Принципы биомедицинской этики

5. Деонтологическая модель и принцип соблюдения долга.

1. Биомедицинская этика // Под ред. В.И. Покровского. – М., 1997. –
С. 6-50.

2. Биоэтика: принципы, правила, проблемы. – М., 1998.

3. Введение в биоэтику // Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998.

4. Иванюшкин А.Я. Введение в биоэтику. – М., 1998. – С. 53-69.

5. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 1997. – С. 33-65.

1. Современные биомедицинские технологии и новые ситуации морального выбора.

2. Техногенная культура и проблема защиты жизни и достоинства человека.

3. Этическая модель Парацельса и принцип «делай благо».

7. Этическая направленность в российской медицинской школе.

Принципы биомедицинской этики формулируют наиболее общие постулаты взаимоотношений медицинского работника и пациента.

Принцип «не навреди» связывают с именем Гиппократа (460-377 гг. до н.э.). В его работах: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и других впервые были последовательно изложены моральные основы врачевания. Обязательства перед учителями, коллегами, учениками, проявление уважения и гарантии оказания помощи любому страждущему, непричинение вреда, неприятие эвтаназии, отрицательное отношение к абортам, всемерная забота о пользе больного, сохранение врачебной тайны. Среди перечисленных основополагающим считается принцип «не навреди» – исходная этическая позиция отношения медицинского работника и пациента. Как утверждал Гиппократ в «Клятве»: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Современная биоэтика лишь слегка модифицировала этот принцип.

- вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

- вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

- вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями.

В этих случаях медицинский работник несет не только моральную, но и, в первую очередь, уголовную ответственность (см. статью 124 “Уголовного Кодекса РФ”).

- вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Такой вред может быть вызван несколькими причинами:

1. Если лечение включает болезненные или неприятные процедуры, причиняет физические страдания.

2. Если при информировании пациента о состоянии его здоровья, диагнозе и прогнозе заболевания врач утаил часть информации или обманул пациента. В этом случае введенный в заблуждение пациент может причинить вред и себе, и окружающим. Кроме того, обман свидетельствует о неуважении врачом своего пациента. С другой стороны, правдивая информация, данная без необходимой подготовки, без учета состояния пациента может причинить ему не меньший вред.

3. Если медицинский работник раскрывает информацию о пациенте третьим лицам, то он может нанести ему и моральный, и материальный ущерб.

4. Само обращение к врачу может повлечь финансовые расходы, потерю времени, ограничение свободы для пациента.

5. Если вред вызван дефицитом лекарственных средств, недостатком необходимой аппаратуры, приборов, технических устройств.

Таким образом, принцип ненанесения вреда можно сформулировать так: медицинский работник в ходе общения с пациентом не должен причинять ему ни моральный, ни физический вред. Если вред объективно неизбежен, он должен быть по возможности минимальным. Необходимо, чтобы ожидаемое в результате медицинского вмешательства благо превышало причиняемый вред.

Второй принцип биомедицинской этики сложился в Средние века, наиболее последовательным его выразителем считают Парацельса (1493-1541). Он подчеркивал глубину духовного общения врача и пациента, настаивал на необходимости познания психических особенностей личности больного и использования этих знаний в лечении. Он понимал целебность самого общения пациента с врачом, обусловленную стремлением врача творить добро больному человеку. Основной принцип биоэтики, восходящий к этическому учению Парацельса, звучит как «делай благо».

Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и исправлению, но если эти действия не влекут существенного риска, затрат или потерь для оказывающего помощь. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен медицинским работником, а, вообще говоря, любой вред, который он в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения – не только вылечить больного, но и предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, если есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего.

Принцип уважения автономии пациента, в отличие от принципа «не навреди» и «делай благо», входит в биоэтику лишь в последние десятилетия. Он связан с изменением взаимоотношений врача и пациента, с осознанием, что представление о благе может не совпадать у врача и пациента, или у врача и родственников пациента. Безусловная и исключительная компетентность врача в определении этого блага ставится под сомнение. Более того, выбор пациента, если он расходится с позицией медицинского работника, должен быть определяющим.

Предполагается, что решение относительно своего собственного здоровья может принять автономная личность. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если оно осуществляется:

1) преднамеренно, то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом;

3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

Личность не является автономной, если она не была свободна в принятии решения и, следовательно, не несет ответственности за свои поступки. Автономной личностью не считается ребенок до 14 лет, пациент, признанный судом недееспособным, тот, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, или личность, сделавшая выбор под давлением, недобровольно.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Существенно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. В подобных случаях обнаруживается, что данный принцип не является абсолютным - он действует лишь по факту. Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа "не навреди", то возникает необходимость нарушить один из них.

Принцип справедливости, как он понимается в биоэтике, в первом приближении можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. "Каждый" при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Будет, например, справедливым распределять социальное пособие среди членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее принцип справедливости предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.

Такой подход у Аристотеля получил название "распределительной справедливости", то есть справедливое распределение либо некоторого ресурса (а им могут быть, например, финансы, квалифицированные специалисты, медицинские установки и препараты и пр.) между теми, кто в нем нуждается, либо бремени затрат, расходов, возникающих при осуществлении каких-либо социально необходимых мероприятий. Основная проблема, возникающая при этом - каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо принимать в расчет, иными словами, каким должен быть критерий распределения. Естественно, эта проблема возникает лишь тогда, когда данный ресурс количественно ограничен. Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости.

Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. Этот критерий, против которого было бы трудно что-либо возразить, называют элементарным, минимальным или формальным. Элементарен и минимален он в том смысле, что все другие являются более сложными и более развернутыми. Формальным же его считают постольку, поскольку он не задает никаких уточнений или пояснений, которые позволяли бы установить, в каком именно отношении сравниваемые объекты (либо сравниваемых людей) следует рассматривать как равные.

Поэтому, не отрицая логической обоснованности, убедительности и значимости обозначенного критерия, как и того, что он не должен нарушаться (будет, безусловно, несправедливо, если равные получают неравные доли либо если неравные получают поровну), следует, тем не менее, иметь в виду, что в реальных ситуациях его бывает недостаточно, так что возникает необходимость прибегать к более содержательным критериям.

Понятие социальной справедливости, столь широко используемое всеми нами, на первый взгляд представляется столь же самоочевидным, как очевидны для всех бывают вопиющие нарушения этой справедливости, с которыми довольно часто нам приходится сталкиваться. Оказывается, однако, что содержательных или, как их еще называют, "материальных критериев справедливости" существует не один, а множество. И разные люди пользуются разными критериями, так что представляющееся справедливым для одного отнюдь не будет таковым для другого. Очень часто поэтому действительной причиной разногласий и конфликтов между людьми при распределении тех или иных ресурсов или издержек бывает не столько преднамеренное нарушение справедливости, сколько различия в ее понимании. Вполне может так оказаться, что понятие справедливости будет различным у медицинского работника и пациента.

Каковы же материальные критерии справедливости? Первым и, видимо, наиболее простым для понимания является критерий равенства: "каждый должен получить по равной доле". Проблема, однако, в том, что часто кому-то распределяемый ресурс (пусть это будет, скажем, некоторое лекарство или место в специализированной больнице) может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизненно необходим, а доля, получаемая им при равном распределении, для него недостаточна. Значит, такое распределение не принесет блага ни первому, ни второму.

Учитывая это, будет целесообразным обратиться к другому критерию - критерию потребности. Здесь, однако, в несколько измененном виде возникает та же проблема, с которой мы сталкивались и предыдущем случае - одна и та же потребность у одного будет диктоваться, скажем, капризом или завистью, тогда как для другого она будет жизненно необходимой. Проблема распределения, соразмерения остается нерешенной.

Поэтому приходится вводить дополнительное условие. Им может стать, к примеру, удовлетворение не всяких, а только разумных потребностей. Но кто и как будет отграничивать разумные потребности от неразумных? Возможен и другой подход, когда говорят об удовлетворении в первую очередь фундаментальных, жизненно важных потребностей. Но есть и еще одна проблема - очень часто того или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности всех тех, кто в нем нуждается. Так бывает, например, с очень дорогостоящим либо совершенно новым, уникальным медицинским оборудованием. И здесь приходится обращаться к каким-то другим критериям распределения.

Следующий критерий основан на том, что доля каждого определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества. В лучшем случае таким преимуществом может быть то, что данный пациент, ожидающий, когда ему будет пересажен донорский орган, оказывается первым в очереди. Во многих случаях, однако, определить те качества претендентов, которые позволяют считать их наиболее достойными, бывает затруднительно. Действительно, если, скажем, хирургу надо выбирать, кому делать срочную операцию - маленькому ребенку либо знаменитому артисту, то выбрать в этой ситуации достойного будет очень непросто. Если, к примеру, в той же ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуации, то врач может поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что врач ориентируется на принцип справедливости, но обращается к другому критерию - критерию потребности и исходит из степени ее остроты.

Наконец, последний из рассматриваемых критериев распределения заключается в том, что доля каждого определяется механизмами рыночного обмена. Скажем, какой-то ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить. Здесь может возникнуть вопрос: а разве такое решение можно счесть справедливым? Конечно, очень часто подобный подход вызывает возражения. Однако современные медицинские технологии или операции могут быть объективно очень дорогими, что заставляет медицину прибегать к платным услугам. Главное, какая из ценностей медицинского работника возьмет верх в рыночных условиях: добросовестное выполнение своего долга или желание заработать за счет здоровья пациента.

Принцип справедливости в общем виде звучит так: каждый пациент должен получать медицинскую помощь в том объеме, который ему необходим, и настолько срочно, насколько он нуждается в этом, независимо от расы, вероисповедания, положения в обществе, материального благосостояния.

Принцип соблюдения долга был введен в отечественную медицину в 40-х годах XX века профессором Н.Н. Петровым. Он же разработал принципы хирургической деонтологии. Суть его в том, что медицинский работник при всех обстоятельствах стремится к выполнению должного, в рамках законодательства и морали.

Таким образом, ни один из рассмотренных критериев не является абсолютным, пригодным на все случаи жизни. В то же время каждый из них имеет свою область, в которой он выглядит наиболее обоснованным. Нередко мы, принимая конкретные решения, комбинируем два или более из этих критериев.

Рассмотренные принципы имеют не абсолютную, но лишь относительную силу, они действует по факту. Все ситуации в медицинской практике должны анализироваться конкретно, с учетом всех обстоятельств и биоэтических принципов.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: