Современные наркомании. Клиника, динамика, профилактика.

1951 г. «триада Вальтер-Бюеля»: Интеллектуальное снижение (недоосмысление, недопонимание). Недержание аффекта (эмоциональная лабильность). Снижение памяти (общая психическая беспомощность).

Поведение: бестолковость, рассеянность раздражительность, падение активности.

Течение: острый (после травмы, инсульта), хронический (опухоль, болезнь Пика, Альцгеймера).

Клинические варианты (стадии): астенический; эксплозивный; эйфорический; апатический. Могут носить взаимозаменяемый, постадийный характер.

Расстройства высших корковых функций (афазия, апраксия, акалькулия, аграфия и др).

Для их обозначения используются разичные термины: психоорганический, амнестический, Корсаковский синдромы, органическое психическое расстройство, органический психосиндром, слабоумие, деменция.

А.В.Снежневский,1983 психоорганический синдром включает в себя "состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, ослаблением понимания, недержанием аффектов".

МКБ-9, "состояния, при которых наблюдаются расстройства памяти, ориентировки, понимания, способности к счету, обучению и суждению".

К психическим нарушениям вследствие органического поражения головного мозга относятся: сенильная и пресенильная деменции, атеросклеротическое слабоумие; алкогольные и металкогольные психозы; интоксикационные психозы вследствие злоупотребления наркотиками и другими веществами; преходящие психотические и другие психотические (хронические) состояния, возникающие вследствие органических заболеваний.

Отдельно рассматриваются "специфические непсихотические расстройства на почве органического поражения головного мозга", к которым относятся "состояния с неврозоподобными и аффективными расстройствами, а также интеллектуальные нарушения, не достигающие степени слабоумия".

Острые: алкогольные делирии («белая горячка»); острый алкогольный галлюциноз; острый алкогольный параноид;

Затяжные и хронические: хронический алкогольный галлюциноз; хронический алкогольный параноид (алкогольный бред ревности); Корсаковский психоз; геморрагический полиэнцефалит (болезнь Гайе-Вернике);

Выраженая тревога и стойкая бессонница, на фоне которых появляются парейдолические иллюзии.

Кратковременные транзиторные помрачения сознания с нарушением ориентировки ("провалы", "забытье", "кошмары" – абортивный депирий).

От нескольких часов до суток, после чего галлюциноз становится статичным состоянием.

Галлюцинации носят угрожающий характер. Постепенно галлюциноз усложняется, становится сценоподобным.

Теряется ориентировка в месте и времени, но сохраняется в собственной личности (типичный делирий).

Характерны переживания бытового и профессионального плана.

Уменьшение двигательной и речевой продукции, активность больного ограничивается постелью. Он становится безучастным к окружающей обстановке, перебирает одеяло, что-то неразборчиво бормочет, не узнает близких (мусситирующий делирий).

Без лечения неблагоприятный прогноз для жизни.

Абортивный делирий отличается кратковременностью, своеобразной пароксизмальностью проявлений, с характерным разрешением психотических эпизодов после непродолжительного сна.

Алкогольный галлюциноз - психоз с преобладанием слуховых, вербальных галлюцинаций, бреда и аффективных тревожных расстройств.

На высоте психоза может развиться галлюцинаторная спутанность, близкая по клиническим проявлениям к помрачению сознания. Большинство алкогольных галлюцинозов протекает при ясном сознании.

Острые алкогольные галлюцинозы манифестируют акоазмами и фонемами на фоне бессонницы.

Сопровождаются тревогой, двигательным беспокойством, аффектом недоумения. Эти явления могут исчезнуть после глубокого сна.

Одновременно ослабевают и аффективные расстройства. В случаях дальнейшего развития психоза появляются множественные вербальные псевдогаллюцинации с бредом отношения, воздействия, обвинения, преследования или физического уничтожения.

Затяжные и хронические алкогольные галлюцинозы характеризуются стойким вербальным псевдогаллюцинозом с присоединением выраженных депрессивных и бредовых расстройств.

Алкогольный параноид проявляется чувственным бредом, тревожно-депрессивным аффектом и сенсорными расстройствами.

Для острого алкогольного параноида наряду с бредовой трактовкой окружающего характерно иллюзорное восприятие. Больные в разговорах слышат в свой адрес угрозу, издевательства, видят в бытовых предметах орудия убийства и т.д. Преобладает аффект страха. В отношении мнимых преследователей могут совершаться агрессивные поступки.

При затяжном параноиде исчезает иллюзорный компонент бреда, наблюдается его некоторая систематизация. Поведение становится более упорядоченным, но больные остаются замкнутыми, подозрительными. Настроение сохраняется тревожным, угрюмо-злобным. Постепенно интенсивность переживаний ослабевает. Относительно длительное время сохраняется резидуальный бред.

Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя) - это психоз, преимущественно с затяжным и хроническим типом течения, с преобладанием первичного систематизированного бреда.

Встречается у мужчин с психопатическими паранояльными чертами характера.

Развивается постепенно. Предшествуют реальные негативные изменения в семейных отношениях, связанные с характерологическими особенностями и алкоголизацией больного. Сначала бредовые высказывания появляются только в состоянии опьянения или похмелья. Однако со временем круг событий, получающих бредовую трактовку, расширяется, а поведение приобретает специфические бредовые черты. На этом фоне возможны агрессивные и аутоагрессивные действия. Бред ревности может диссимулироваться. На фоне лечения он сменяется стойким резидуальным бредом.

Острые алкогольные энцефалопатии - при массированной алкоголизации в III стадии алкоголизма или при интоксикации суррогатами алкоголя и техническими жидкостями (метиловый спирт, этиленгликоль, дихлорэтан и др.).

Характерны помрачение сознания вплоть до аменции, делирий и грубые неврологические нарушения. Проявления острой энцефалопатии отчасти обратимы.

Энцефалопатия Гайе - Вернике - геморрагическая энцефалопатия или верхний полиэнцефалит с подострым течением.

Продром продолжается до месяцев, проявляется выраженной астенизацией и нарастанием дистрофических расстройств. На этом фоне остро развивается мусситирующий делирий.

Состояние быстро ухудшается, ↑темп-ра тела, появляются кататоноподобные явления, аментивная спутанность.

Алкогольный псевдопаралич - вариант хронической энцефалопатии, проявляющийся интеплектуально-мнестическим снижением с беспечностью, эйфорией, идеями величия. Хроническая энцефалопатия по сути является исходом алкоголизма. В клинической картине наряду с деменцией могут наблюдаться полиневриты, поражения мозжечка и мозолистого тела, корсаковский синдром (фиксационная, ретро-и антероградная амнезия, конфабуляции, эйфория) и другие расстройства.

1.Иллюзии и галлюцинации. – патология восприятия.

Иллюзии - ошибочное, искажённое, извращённое, имеющее естественное или неестественное внешнее оформление, сопровождающееся большей или меньшей аффективной реакцией субъективно-реперцептивное ощущение или восприятие объективно существующего предмета, явления или действия).

по объекту - физические (обусловлены строением анализаторов.

- физиологические (связаны с условиями восприятия).

- патологические (обусловлены интрапсихическими нарушениями).

- аффективные – при патологических изменениях аффекта под влиянием сильного страха, чрезмерного нервного наряжения.

- вербальные - неправильное восприятие разговора, по ТВ все передачи обращены к нему. Возникают в состоянии тревоги.

- парейдологические – возникает без изменения аффекта, но при снижении тонуса психической деятельности. Фантастичность, красочность образность. Необычные фигуры видятся в коврах, узорах, кроне деревьев, облаках.

по органам чувств - зрительные, слуховые, вкусовые и т. д.

Классификация иллюзий (по М.И. Рыбальскому, 1989):

б) элементарные неврологические иллюзорные ощущения;

ж) гипнотические (внушённые при открытых глазах);

и) интерпретативные, бредовые, аутосуггестивные.

Симптомы ложного узнавания: симптом Капгра: а) положительный - узнавание в окружающих людях двойника известных людей родственников и т.д.; б)отрицательный - принимание знакомых людей за чужих, загримированых под своих;

симптом Фреголи - изменение внешности без изменения сущности;

симптом Курбона- Тюско- Домюзона - изменение внутренней сущности без изменения внешности.

Галлюцинации (мнимое восприятие, без объекта):

Истинные – внешняя проекция галлюцинаторного объекта (в окружающее пространство, во вне). Связаны с реальной конкретной обстановкой. Живые, яркие, больной отождествляет их с действительностью.

Псевдогаллюцинации – Кандинский 1890г – проецируются в субъективное пространство (в тело, внутрь головы). Лишены реальности. Ощущение насильственности, влияния извне.

По сложности - элементарные, простые, сложные, сочетанные;

- слуховые (комментирующие, угрожающие, хвалебные, нейтральные, приказные, повелительные). Акоазмы – отдельные звуки, шорохи, шумы. Фонемы – патологическое восприятие слов, фраз, речи. антагонистические – 2 спорящих голоса.

- зрительные (статические, динамические, сценоподобные; объемные, плоские; по размеру образов - микро-, макро-). Элементарные – фотопсии – в виде мушек, искр. Предметные – несуществующие животные, люди, предметы, целые сцены.

тактильные (термические, появление на теле влаги, ощущение схватывания). Разновидность - висцеральные – ощущение в своем теле посторонних предметов, органов, животных.

Обоняятельные, вкусовые, кинестетические, двигательные, речедвигательные (язык произносит слова, фразы помимо воли).

Функциональные – возникающие на фоне и одновременно с реальным раздражителем.

Комбинированные – и слышится и видится и прикасается и пахнет.

1. Лермитта - микро- и изооптические образы, преимущественно животных.

2. Кика - объект располагается за препятствием.

3. Шарля Бонне - галлюцинации в сфере отсутствующих органов(анализаторов).

4. Гаптические - ощущение внезапного, резкого прикосновения, схватывания.

8. Рефлекторные - возникают в сфере одного анализатора при раздражении др.

9. Функциональные - возникают в сфере действия того же анализатора, на который действует раздражитель.

Психосенсорные расстройства - (искажённое восприятие объектов):

аутометаморфопсии (себя; тотальные и парциальные);

метаморфопсии (окружающего; микропсии, макропсии, порропсии - увеличение оси пространства, дисмегалопсии - изменение длины оси предмета);

нарушение восприятия времени (ускорение, замедление).

Амнезия - утрата памяти на события определённого промежутка времени.

Ретроградная – выпадение из памяти событий, предшествующих наступлению бессознательного состояния.

Конградная – выпадение памяти на период нарушенного сознания. Тотальная, полная (аменция, сумерки), фрагментная, частичная (делирии, онейроид).

Антероградная – утрата воспоминаний на период последующий за окончанием бессознательного состояния.

Перфорационная (палимпсесты) – разновидность алкогольной амнезии, в трезвом состоянии забывают о впечатлениях периода опьянения, но при опьянении могут вспомнить о них (феномен разрывной памяти Гудвина).

Фиксационная – утрата способности к запоминанию и воспроизведению новых сведений, при сохранности на события прошлого.

Прогрессирующая – постепенно нарастающее опустошение запасов памяти, по принципу обратного хода памяти, (Закон Рибо-Джексона) - от менее давнего к более старому, от менее дифференцированного к более дифференцированному, раньше исчезает способность расположения фактов и событий во времени, затем самих фактов, затем – эмоциональных переживаний и отношений, и наконец, навыков.

Систематизированные амнезии – утрата, выпадение специализированных видов памяти (на цвета, запахи, лица).

Гипомнезия – снижение, ослабление памяти.

Гипермнезия – избирательное повышение памяти на отдельные события.

Парамнезии - качественное искажение памяти:

а) конфабуляции - ложные воспоминания - фантастические, замещающие;

б) криптомнезии - стирание граней между реально имевшими место событиями и событиями, о которых больной услышал, прочитал или которые где-нибудь увидел - ассоциируемые, отчуждаемые;

в) псевдореминисценции - перенос реально имевших место событий во времени - в настоящее время, в прошлое время.

Психоорганический синдром («триада Вальтер-Бюеля»):

Интеллектуальное снижение (недоосмысление, недопонимание).

Недержание аффекта (эмоциональная лабильность).

Мнестические нарушения (общая психическая беспомощность со снижением памяти).

Дагностический критерий деменции (+ ухудшение других когнитивных способностей: критики и мышления)

Компонент тетрады Ясперса (*помрачения сознания)

ДС, делирий (delirium - безумие) один из синдромов расстройства (помрачения) сознания, характерный для острых токсических и токсикоинфекционных психозов.

Синдромы помрачения сознания – делирий, онейроид, аменция, сумерки.

ДС. Расстройства восприятия. Истинные зрительные галлюцинации с присоединением слуховых и тактильных, аффект страха и тревоги.

Мышление фрагментарно, высказываются нестойкие, отрывочные бредовые идеи.

Ориентировка в личности сохранена, в месте и времени нарушена.

Двигательное возбуждение – подвижны, суетливы, прячутся, убегают, защищаются.

Течение волнообразное – усиливается ночью.

Этапность. Сначала – суетливость, гиперестезии, неустойчивый сон, аффективная лабильность. Далее – усиление тревожности, парейдолии, кошмарные сновидения. Затем – возбуждение, дезориентировка, полиморфные галлюцинации.

Выход критический после длительного сна с фрагментарными воспоминаниями и последующей астенией.

Варианты: классический – этапность, развернутость, устрашающие галлюцинации, соматические проявления.

Профессиональный – «перенос» в производственную ситуацию, двигательное возбуждение в виде автоматизированных профессиональных действий.

Мусситирующий (бормочущий) – бессвязная речь, хаотичное возбуждение в пределах постели, симптоматика «обирания», тяжелая соматика, неблагоприятный прогноз.

Синдромы помрачения сознания – делирий, онейроид, аменция, сумерки.

ОС (от греч. oneiros - сновидение) - разновидность нерезкого помрачения сознания, характеризующаяся яркими видениями и обильными отрывочными фантастическими переживаниями, элементами прошлого опыта, отдельные фрагменты реальной действительности.

Впервые описан в 1924 г. немецким психиатром Майер-Гроссом (W.Mayer-Gross), определившим его как онейроидную форму переживания.

Связанность, последовательность, фабульность болезненных переживаний романтически-фантастического содержания.

Чувствуют себе полноценными участниками события.

Все переживания имеют внутреннюю проекцию, наблюдается полная отрешенность от реальности, погруженность в увлекательные фантастические переживания.

Мало подвижны, некоторые бродят по отделению с «зачарованной улыбкой», односложно отвечают, все это не соответствует содержанию их внутренней жизни.

Расстройство самосознания, резкое усиление игры воображения, аффективные нарушения, кататонические расстройства.

Фантастические переживания в памяти сохраняются. Окружающая реальность во время онейроида амнестируется.

Проявления ОС могут продолжаться недели и месяцы с более или менее короткими перерывами, во время которых больной все же полностью к реальности не возвращается

Майер-Гросс считает ОС разновидностью аменции. Однако от аменции он отличается отсутствием распада мышления, сложностью образов и сохранностью воспоминаний, почему его следует ставить ближе к делириозному синдрому.

Синдромы помрачения сознания – делирий, онейроид, аменция, сумерки.

АМЕНТИВНЫЙ СИНДРОМ (от лат. amentia - бессмыслие) психотическое состояние, один из симптомокомплексов помрачения сознания. В 18 в. термином "аменция" обозначались состояния слабоумия.

По Мейнерту - ассоциативная спутанность, бессвязность мышления.

Растерянность, аффект недоумения, инкогерентное (бессвязное) мышление. Недопонимание, недоосмысление окружающего.

Внешний вид – растерянно-удивленный, полная психическая беспомощность при попытках объединения частностей в целое. Схватывает лишь отдельные фрагменты ситуации.

Аффект неустойчив. Беспорядочное двигательное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами. Речь бессвязна, с бессмысленным набором слов.

Грубая дезориентировка в месте, времени и собственной личности.

Обращения окружающих вызывают лишь незначительные проявления ориентировочной реакции: больной поворачивает голову в сторону обращающегося к нему, пытается фиксировать на нем взгляд, но вскоре эта реакция истощается, и больной вновь становится полностью отрешенным от окружающего.

Хаотическое возбуждение: они трут руками лицо, ударяют по стене, перебирают постельные принадлежности. Возбуждение временами ослабевает, а иногда больные на длительное время (часы, дни) застывают в одной позе (ступор).

Иллюзии и галлюцинации при аментивном синдроме чаще бывают зрительные, реже - в области других анализаторов, в отличие от наблюдаемых при делириозном синдроме они отрывочны и элементарны.

Длительное течение. Выраженные астенические проявления по выходе. Воспоминания отсутствуют.

Наблюдается при тяжелых соматических заболеваниях.

Под реактивными психозами понимается группа нервно-психических расстройств, возникающих под влиянием психотравмы и имеющих специфическую клиническую картину, которая достигает выраженного психотического уровня.

Кратковременные психические реакции, возникающие в ответ на психотравмирующие ситуации и связанные с угрозой для жизни, здоровья и безопасности.

Возникают во время катастроф, пожаров, массовой гибели близких. После тяжелого стресса.

Проявляются состоянием паники с резко выраженным аффектом страха. Аффективно сужается сознание. Больные не воспринимают окружающую ситуацию, теряют сознательный контроль над поведением.

Вегето-соматические реакции – тахикардия, ↑АД, потливость, жажда.

После выхода из психоза частичная или полная амнезия на происходящее.

Аффектогенный ступор. Быстрое развитие клинической картины. Аффективно суженное сознание, резкая рече-двигательная заторможенность с обездвиженностью и утратой речи (мутизм).

Взгляд в одну точку. Редкое мигание. Больные застывают в одной позе, в которой застало событие.

Ступор может сменяться кратковременными периодами двигательного возбуждения.

После выхода – астенические нарушения (2 нед).

Фугиформная реакция. Аффективное сужение сознания, вызванное сильным страхом и паникой с хаотичным рече-двигательным возбуждением.

При этом не учитывается реальная обстановка. Бессмысленное бегство, отсутствует реакция на обращенную речь.

Длительность до одних суток и переходит в астению, которая продолжается 2 – 3 недели.