Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Эндогенные факторы Экзогенные факторы





– Врожденные пороки развития (сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, желудочно-кишечного

тракта, печени, мочевыделительной системы)

– Врожденные или приобретенные поражения ЦНС (церебральная ишемия, внутричерепные кровоизли-

яния и др.)

– Синдром мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз, синдром короткой кишки и др.)

– Врожденные иммунодефицитные состояния

– Некоторые эндокринные заболевания и др. (пангипопитуитаризм, б-нь Аддисона, нарушения функции

щитовидной железы и др.)

– Наследственные нарушения обмена веществ

– Длительная интоксикация при хронических инфекционных болезнях (туберкулез, бруцеллез и др.) и

гнойных процессах (абсцессы, нагноившиеся бронхоэктазы, остеомиелит)

– Тяжелые острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся интоксикацией, рвотой, частым стулом

– Тяжелые неинфекционные заболевания (злокачественные опухоли тяжелая сердечная, дыхательная

недостаточность и др.)

– Тяжелая термическая и сочетанная травма.

– Алиментарные (коли-

чественный и качес-

твенный недокорм

при естественном

и искусственном

вскармливании,

неправильное вве-

дение прикорма,

дефекты ухода)

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll28 28 02.02.2010 16:59:19

распределение детей по массо-возрастным, росто-возрас-

тным, массо-ростовым показателям, а также по величине

индекса массы тела.

Поскольку наиболее объективными показателями

состояния физического развития ребенка является не

только масса тела, но и рост, целесообразно пользоваться

центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы

тела и роста развивается не только при длительно теку-

щем недостаточном питании, но и при тяжелых хроничес-

ких заболеваниях ребенка.

В эпидемиологических исследованиях распространен-

ности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор,

который представляет собой отклонение значений инди-

видуального показателя (масса тела, рост) от среднего

значения для данной популяции, деленное на стандарт-

ное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z-скор

равна нулю при величине стандартного отклонения, рав-

ной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельс-

твуют об увеличении антропометрического показателя

по сравнению со стандартом, а отрицательные — о его

снижении. Ориентируясь на данные показатели, можно

оценить тяжесть БЭН или гипотрофии (табл. 29).

По выраженным отрицательным значениям показа-

теля Z-скор можно судить об отставании в физическом

развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу

тела 4 кг, тогда как средняя масса тела для детей этого

возраста — 6 кг.

Z-скор = 4 — 6

В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что

говорит о значительном отставании в физическом разви-

тии.

Биохимические методы оценки гипотрофии включа-

ют определение содержания альбумина и короткоживу-



щих белков (транстиретин, ретинолсвязывающий белок,

трансферрин).

Иммунные маркеры гипотрофии — это абсолютная лим-

фопения, снижение соотношения CD4/CD8, задержка

тестов гиперчувствительности (показатели клеточного

иммунитета), а также снижение уровня иммуноглобули-

нов, характеризующих состояние гуморального имму-

нитета. Эти показатели не полностью отражают тяжесть

гипотрофии и степень восстановления нутритивного ста-

туса, но имеют важное прогностическое значение.

Диетическая коррекция гипотрофии

Основные подходы к ведению больных с гипотрофией:

1. устранение факторов, обусловливающих нарушение

нутритивного статуса;

2. лечение основного заболевания;

3. адекватная диетотерапия включает в себя:

• учет возраста, остроты, тяжести и характера основ-

ного заболевания;

• обеспечение возрастных потребностей ребенка в

энергии, макро- и микронутриентах путем посте-

пенного увеличения пищевой нагрузки с учетом

толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии

II–III степени в дальнейшем высококалорийная/

высокобелковая диета;

• систематический учет фактического питания с рас-

четом химического состава суточного рациона по

основным пищевым нутриентам и энергии;

• при гипотрофии II–III степени — «омоложение»

диеты (увеличение частоты кормлений с преиму-

щественным использованием женского молока или

специализированных легкоусвояемых продуктов), в

Табл. 27.Классификация белково-энерргетической

недостаточности у детей (по Waterlow J.C., 1992)

Степень/Форма

Острая БЭН Хроническая БЭН

% от долженствую-

щей массы

по росту

% от долженствую-

щего роста

по возрасту

0 (норма) > 90 > 95

I (легкая) 81–90 90–95

II (средне-тяжелая) 70–80 85–89

III (тяжелая) < 70 < 85

Табл. 28.Основные методы для оценки нутритивного статуса

Клинические Лабораторные

– Анамнестические данные

– Клинический осмотр с учетом специфических симптомов гипотрофии

и гиповитаминоза

– Антропометрия с расчетом Z-score

– Измерение толщины кожно-жировых складок

– Содержание сывороточного альбумина и коротко-

живущих белков

– Оценка иммунного статуса

Табл. 26.Классификация гипотрофий (по Е.В. Неудахину),

Форма

Степень гипотрофии в

Зависимости от дефицита

массы тела (%)

Пренатальная

(внутриутробная)

Постнатальная

(приобретенная)

I степень 10–20%

II степень 20–30%

III степень 30% и более

Табл. 29.Классификация БЭН у детей (% от долженствующей массы по росту и Z-скор)

Степень/Форма

Острая БЭН Хроническая БЭН

% от долженствующей массы

По росту и Z-скор

% от долженствующего роста

По возрасту и Z-скор

0 (норма)

90–110

+Z — -Z

95 — 105

+Z — -Z

I (легкая)

80 — 89

-1,1 Z — -2 Z

90 — 94

-1,1 Z — -2 Z

II (средне-тяжелая)

70 — 79

-2,1 Z — -3 Z

85 — 89

-2,1 Z — -3 Z

III (тяжелая)

< 70

< -3 Z

< 89

< -3 Z

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll29 29 02.02.2010 16:59:19

наиболее тяжелых случаях применение постоянного

зондового питания в сочетании с частичным парен-

теральным питанием;

• следует избегать необоснованного вытеснения жен-

ского молока или детских молочных смесей продук-

тами прикорма;

• последовательное и постепенное введение продуктов

прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка (в

качестве первого прикорма целесообразно введение

каш);

• использование продуктов прикорма промышленно-

го производства;

4. организация адекватного режима, ухода, массажа;

5. стимуляция сниженных защитных сил организма

или заместительная иммунотерапия (по показаниям);

6. лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Гипотрофия I степени развивается под влиянием недо-

статочного питания или различных соматических и

инфекционных заболеваний. В первом случае необходи-

мо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить

дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении

питания следует отдавать грудному молоку, а при смешан-

ном и искусственном вскармливании — адаптированным

молочным смесям, обогащенным про- и пребиотика-

ми, благоприятно влияющими на процессы пищеваре-

ния и нормализацию состава микрофлоры кишечника;

нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых

веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а

также кисломолочным смесям в количестве не более 1/2

от общего объема кормления. Неадаптированные кис-

ломолочные продукты (кефир, йогурт и т.п.) не должны

назначаться детям ранее 8–9 месячного возраста. Для

повышения энергетической ценности рациона и увели-

чения квоты белка необходимо своевременное введение

прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным

маслом, творог).

При гипотрофии, развившейся на фоне соматической

или инфекционной патологии основной продукт питания

(грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом

основного заболевания.

При гипотрофии I степени расчеты и коррекция пита-

ния проводятся на долженствующую массу тела, кото-

рая складывается из массы тела при рождении и суммы

нормальных ее прибавок за прожитый период (табл. 30).

Однако ряд заболеваний требует повышение энергетичес-

кой ценности рациона (бронхо-легочная дисплазия, цели-

акия, муковисцидоз и др., см. соответствующие разделы).

Гипотрофия II степени преимущественно развивается

при тяжелой врожденной или приобретенной патологии,

недостаточное питание становится его причиной значи-

тельно реже.

Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии

II степени условно подразделяется на три периода: адап-

тационный период (определение толерантности к пище),

репарационный период (промежуточный) и период уси-

ленного питания.

В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней)

расчет питания проводится на фактическую массу тела

(табл. 30). Число кормлений увеличивается на 1–2 в

сутки с соответствующим снижением объема каждого

кормления, при необходимости дополнительно вводится

жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для

оральной регидратации). В этот период предпочтительно

использование женского молока, при его недостатке

или отсутствии — адаптированных детских молочных

смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахарида-

ми и нуклеотидами. Возможно использование смесей с

более высоким содержанием белка, например, специ-

ализированных молочных смесей для недоношенных

и маловесных детей. При выявлении нарушений рас-

щепления/всасывания пищевых ингредиентов целесо-

образно использование лечебных продуктов (например,

низколактозных смесей при лактазной недостаточности,

Табл. 30.Диетическое лечение гипотрофии

Период

Длительность

Периода

Число

Кормлений (n)

Калорийность

Ккал/кг/день

Белки

Г/кг/день

Углеводы

Г/кг/день

Жиры

Г/кг/день

гипотрофия I степени

Репарационный

7–10 дней и

более

по возрасту

n = 5–6 (7)

Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом

0–3 мес. 115 2,2 13 6,5

4–6 мес. 115 2,6 13 6,0

7–12 мес. 110 2,9 13 5,5

гипотрофия II степени

Адаптационный 2–5 дня n + 1, n + 2 Расчеты в соответствии с возрастом и фактической массой тела

Репарационный 1–4 недели

n+1, n+2, затем

n = 5–6 (7)

В соответствии с возрастом и долженствующим весом

на фактический

вес

В соответствии с возрастом и долженствующим весом

Усиленного

питания

6–8 недель

по возрасту

n = 5–6 (7)

Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом

130–145 ккал /кг/

день

5 г/кг/день 14–16г/кг/день 6,5г/кг/день

гипотрофия III степени

Адаптационный 10–14 дней

1–2 день n=10

3–5 день n=7

6–7дней и >

n= 5–6

120 ккал/кг/день 1–2 г/кг/день

Расчеты в соответствии с возрас-

том и фактическим весом

Репарационный 2–4 недели

по возрасту

n = 5–6 (7)

В соответствии с возрастом и долженствующим весом

на фактический

вес

В соответствии с возрастом и долженствующим весом

Усиленного

питания

6–8 недель

по возрасту

n = 5–6 (7)

Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом

130–145 ккал/кг/день 5 г/кг/день 14–16г/кг/день 6,5/г/кг/день

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll30 30 02.02.2010 16:59:19

смесей с повышенной квотой среднецепочечных триг-

лицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии

эффекта следует назначать смеси на основе высоко гид-

ролизованного молочного белка со среднецепочечными

триглицеридами.

Затем, при нормальной переносимости, начинается

период репарации, когда объем питания постепенно (в те-

чение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутри-

ентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала

повышают углеводную и белковую составляющие рацио-

на, и лишь в последнюю очередь — жировую.

Это становится возможным при введении прикорма.

Первыми целесообразно назначать безмолочные каши

промышленного производства, которые разводятся груд-

ным молоком или смесью, которую получает ребенок,

затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период

рекомендуется назначать ферментные препараты, поли-

витаминные комплексы и средства, положительно вли-

яющие на обменные процессы (элькар, оротат калия,

корилип, лимонтар, глицин и др).

Далее следует период усиленного питания, в течение

которого ребенок получает высококалорийное питание

(130–145 ккал/кг/сут.) в комплексе с лекарственными

препаратами, улучшающими переваривание и усвоение

пищи.

В случаях, когда гипотрофия II степени обуслов-

лена тяжелым течением хронического заболевания и

ребенок на момент обращения к врачу уже получает

высококалорийную диету, проводится ревизия рациона.

На фоне медикаментозного лечения основного заболе-

вания и использования препаратов, способствующих

улучшению переваривания и усвоения нутриентов, и

средств, положительно влияющих на обменные про-

цессы, назначаются специализированные продукты с

повышенным содержанием легкоусвояемого белка и

содержащие среднецепочечные триглицериды (смеси

для недоношенных и маловесных детей, низколактоз-

ная молочная смесь «Хумана ЛП СЦТ», смеси на основе

высоко гидролизованного белка с СЦТ). Постепенно,

с 4 месячного возраста, вводятся продукты прикорма,

преимущество следует отдавать кашам промышленного

производства, для разведения которых используются

указанные смеси. Особое внимание уделяется доста-

точному содержанию в рационах питания растительных

масел, мясного пюре.

Гипотрофия III степени, как и гипотрофия II степени,

как правило, возникает при тяжелых соматических и

инфекционных заболеваниях. При этом резко наруша-

ются все виды обмена, состояние ребенка, как правило,

бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в

проведении интенсивной терапии, использовании энте-

рального и парентерального питания, что требует стаци-

онарного лечения.

Парентеральное питание начального периода должно

быть обоснованным, сбалансированным и максималь-

но кратковременным из-за опасности развития тяжелых

осложнений. В первые дни используются аминокислот-

ные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются

жировые эмульсии. Параллельно проводится паренте-

ральная коррекция дегидратации, нарушений КЩС (как

правило, ацидоза) и электролитных нарушений.

Наиболее оправданным видом энтерального

питания при тяжелых формах гипотрофии является

длительное энтеральное зондовое питание, которое

заключается в непрерывном медленном поступлении

питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцати-

перстную кишку, тощую кишку — капельно, оптималь-

но — с помощью инфузионного насоса). Постоянное

(или с небольшими интервалами) медленное введение

специализированных продуктов абсолютно оправдано,

так как энерготраты на переваривание и усвоение пита-

тельных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при

порционном введении. При таком способе кормления

улучшается полостное пищеварение, постепенно повы-

шается всасывающая способность кишки и нормали-

зуется моторика верхних отделов ЖКТ. Белковый ком-

понент смесей для энтерального питания стимулирует

секреторную и кислотообразующую функцию желуд-

ка, поддерживает адекватную экзокринную функцию

поджелудочной железы и секрецию холицистокинина,

обеспечивает нормальную моторику билиарной систе-

мы и предотвращает развитие таких осложнений, как

билиарный сладж и холелитиаз.

Для энтерального питания у детей раннего возраста

должны использоваться специализированные продук-

ты. Наиболее оправданным является применение смесей

на основе высоко гидролизованного молочного белка,

не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечны-

ми триглицеридами («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ»,

«Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Они обес-

печивают максимальное усвоение питательных веществ

в условиях значительного угнетения переваривающей

и всасывающей способности пищеварительного канала

(табл. 31). Энергетическая ценность указанных продуктов

колеблется в пределах 0,66–0,70 ккал/мл, что при введе-

нии 1 литра обеспечит ребенку 660–700 ккал/сут.

При необходимости в первые дни лечебная смесь может

разводиться в концентрации — 5–7 г сухого порошка на

100 мл воды (5–7% раствор). Далее постепенно доводят

концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при

хорошей переносимости — до 15%. Недостающие калории,

нутриенты и электролиты в период применения смеси в

низкой концентрации компенсируются за счет паренте-

рального питания.

Табл. 31.Рекомендуемое ежедневное потребление нутриен-

тов в начальной фазе лечения гипотрофии III степени

Нутриенты

Количество на кг массы

Тела/день

Вода 120–140 мл

Энергия 100 ккал

Белок 1–2 г

Электролиты

Натрий

Калий

Магний

Фосфор

Кальций

1,0 ммоль (23 мг)

4,0 ммоль (160 мг)

0,6 ммоль (10 мг)

2,0 ммоль (60 мг)

2,0 ммоль (80 мг)

Микроэлементы

Цинк

Медь

Селен

Йод

30 микромоль (2,0 мг)

4,5 мкромоль (0,3 мг)

60 наномоль (4,7 мкг)

0,1 микромоль (12 мкг)

Витамины водорастворимые

В1

В2

Никотиамид

В6

В12

Фолиевая кислота

С

Пантотеновая кислота

Биотин

70 мкг

0,2 мг

1 мг

70 мкг

0,1 мг

0,1 мг

10 мкг

0,3 мг

10 мг

Витамины жирорастворимые

А

D

Е

К

0,15 мг

3 мкг

2,2 мг

4 мкг

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll31 31 02.02.2010 16:59:19

Специализированным продуктом для энтерального

питания детей первого года жизни является «Инфатрини».

Эта готовая к употреблению высоко белковая и высоко

энергетическая смесь может использоваться как перо-

рально, так и для зондового питания (белки – 2,6 г,

жиры – 5,4 г, углеводы – 10,3 г, энергетическая ценность –

100 ккал в 100 мл продукта).

Длительность периода постоянного энтерального зон-

дового питания варьирует от нескольких дней до несколь-

ких недель в зависимости от выраженности нарушен-

ний толерантности к пище (анорексия, рвота, диарея).

В течение этого периода адаптации постепенно повыша-

ется калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической

массы и осуществляется медленный переход на порцион-

ное введение питательной смеси — 10 раз, а затем 7–8 раз

в течение дня с сохранением и равномерным распределе-

нием достигнутого объема.

С этой целью при переходе на дробное питание можно

вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время

до того момента, когда порционное питание по калорий-

ности не превысит 75% дневной нормы потребления.

В репарационный период осуществляется коррекция

белков, углеводов и затем жиров, расчет производится на

долженствующую массу тела, что приводит к повышению

энергетической ценности рациона (табл. 30). В питание

ребенка постепенно вводятся высококалорийные про-

дукты прикорма, возможно введение адаптированных

кисломолочных смесей.

При хорошей переносимости назначенного рациона

на этапе усиленного питания калорийность увеличива-

ется до 130–145 ккал/кг/сут на долженствующую массу

тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не

более: белки — 5 г/кг/сут., жиры — 6,5 г/кг/сут., углево-

ды — 14–16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа уси-

ленного питания составляет 1,5–2 месяца.

Основным показателем адекватности диетотерапии

является прибавка массы тела. Оптимальной счита-

ется прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут., сред-

ней — 5–10 г/кг/сут. и низкой — менее 5 г/кг/сут.

В настоящее время причиной развития гипотрофии

III степени у детей, как правило, является тяжелая хро-

ническая соматическая патология, а не недостаточное

питание, поэтому своевременная диагностика и лечение

причинно-значимого заболевания является основопо-

лагающим фактором профилактики и лечения данного

состояния.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.