром 0,5-0,6 см во втором межреберье по среднеключичной линии с последующей активной аспирацией вакуумной системой при постоянном разрежении 30-40 мм вод. ст. Во время активной аспирации необходимо обеспечить постоянную проходимость дыхательных путей, своевременное устранение ателектаза, нередко препятствующего полному расправлению легкого. По показаниям выполняют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику.

4. Основной подход к лечению больных хроническим панкреатитом с целью улучшения их состояния предполагает проведение, если в этом есть необходимость, следующих лечебных мероприятий:

Ø устранение болей и диспепсических расстройств, в том числе клинических проявлений внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы;

Ø ликвидация воспалительных изменений поджелудочной железы и сопутствующих поражений других органов, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;

Ø терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);

Ø предотвращение осложнений и реабилитация больных;

5. Лечение поддиафрагмального абсцесса: Консервативное лечение (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия), абсцесс должен быть вскрыт и дренирован.

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: