Состояние по органам и функциональным системам.

Больного: Костецкого Андрея Владимировича

Фамилия Имя Отчество: Костецкий Андрей Владимирович

Место жительства: город Саратов, Ленинский район, улица Лунная дом 1, квартира 44

Дата и время поступления: 4 апреля 2012 года в 09:40 в экстренном порядке

Диагноз при поступлении: нагноившаяся копчиковая киста

Клинический диагноз: абсцесс межягодичной области

Костецкий Андрей Владимирович поступил 4 февраля 2012 года в ГКБ № 6 во 2 отделение в экстренном порядке. При поступлении предъявлял жалобы на ноющие, пульсирующие боли в области копчика, усиливающиеся в положении сидя и иррадиирущие в поясничную область, припухлость и покраснение в межягодичной области, на высокую температуру тела, доходившую до 38,5 ^о С, общую слабость, недомогание.

Считает себя больным с 1995 года, когда впервые был прооперирован по поводу нагноения копчиковой кисты. В течение последних 17 лет жалоб не предъявлял.

02.04.2012 появились жалобы на зуд, припухлость, покраснение в межягодичной области, повышение темперуры до 37,5 ^оC, общую слабость, недомогание, прогрессирование тяжести общего состояния длилось в течении двух дней, затем 04.04.2012 возникла ноющая, пульсирующая боль в области копчика, усиливающаяся в положении сидя и иррадиирущая в поясничную область, отмечалось повышение температуры до 38^оC. По поводу ухудшения состояния, которое проявлялось усилением болей, чувством распирания в межягодичной области, повышением температуры тела до 38,5 ^о C, увеличением припухлости в копчиковой области, чувством общей слабости, недомоганием, головокружением, был госпитализирован в 05.04.2012 в КГБ № 6, во 2 отделение в экстренном порядке. При осмотре больного в данном лечебном учреждении, в межягодичной области при перкуссии была определена флюктуация. Здесь, после установления диагноза, 05.04.2012 была проведена операция, показанием для которой явилась нагноившаяся копчиковая киста. В ходе операции был вскрыт и дренирован гнойник. Операция производилась под в/в обезболиванием, в ходе которой выполнен разрез над гнойником, с последующем удалением гноя (его объем составил 2 мл); был взят посев, полость гнойника промыта 3 % раствором перекиси водорода; тампонада осуществлена салфетками с 3 % раствором перекиси водорода, затем наложена асептическая повязка. Было назначено лечение, включающее в себя: стационарный режим, повязки с 3 % перекисью водорода, цефазолин 1,0 с новокаином 5 % в/м: 2 раза в день, димедрол 1%-1,0 с анальгином 50 %-2,0: в/м при болях, местно - УВЧ терапия.

Субъективное состояние больного в день курации и основные физиологические функции – удовлетворительные. Общее состояние за время лечения в больнице значительно улучшилось.

Родился в 1968 году, в городе Саратове, в семье рабочих. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. С 12 до 17 лет увлекался самбо и дзюдо. После окончания школы пошел в армию. После армии поступил в Саратовский Политехнический институт на инженера строителя, который успешно окончил. После обучения в высшем учебном заведении до 2011 года работал старшим прорабом, в течении последнего года сменил место работы. И в настоящее время работает в ООО «Жилпромстрой» слесарем. Женат, есть дочь. Что касается бытового анамнеза, проживает в квартире с женой и дочерью, материальные возможности удовлетворительные (заработная плата – единственный источник дохода). Гигиенические условия жизни удовлетворительные.

Питание регулярное, полноценное. Предпочитает горячие блюда, салаты с повышенным содержанием соли и специй. Утверждает, что не курит, алкоголем не злоупотребляет, а в течение двух последних лет совсем не выпивает. Наркотических, возбуждающих, седативных, снотворных средств не употребляет.

Больной в 1995 году перенес операцию по поводу нагноения копчиковой кисты. Перенесенных травм не имеет. Наличие аллергических реакций на лекарственные средства отрицает. В детстве перенес такие инфекционные заболевания, как корь и ветряная оспа. Перенесенные заболевания, такие как туберкулез, кожно-венерические, гепатиты отрицает. В течение последних 23 лет страдает артериальной гипертензией. Последние 6 месяцев за пределы Саратова не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был.

Что касается наследственности, то она отягощена артериальной гипертензией (папа, мама и дедушка по отцовской линии страдали данным заболеванием), а также ожирением (дедушка, по папиной линии, папа, папин брат; со слов больного (исходя из названного им веса) - у них всех отмечалось ожирение III степени).

Страховой полис больного: МАКС – М 6401968047911291.

Общее состояние больного в день курации удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица доброжелательное. Телосложение гиперстеническое. Рост 179 см, вес 126 кг. Кожные покровы бледные, умеренно – влажные, теплые, чистые, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета, чистые. Тип оволосения мужской. Волосы густые, светло русые, блестящие. Цвет пальцев и ногтей – бледный, их форма не изменена. Ломкости, исчерченности ногтей нет. Состояние ногтевого ложа удовлетворительное.

Лимфатические узлы при пальпации не определяются, кроме левых подчелюстных, а именно пальпируется один лимфатический узел с горошину, округлый, эластичный, подвижный. Развитие подкожно – жировой клетчатки избыточное. Живот - место наибольшего отложения подкожно – жировой клетчатки. Питание регулярное 3 – 4 раза в день, повышенное.

Отеков нет. Развитие мышц – удовлетворительное, тонус – нормальный, болезненность определяется в ягодичной области. Больной отмечает болезненность в межягодичной области, возникающую в положении сидя.

Деформаций костей, а также болезненности при их поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена, болезненности в их области – не отмечается. Хруста суставов при прощупывании, при активных и пассивных движениях нет.

Состояние по органам и функциональным системам.

Форма грудной клетки гиперстеническая, переднее – задний размер приближается к боковому. Расположение ключиц симметричное. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Вдавление в грудине отсутствует. Надчревный угол больше 90^о. Направление ребер горизонтальное. Расположение лопаток симметричное. Патологий позвоночника не выявлено. Нижние углы лопаток плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны, участвуют синхронно в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, с частотой 17 дыхательных движений в 1 минуту. Дыхание средней глубины.

Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание одинаково ощущается на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры нет.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук (громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический). При топографической перкуссии определены следующие параметры верхних, нижних границ легких, а также подвижности нижнего края легкого:

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Над гортанью выслушивается бронхиальное дыхание. Побочные дыхательные шумы, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При бронхофонии проводимый голос одинаково выслушивается с обеих сторон в симметричных точках грудной клетки.

Область почек и надлобковой области не изменена. При глубокой бимануальной баллотирующей пальпации лежа и стоя почки не пальпируются с обеих сторон. При глубокой проникающей пальпации мочеточниковые почечные точки безболезненные. Поколачивание (с. Пастернацкого) по обеим сторонам поясничной области безболезненное. Мочевой пузырь при перкуссии не выходит из – из лона и не пальпируется. Мочеиспускание 4 -5 раз в сутки, безболезненно. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно – желтого цвета.

ИМТ (индекс массы тела) = вес(кг)/рост(м²), следовательно: ИМТ=126кг/1,79м²=70,39. Полученный результат свидетельствует о ожирении III степени. Кожные покровы бледные. Стрий, отеков нет. Окружность шеи 42 см. Щитовидная железа не увеличена.Глазные и периферические симптомы экзофтальма, лагофтальма, Грефе, Кохера, Елинека, Мебиуса, Мари (тремор) отрицательные. Щитовидная железа не пальпируется. Рубцов в области шеи нет.

Больной контактен, ориентирован в пространстве и во времени. Проявляет большой интерес к окружающему миру, к событиям, происходящим вокруг него. Достаточно собран, не рассеян. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Мышление нормального темпа, физиологические рефлексы сохранены. Парезы и параличи отсутствуют. Навязчивых идей и галлюцинаций не имеет. Все виды чувствительности сохранены. На зябкость не жалуется. Кисти рук, стопы теплые, сухие. Снижение слуха и зрения не отмечается. Зрачки симметричные, правильной формы, реакция на свет живая, равномерная. Поза Ромберга устойчивая.

Предварительный диагноз такой, как нагноившаяся копчиковая киста, установлен на основании жалоб больного на ноющие, пульсирующие боли в области копчика, усиливающиеся в положении сидя и иррадиирущие в поясничную область, припухлость и покраснение в межягодичной области, на высокую температуру тела, доходившую до 38,5^о С, общую слабость, недомогание. Также на основании осмотра больного при поступлении в КГБ №6, при котором была обнаружена резко болезненная при пальпации припухлость неправильной формы размером 12,0 ^*6,0^*8,0 в межягодичной области и по ходу крестца, гиперемия в указанной области, определение флюктуации. Немаловажную роль в постановке диагноза сыграло наличие в анамнезе у больного оперативного вмешательства в 1995 году по поводу нагноившейся копчиковой кисты.

Заключение: Острой коронарной патологии не выявлено. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротические изменения аорты, коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия III степени риск IV.

3. Перевязка: промывание 3% раствором H₂O₂, мазь «Левомиколь».

4. Новокаин 0,5% - 5,0 + Цефозолин 1,0 – в/м 2 раза в день (8-10 дней)

5. Анальгин 50% - 2,0 + Димедрол 1% - 1,0 – в/м (при болевом синдроме)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6^оC. Периферические лимфатические узлы при пальпации не определяются, кроме левых подчелюстных, а именно пальпируется один лимфатический узел с горошину, округлый, эластичный, подвижный. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхания 17 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС 80 в минуту. АД 165/75 мм.рт. ст. на обеих руках. Язык розовый, влажный, видимых изменений сосочков, налета, трещин, язв – нет. Живот округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены. Послеоперационная рана постепенно уменьшается в размерах, очищается от гнойно – некротических масс. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области раны, усиливающиеся в положении сидя.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6^оС. Периферические лимфатические узлы при пальпации не определяются, кроме левых подчелюстных, а именно пальпируется один лимфатический узел с горошину, округлый, эластичный, подвижный. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхания 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС 75 в минуту. АД 160/75 мм.рт. ст. на обеих руках. Язык розовый, влажный, видимых изменений сосочков, налета, трещин, язв – нет. Живот округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены. Послеоперационная рана постепенно уменьшается в размерах, очищается от гнойно – некротических масс. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области раны, усиливающиеся в положении сидя.

Больной, Костецкий Андрей Владимирович, 43 года, 05.04.2012 был госпитализирован в экстренном порядке в ГКБ №6 во 2 отделение в 09:40. При поступлении предъявлял жалобы на на ноющие, пульсирующие боли в области копчика, усиливающиеся в положении сидя и иррадиирущие в поясничную область, припухлость и покраснение в межягодичной области, на высокую температуру тела, доходившую до 38,5 ^о С, общую слабость, недомогание, сообщил, что первые признаки болезни появились 02.04.2012, когда появились жалобы на зуд, припухлость, покраснение в межягодичной области, повышение температуры до 37,5 ^оC, общую слабость, недомогание. До поступления в больницу лечился самостоятельно, применял повязки с мазью Вишневского (на межягодичную область), но улучшения состояния не наблюдал. По поводу ухудшения состояния больного, был госпитализирован в ГКБ №6, где на основании жалоб больного на ноющие, пульсирующие боли в области копчика, усиливающиеся в положении сидя и иррадиирущие в поясничную область, припухлость и покраснение в межягодичной области, на высокую температуру тела, доходившую до 38,5^о С, общую слабость, недомогание; на основании данных, полученных при объективном исследовании: при пальпации – болезненность, отечность, гиперемию тканей в межягодичной области и по ходу крестца, определение при поступлении в больницу флюктуации в указанной области; на основании данных лабораторных исследований: СОЭ – 20 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (что свидетельствует о наличии воспалительного процесса в организме): поставлен диагноз абсцесс межягодичной области, который потребовал немедленного оперативного вмешательства. 05.04.2012 была проведена операция по поводу вскрытия абсцесса межягодичной области. Состояние больного значительно улучшилось. Было назначено лечение, которое включает в себя:

3. Перевязка: промывание 3% раствором H₂O₂, мазь «Левомиколь».

4. Новокаин 0,5% - 5,0 + Цефозолин 1,0 – в/м 2 раза в день (8-10 дней)

5. Анальгин 50% - 2,0 + Димедрол 1% - 1,0 – в/м (при болевом синдроме)

В ходе лечения отмечается тенденция к выздоровлению: уменьшается припухлость, гиперемия, послеоперационная рана постепенно уменьшается в размерах, болевой синдром становится менее выраженным, температура тела снизилась до нормальных показателей (до 36,6^оC), улучшилось общее состояние больного.

Прогноз благоприятный. После проведенной операции по поводу вскрытия абсцесса, в ходе назначенного лечения, состояние больного прогрессивно улучшается. При дальнейшем адекватном лечении осложнений не наблюдается.

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 848 с.: ил.

2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 736с.: ил.

3. Воробьев В.П. Атлас анатомии человека/В. П. Воробьев. - М.: АСТ, Мн.: Харвест, 2003. - 1472 с.: ил.

4. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. - 592 с.: ил.

5. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. - 8-е изд., перераб., доп. и испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 736с.: ил.

Больного: Костецкого Андрея Владимировича

Фамилия Имя Отчество: Костецкий Андрей Владимирович

Место жительства: город Саратов, Ленинский район, улица Лунная дом 1, квартира 44

Дата и время поступления: 4 апреля 2012 года в 09:40 в экстренном порядке

Диагноз при поступлении: нагноившаяся копчиковая киста

Клинический диагноз: абсцесс межягодичной области

Страховой полис больного: МАКС – М 6401968047911291.

Состояние по органам и функциональным системам.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: