|
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденным
Первичный осмотр новорожденного ребенка
Дата «____» ______20 г. «_____» часов «______» минут. Состояние ребенка в родильном зале после рождения: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое (подчеркнуть) Крик: громкий, слабый, писклявый, стонущий, не кричит (подчеркнуть) Движения: активные, мало активные, вялые, хаотичные, скованные, нет (подчеркнуть) Мышечный тонус: нормальный, гипотония, значительная гипотония, атония, гипертония, меняющийся (подчеркнуть) Кожа: красная, розовая, бледно - розовая, мраморная, цианоз (легкий, средний, выраженный, общий, периоральный, акроцианоз, области ягодиц), с иктеричным оттенком (подчеркнуть) Точечные кровоизлиянияи петехии: есть, нет, склер, лица, кожи туловища, ягодиц, бедер, голеней (подчеркнуть) Пастозность общая: есть (1, 2, 3 степени), нет (подчеркнуть) Пастозность, отечность: стоп, ладоней, бедер, ягодиц, половых органов (подчеркнуть) Тургор тканей: хороший, умеренный, удовлетворительный, снижен (подчеркнуть) Головка: конфигурирована, круглая. Родовая опухоль, кефалогематома в ___________________ области____________см. Большой родничок ___________ см., не напряжен, слегка выбухает, выбухает при крике, напряжен, запавший (подчеркнуть) Малый родничок открыт, закрыт (подчеркнуть) Швы: открыты, закрыты (подчеркнуть) Дискомплектация костей черепа: есть, нет, кости податливы, мягкие, плотные (подчеркнуть) Глаза: чистые, гноятся (подчеркнуть) Реакция зрачков: есть, нет (подчеркнуть) Тремор: есть, нет, подбородка, конечностей, крупноразмашистый, мелкоразмашистый (подчеркнуть) Спастичность кистей: есть, нет (подчеркнуть) Физиологические рефлексы: Бабкина _____, Мро _____, Робинсона ______, опоры ____, автоматической ходьбы _____, Бауэра _____, Переза ___, Гапанта ______, активные, с быстрым истощением, снижены, отсутствуют (подчеркнуть) Оценка морфологической зрелости по Петруссо
Гестационный возраст: 30 + сумма баллов ____________________ недель. Грудная клетка______________________________________________________________ Перкуторный звук: легочной, коробочный, укороченный в области _________________ Легкие: дыхание пуэрильное, ослабленное в нижних отделах, по всем легочным полям (спереди, сзади)___________________________________________________________ Хрипы: есть, нет, крепитирующие в области ________________, постоянные, непостоянные, на глубоком вдохе, единичные, в большом количестве, в нижних отделах, по всем легочным полям (спереди, сзади). Число дыханий (ЧД) в 1 минуту_______________________________________________
Оценка степени СДР по шкале Сильверман и Donnes
Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие, чистые, акцент ______. Шум_____ систолический, диастолический, короткий, средней интенсивности, выраженный (подчеркнуть) Число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту__________________________________ ___________________________________________________________________________ Живот: мягкий, вздут, напряжен. Диастаз мышц передней брюшной стенки: есть, нет (подчеркнуть) Тазобедренные суставы: чрезмерно подвижны, ограничены в разведении, свободно разводятся, симптом щелчка, есть, нет (подчеркнуть) Печень: не пальпируется, пальпируется на _______ см ниже края реберной дуги, край мягкий, плотный, гладкий, бугристый (подчеркнуть) Селезенка: не пальпируется, пальпируется на _______ см ниже края реберной дуги, плотная, мягкая (подчеркнуть) Аномалии развития, стигмы__________________________________________________ ________________________________________________________________ Пищевод: проходим, проба Элефанта_________ Анус: есть, нет (подчеркнуть) Меконий: есть, нет, со слизью, с кровью (подчеркнуть)
Заключение_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ План обследования__________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ План лечения _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Температура при переводе в детскую палату (палату совместного пребывания) ______________ Время перевода в детскую палату______________________________________________ Температура в детской палате (палате совместного пребывания)____________________
Врач_________________ _________________________________________ подпись инициалы, фамилия Вскармливание новорожденного (учет в граммах)
Режим питания(указать )______________________________________________________
Лист консультативного осмотра
«______» ________ 20 г. Сутки жизни________________________________________
Осмотр в составе: консультанта__________ ____________________________________, подпись инициалы, фамилия заведующего отделением _________________ __________________________________, подпись инициалы, фамилия лечащего врача _______________ _____________________________________________, подпись инициалы, фамилия дежурного врача _____________ ______________________________________________ подпись инициалы, фамилия
Поза: флексорная, неполной флексии, скованность________________________________ Крик: громкий, слабый, мозговой, со стоном, болезненный (подчеркнуть) Двигательная активность: повышена, снижена, удовлетворительная (подчеркнуть) Тонус мышц: удовлетворительный, повышен, снижен, дистония, ассиметричный (подчеркнуть) Рефлексы новорожденных: сосательный____, поисковый____, Моро____, опоры_____, шага___, Бауэра____, защиты____, Галанта_____, Переса_____ живые, снижены, быстро угасают, угнетены. Глазная симптоматика: косоглазие, нистагм, симптом Грефе_______________________ Склеры: чистые, инъекция сосудов, кровоизлияния в склеры, иктеричные (подчеркнуть) Большой родничок______см, выполнен, западает, напряжен. Малый родничок____________см. Головка конфигурирована, дискомплектация. расхождение швов на ______см, родовая опухоль в _____________области, кефалогематома _______________________________ кости_______________________см _____________________________________________ Кожные покровы: бледные, розовые, субиктеричные, иктеричные___________________ Сыпь: геморрагическая, токсическая эритема____________________________________ Слизистые: чистые, бледные, розовые, иктеричные_______________________________ Катаральные явления: ринит, конъюктивит (подчеркнуть) Цианоз периоральный, периорбитальный, акроцианоз (подчеркнуть) Тургор тканей: достаточный, снижен, пастозность, отеки век. на спине, низ живота, бедер, голеней, стоп (подчеркнуть) Сосет самостоятельно________________________________________________________ Питание: усваивает, срыгивает, патологическое содержимое в желудке______________ Дыхание: носовое свободное, затруднено, ритмичное, аритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, западение грудины. ДН_______,ЧД________в мин. Sa______%. Аускультативно: дыхание проводится симметрично, ослаблено, хрипы ______________ ___________________________________________________________________________ Тоны сердца: ритмичные, аритмичные, приглушены, глухие, шум___________________ ___________________________________________________________________________ ЧСС_________________в минуту. Живот: мягкий, запавший, вздут_______________________________________________ Печень____________________см, селезенка___________________________________см Пупочный остаток_________________________ранка____________________________ Мочится____________________________.Стул_____________________________Другие особенности (указать)________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ План лечения _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Данные лабораторных исследований____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Врач________________ _______________ ______________________________________ должность подпись инициалы, фамилия Врач______________ ________________ _______________________________________ должность подпись инициалы, фамилия Врач_____________ ________________ _______________________________________ должность подпись инициалы, фамилия
Лист первичной реанимации
Примечания: Оценка по шкале Апгар по баллам проводится на 1 и 5 минутах жизни. При проведении реанимационных мероприятий обязательно отмечается на каждой минуте ЧСС. Если на 5 минуте жизни ребенку проводится ИВЛ, то балльная оценка дыхания не проводится, а отмечается факт проведения ИВЛ; отмечается балльная оценка других параметров шкалы без указания суммы. 1-С (сухо), В (околоплодные воды), М (примесь мекония), К (примесь крови) 2-указать название аппарата или мешка, 3-указать препарат и дозировку, 4-указать препараты и их дозировки Ребенок переведен в: отделение интенсивной терапии и реанимации, отделение новорожденных, пост интенсивной терапии, физиологический пост, пост выхаживания недоношенных детей, обсервационное отделение (подчеркнуть) Врач _________________ ________________________________________________________________ подпись инициалы, фамилия Поступление Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|