| 1. Заявник
| Тарасюк
| Анатолій
| Олександрович
| |
| 1.1. Ідентифікаційний номер
|
| Дата народження
|
| |
| 1.2. Адреса
| м. Житомир, вул. 1 Травня 15 кв. 45
| |
| 1.3. Паспорт
| Серія
| ВМ
| №
| №744518
| Дата видачі
| 25.05.1986 р.
|
| Виданий
|
| |
| 2.Вигодонабувач
(назва організації, адреса)
|
| |
| 3.
| Предмет Договору
| Вартість, грн. згідно з актом оцінки (договором купівлі-продажу, актом оцінки тощо),
| Страхова сума, грн.
| Місцезнаходження (адреса)
| |
| 3.1.Нерухоме майно (при необхідності використовуйте додатковий аркуш):
| |
| 3.1.1
| Житловий будинок*
| –
| –
| –
| |
| 3.1.2
| Квартира, житлове приміщення*
|
|
| м. Житомир, вул. 1 Травня 15 кв. 45
| |
| 3.1.3.
| Виробниче приміщення*
| –
| –
| –
| |
| 3.1.4.
| Адміністративне приміщення*
| –
| –
| –
| |
| 3.1.5.
| Торгівельне приміщення*
| –
| –
| –
| |
| 3.1.6.
| Складське приміщення*
| –
| –
| –
| |
| 3.1.7.
| Інша будівля /споруда*
(вказати)
| –
| –
| –
| |
| 3.1.8
| Конструктивні елементи та споруди, що знаходяться на земельних ділянках, відведених для страхувальника, а саме: огорожі паркани, ворота, доріжки, тощо
| –
| –
| –
| |
| 3.1.9.
| Земельна ділянка (частина земної поверхні з установленими межами, місцем розташування, з визначеними щодо неї правами)
| –
| –
| –
| |
| Всього:
|
|
|
| |
| 3.2. Рухоме майно (при необхідності використовуйте додатковий аркуш):
| |
| 3.2.1
| Обладнання та устаткування
|
|
|
| |
| 3.2.2
| Меблі
| Диван, стінка
|
|
| |
| 3.2.3
| Побутова техніка,ПК
електронне обладнання,
| Холодильник
Комп’ютерна техніка
|
|
| |
| 3.2.4
| Готова продукція,
товари на складі
|
|
|
| |
| 3.2.5
| Сировина, матеріали та напівфабрикати
|
|
|
| |
| 3.2.6
| Паливомастильні матеріали, лако-фарбові
|
|
|
| |
| Всього:
|
|
|
| |
| 4. Загальна страхова сума, грн. 32000
| |
| 5. Строк страхування: з 00 год. 00 хв.“15” квітня 2013 р.до 24 год. 00 хв.“14” квітня 2014р.
| |
| 6. Страхові випадки – пошкодження та/або знищення майна внаслідок (необхідне позначити Ö):
| |
| 6.1.Пожежі, удару блискавки, вибуху, падіння літальних апаратів або їх уламків
| R так £ ні
| |
| 6.2. Стихійних явищ(бурі, вихору, урагану, смерчу, землетрусу, обвалу, каменепаду, зсуву, оповзня, тиску снігу (льоду), лавини, селю, повені, паводку, граду, зливи, осідання ґрунту, шторму, шквалу, довготривалого дощу (у тому числі зі снігом));
| R так £ ні
| |
| 6.3.Пошкодження водою з водопровідних, каналізаційних, опалювальних систем і систем пожежогасіння
| R так £ ні
| |
| 6.4.Протиправних дій третіх осіб (крадіжки з проникненням, грабежу (розбою), умисного пошкодження або знищення майна, хуліганства)
| R так £ ні
| |
| 6.5. Наїзду наземного транспортного засобу
| R так £ ні
| |
| 6.6. Інші ризики зовнішнього впливу
| R так £ ні
| |
| 7. ОПИС НЕРУХОМОГО МАЙНА:
| |
| Призначення майна:
| |
| 7.1.Загальна площа 42 м 2
|
| 7.2. Житлова площа квартири (будинку)
| 30 м 2
| |
| 7.3.Кількість поверхів 5
|
| 7.4. Кількість приміщень /кімнат
|
| |
| 8. ДОДАТКОВІ ВІДОМОСТІ ПРО НЕРУХОМЕ МАЙНО:
| |
| 8.1 Рік побудови 1964
|
| 8.2. Рік останнього ремонту
|
| |
| 8.3. Матеріал стін: бетон / цегла / інше
| бетон
| 8.4. Матеріал перекриття: бетон / дерево / інше __
| бетон
| |
| 8.5 Кухонна плита: газова / електрична
| газова
| 8.6. Газова колонка: є / ні
| є
| |
| 8.7. Протипожежна сигналізація: є / ні
| ні
| 8.8. Інше (вогнегасник на поверсі тощо)
| ні
| |
| 8.9. Підвісні стелі: є / ні
| ні
| 8.10. Наявність трансформаторів, компресорів, аварійних генераторів: є / ні
| ні
| |
| 8.11. Вхідні двері: дерев’яні / металеві
| Дерев’яні
| 8.12. Грати на вікнах: є / ні
| ні
| |
| 8.13. Черговий, охоронець (консьєржка):є /ні
| ні
| 8.14. Кодовий замок на дверях під’їзду:
| є
| |
| 8.15. Охоронна сигналізація: є / ні
| ні
| 8.16. Інша охорона: є / ні(вказати)
| ні
| |
| 8.17. Внутрішнє оздоблення нежитлових приміщень: докладний опис, викладений в Додатку №1 до цієї Заяви.
| |
| 9. ЗАХОДИ ПОЖЕЖНОЇ БЕЗПЕКИ
| |
 автоматична (вкажіть тип датчиків (тепло, дим, полум’я), куди передається сигнал тривоги, зона контролю)
| |
| ручна (вкажіть кількість і розміщення кнопок пожежної тривоги, куди передається сигнал тривоги)
| |
| відсутня
| |
| 10. Чи застраховане заявлене майна в іншій страховій компаніїні
| |
| 11. Інформація про збитки за останні п’ять років
| |
| Дата –
| Вид –
| Причина –
| Сума збитку –
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
Цим підтверджую, що відомості, які містяться у цій Заяві (в Додатках до неї, якщо є Додатки), подані вірно, відповідають дійсності і є основою для укладення договору страхування. Умови страхування викладені в Правилах добровільного страхування від вогневих ризиків та ризиків стихійних явищ №110 та Правилах добровільного страхування майна (іншого ніж передбачено п.п. 5-9 ст.6 ЗУ «Про страхування») № 111, зареєстрованих Держфінпослуг України 15.03.2007р. мені відомі. Я попереджений про правові наслідки свідомого повідомлення Страховику недостовірних відомостей щодо обставин, які мають істотне значення для визначення ймовірності страхового випадку і розміру можливих збитків у разі його настання.
Ця Заява є невід’ємною частиною договору страхування у разі його укладання і в разі настання страхового випадку страхове відшкодування буде розраховуватись з урахуванням інформації викладеної вище.
_____________________________ «_____»____________________20 _ р.
(підпис та П.І.Б. Заявника)
Невід’ємна частина Договору добровільного страхування майна фізичних осіб, що передано в заставу/іпотеку № __________________ від «___»_______20 _ р.
