IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Куратор: _{студент (ка) Исрафилова Гульшат Ханифовна}

_{П-405Б группы, 4 курса, педиатрич.фак., 7-й семестр.}

Преподаватель: _{профессор}_{, доктор медицинских наук,}

4 Место жительства: г.Уфа, Калининский р-н, ул.Т.Янаби, 24-113

- направившего лечебного учреждения: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит

- при поступлении в клинику: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит.

- клинический: основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, калькулезный холецистит, перипузырный инфильтрат.

- окончательный: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, калькулезный холецистит, перипузырный инфильтрат.

Операция: эндоскопическая холицестэктомия, дренирование брюшной полости; 21.12.12; 15.15-17.10; интубационный метод обезболивания.

1 Группа крови и резус-принадлежность: А (ǁǁ) +

На интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, тошноту, рвоту, сухость и горечь во рту, потерю аппетита, общую слабость
III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).

Больным считает себя в течение 12 часов до поступления в ЛПУ, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, сухость и горечь во рту. Амбулаторно лечился в поликлинике №13, но безрезультатно. Поступил в ГКБ №8 в порядке самообращения.

На момент поступления: состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение вынужденное. Дыхание – 16/мин, ЧСС – 90/мин. АД=150/80. Дыхание удовлетворительное по всем параметрам. Язык сухой, обложен. Живот не увеличен, мягкий, болезненный.

В правом подреберье симптомы Ортнера-Грекова, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского положительные.

Максимов Геннадий Федорович родился в 17.11.1941 году, в Уфе. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошел в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, ЖКБ (в течении 6 лет). Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка нормально развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 1,5см. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос. Выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол прямой. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких –везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 130/70 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС –86вминуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкийкрай. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Заключение: понижены показатели гемоглабина,эритроцитов. Увеличены показатели лейкоцитов, СОЭ.

Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4см,стенкиутолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено.Вполости, в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7см.Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, калькулезный холецистит

Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хроническим панкреатитом, хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: Для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует.

Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, "тяжёлой" пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки температура тела, как правило, остаётся в норме, а при желчнокаменной болезни чаще носит субфебрильный характер.

Показатели крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующие: СОЭ в норме, увеличивается при осложнениях, картина белой крови в норме, при осложнении кровотечением наблюдается анемия. При желчнокаменной болезни же, СОЭ увеличивается, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево.

Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние.

Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида "кофейной гущи", мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают.

Данные эзофагогастродуоденоскопии с проведением гистологического исследования отобранных биоптатов и рентгенологическое исследование желудка позволяют более точно установить диагноз. У данной больной нет эзофагогастродуоденоскопиче ских данных в пользу язвенной болезни. При осмотре слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит, а при осмотре papillae faterii не обнаружено желчеистечения.

Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и желчнокаменной болезнью:

При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 – 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи.

Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке – точке проекции желчного пузыря, также положительны симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси.

Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни – нормальная.

У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью:

Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушениями рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование и холецистохолангиография.

У больной боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности.

Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью.

У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой.

У данного больного наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования.

Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и желчнокаменной болезнью.

Характер боли: в эпигастрии, умеренной интенсивности (тянущие постоянные), затем перемещается в правую подвздошную область. Прочие жалобы: тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка. Развитие: острое. Объективное исследование: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, Воскресенского, Роздольского, Образцова, Равзинга, Ситковского, выражена интоксикация. Дополнительные обследования: изменение в ОАК свидетельствующий о восполения.

Дифференциальная диагностика между почечной колике и желчнокаменной болезнью.

Характер боли: в пояснице(приступообразный), чрезвычайно интенсивные с иррадиаций в пах, уменьшаются применением спазмолитиков. Прочие жалобы: возможно дизурия. Анамнез: мочекаменная болезнь. Развитие: острое. Объективное исследование: пальпация живота как правило безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует. Дополнительные обследования: эритроцитурия.

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, однако при преобладании какого-то одного компонента говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах.

Выделяют три основные причины их образования: нарушение физико-химического баланса состава желчи, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи.

Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения;

Приём холинолитических спазмолитических средств (No-Spa, Baralgin, Спазмогард, Спазмалгин, Папаверин, Платифиллин);

Средств, регулирующих перистальтику желудочно-кишечного тракта, таких как Церукал, Реглан;

Для уменьшения болей применяют болеутоляющие средства: ненаркотические анальгетики и спазмоанальгетики (анальгин, баралгин, и так далее).

? Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

Жалобы на боль в области послеоперационной раны, повышение температуры до 37,5˚С.

Объективно: кожа суха, чистая. Видимые слизистые влажные, чистые, розового цвета. Больной активен, сознание ясное.

Аускультативная картина сердца и легких в норме.

Живот мягкий, не напряжен, небольшая болезненность в области послеоперационной раны при пальпации.

Жалобы на боль в области послеоперационной раны.

Аускультативная картина сердца и легких в норме.

Живот мягкий, не напряжен, небольшая болезненность в области послеоперационной раны при пальпации.

Жалоб нет. Больной в сознании, активен. Живот мягкий, безболезненный. Готовится к выписке.

По данным объективного обследования – желтоватый налёт на языке, при пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Кера. Из данных клинического обследования: в общем анализе крови – лейкоцитоз (10,7 х10⁹/л); повышение СОЭ –25 мм/ч, данные УЗИ – картина острого калькулёзного холецистита. Основываясь на вышеперечисленном был поставлен клинический диагноз: основное заболевание – ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит; сопутствующее заболевание –нет; осложнения – нет. Больному произведена эндоскопическая эндоскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период – без особенностей. В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре.

Исходом заболевания: пациент полностью здоров.

1) М. М. Ковалев и соавт. “Острый холецистит” Киев, «Здоровье» 1975

2) В.В. Родионов и др. «Калькулезный холецистит» М. Медицина., 1989 г.

3) В. С. Савельев «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» М, 1976

4) В.П. Котельников «Острый холецистит»., журнал «Фельдшер и акушерка» 1988 г. № 6., стр. 21-26

5) О.С. Кочнев «Острый холецистит» Казанский медицинский журнал т.66, № 4., стр. 241-248