Инфекционный процесс – это процесс взаимодействия микро- и макроорганизма в определенных условиях внешней среды.

Факторами передачи называются предметы окружающей среды, на которых находится возбудитель того или иного заболевания, с помощью которых реализуются пути передачи инфекции восприимчивым организмам.

Факторами передачи могут быть: предметы личной гигиены, игрушки, книги, посуда, ручки дверей, барашки кранов, поручни в общественном транспорте, пища, вода, медицинский инструментарий, руки персонала и др.

Источниками внутрибольничных инфекций могут оказаться самые широкие группы людей. В первую очередь ими являются пациенты, обращающиеся за медицинской помощью как в стационарные, так и в амбулаторные учреждения: поликлиники, диспансеры, стационары, клиники, на станции скорой и неотложной помощи. Каждый человек обладает огромным набором «собственных» (условно-патогенных) микроорганизмов, чаще всего не приносящих своему хозяину вреда. Однако эти же микроорганизмы при определенных обстоятельствах становятся патогенными как для данного, так и для нового хозяина. Кроме того, любой человек может оказаться здоровым носителем патогенных микроорганизмов- возбудителей стафилококковых, кишечных, протозойных инфекций. Медицинский персонал, студенты медицинских ВУЗов и училищ на своей одежде, кожных покровах, обуви тоже могут принести в стационар различные микроорганизмы. Персонал, выполняющий какие-либо инвазивные манипуляции, может стать механическим переносчиком возбудителей через инструменты, перевязочный материал, предметы ухода, передавая возбудителей от одного пациента другому. Особенно эта проблема актуальна для акушерских, хирургических, детских стационаров, отделений интенсивной терапии, стоматологических и косметологических учреждений. Поэтому категорически запрещается допускать к работе медперсонал и студентов с различными нагноительными процессами, независимо от локализации, а также с проявлениями ОРЗ. Родственники и другие посетители, навещающие больных, представляют не меньшую опасность в плане заноса в ЛПУ возбудителей ВБИ не только с одеждой, на кожных покровах, но и с продуктами питания. Работники пищеблоков довольно часто являются источниками возникновения вспышек кишечных заболеваний на отделениях из-за несоблюдения самых элементарных правил хранения продуктов, приготовления пищи, уборки помещений пищеблока, личной гигиены, мытья посуды.

Технический персонал, обслуживающий медицинскую аппаратуру, выполняющий мелкий ремонт и другие виды работ, также может быть источником ВБИ.

К группам риска можно отнести всех без исключения пациентов, как больных, так и здоровых, обратившихся в лечебные учреждения. Наибольшему риску заражения ВБИ подвергаются пациенты с хроническими заболеваниями, со сниженным иммунитетом, подвергающиеся частым инвазивным процедурам или обследованиям. К этой категории больных в первую очередь относятся пациенты акушерского, хирургического, урологического профиля; лица длительно находящиеся в отделениях интенсивной терапии; реципиенты; обращающиеся за стоматологической помощью. Особой опасности подвергаются дети с еще не сформировавшимся иммунитетом и пожилые люди с уже несовершенным иммунитетом. Повышается риск заражения ВБИ при проведении сложных, занимающих много времени, оперативных вмешательств, при длительном нахождении пациента в стационаре, особенно в условиях строгого постельного режима, в многоместных палатах, при несоблюдении очередности проведения процедур «чистым» и «гнойным» больным, причем не только в одной перевязочной или процедурном кабинете, но и одним и тем же персоналом. Наличие у пациента ожирения, сахарного диабета, варикозного расширения вен, язвенной болезни, период беременности и послеродовый период всегда должны настораживать в плане возможного развития той или иной формы внутрибольничной инфекции. К группе риска относится весь медицинский, обслуживающий персонал, студенты, то есть все те, кто находится в непосредственном контакте с больными. Риск заражения ВБИ для этой категории напрямую связан с характером выполняемых функциональных обязанностей и строгим соблюдением правил, инструкций, указаний в нормативных документах, ответственностью и добросовестностью конкретного человека.

Факторы, предрасполагающие к возникновению ВБИ

Требования к личной гигиене и медицинской одежде персонала

1. Ежедневный душ или ванна, при этом особое внимание обращается на волосы, ногти, которые должны быть коротко острижены и не окрашены лаком.

2. Защита рта и носа (по возможности одноразовыми салфетками) и поворот головы в сторону от находящихся рядом людей при чихании.

3. Мытье рук после пользования туалетом и перед едой.

4. Косметика должна быть умеренной, украшения скромные.

5. Кольца, браслеты перед началом работы снимаются.

6. От медсестры не должны исходить запахи духов, табака, лука, чеснока, рыбы (у некоторых пациентов наблюдаются аллергические реакции на запахи).

Пользуясь защитной одеждой важно правильно снять ее, чтобы не загрязнить свои руки, одежду и окружающие предметы.

Поверхностный слой эпидермиса, stratum corneum (верхний слой кожи включает примерно 15 таких слоев) построен из уплощенных отмерших клеток (корнеоциты). Этот роговой слой состоит из кератина, смешанного с различными кожными липидами, играющими важную роль в поддержании влажности кожи и ее проницаемости. Примерно каждый день формируется новый слой stratum corneum, который полностью замещается каждые 2 недели. Ежедневно со здоровой кожи сшелушивается 10⁷кожных чешуек, 10% которых содержат жизнеспособные бактерии. Американский хирург П.Б.Прайс предложил различать микробы, которые способны жить и размножаться на (в) коже (резидентная флора), и те, которые только контаминируют кожу (транзиторная флора).

Численность резидентной флоры составляет примерно 10²-10³ на 1 см². Микроорганизмы, представляющие резидентную (нормальную, постоянную, колонизирующую) флору, постоянно живут и размножаются на коже. Примерно 10-20% из них могут находиться в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах. Наибольшее количество резидентных микробов на руках обнаруживается вокруг и под ногтями и, в меньшей степени, между пальцами.

Резидентная флора представлена преимущественно коагулазонегативными кокками (прежде всего Staphylococcus epidermidis, однако включает и другие виды стафилококков) и дифтeроидами (Corinebacterium spp.). Грамотрицательные бактерии (не считая представителей рода Acinetobacter) редко являются резидентными, однако некоторые энтеробактерии, прежде всего клебсиеллы, могут выживать или даже размножаться на коже несколько дней, иногда дольше. В таких случаях их называют “временно резидентными” микроорганизмами. S.aureus обнаруживается в носу примерно 20 % здоровых людей и с меньшей частотой в других биотопах. S.aureus редко колонизирует кожу рук, если она не повреждена, однако в госпитальных условиях может обнаруживаться на коже рук медицинского персонала с не меньшей частотой, чем в носу.

Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и нежелательна: нормальная микрофлора препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями. Это обстоятельство, кроме того, объясняет частые положительные находки при микробиологическом контроле «стерильности» рук и диктует необходимость дальнейшего обсуждения целесообразности такого контроля, регламентируемого в настоящее время действующими инструкциями.

Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретенная медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды.

Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другие грамотрицательные бактерии, S.aureus, C. albicans, ротавирусы и др.), в том числе госпитальными штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций.

Частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой. Вo многих случаях возбудители ГСИ, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции.

Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (редко более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств.

Если кожа повреждена (в том числе в результате применения неадекватных методов мытья и антисептики рук), транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору. В этих обстоятельствах руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи инфекции, но и резервуаром ее, а санация таких носителей (которые могут быть выявлены только при специальном бактериологическом обследовании) является весьма затруднительной, если вообще возможной.

Применение лака для ногтей не приводит к повышенной контаминации рук, если ногти аккуратно и коротко подстрижены, однако потрескавшийся лак затрудняет удаление микроорганизмов. Применение лака может вызвать нежелательные дерматологические реакции, следствием которых часто являются вторичные инфекции, вызываемые Pseudomonas и Candida. Если все же допустить использование лака, следует предпочесть прозрачный лак, поскольку лак темных тонов скрывает состояние подногтевого пространства и может привести к недостаточно тщательной обработке. Некоторые манипуляции, связанные с маникюром (особенно манипуляции в области ногтевого ложа), могут привести к микротравмам, которые легко инфицируются. Особую опасность представляют искусственные ногти, использование которых медицинскими работниками крайне нежелательно.

Обручальные кольца, перстни и другие украшения могут приводить к повышению микробной нагрузки и затруднять удаление микроорганизмов. Персонал следует предостерегать от ношения колец еще и потому, что украшения затрудняют надевание перчаток и повышают вероятность их разрыва. Наручные часы могут помешать качественной обработке рук.

Р.П.Венцель предложил добавить еще один раздел в классификацию П.Б.Прайса, и наряду с транзиторной и резидентной флорой различать еще и так называемую «инфекционную», т.е. включающую бактерии, вызывающие инфекции кожи (например, панариций). Важно иметь в виду, что эти микроорганизмы (наиболее часто S.aureus и бета-гемолитические стрептококки) сохраняются на коже рук до тех пор, пока не наступает излечение: применение антисептиков при лечении кожных инфекций не в состоянии сделать руки безопасными с точки зрения передачи инфекции.

Обычное мытье рук подразумевает использование простого мыла, которое не содержит антимикробных компонентов (антимикробные добавки, которые могут добавляться в обычное мыло для увеличения сроков его хранения, не в счет – они практически не влияют на кожную флору).

Очень важно соблюдать определенную технику мытья рук, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определенные участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются контаминированными.

· Снять кольца, перстни и другие украшения, поскольку они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов.

· Под умеренной струей комфортно теплой воды руки следует энергично намылить и тереть друг о друга не менее 10 секунд в соответствии с методикой, представленной на рис.1, после чего сполоснуть. Следует помнить, что наиболее часто пропускаемые места – большие пальцы и тыльные поверхности пальцев и кистей рук.

Рис. 1 Рекомендуемая техника мытья рук. Каждое движение повторяется не менее 5 раз

· Высушить руки бумажным полотенцем, которым затем закрыть кран. Даже если бумажные полотенца дороги для медицинского учреждения, ни в коем случае не следует пользоваться, как это принято, общим полотенцем, которое обычно не меняется в течение дня, а то и нескольких дней. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани размером примерно 30 см х 30 см для индивидуального пользования. После каждого использования такие полотенца следует сбрасывать в специально предназначенные для полотенец контейнеры для отправки в прачечную. Электрические сушилки в больнице бесполезны, т.к. процесс сушки длится очень долго, слишком много шума и отсутствует важная функция полотенца – растирание кожи. При растирании удаляются остатки моющего вещества и эпителия.

· Мыло для мытья рук может поступать в виде кусков, жидкого мыла, гранул, порошка и т.п.

· Наиболее предпочтительно жидкое мыло в дозаторах однократного применения. Дозаторы многократного использования со временем контаминируются: не следует добавлять жидкое мыло в частично заполненный дозатор. Его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла.

· Если используется мыло в кусках, нужно использовать мыльницы, которые позволяют мылу высыхать между отдельными эпизодами мытья рук, лучше всего с магнитной подвеской.

· Мыло в виде гранул или порошка обычно более дорогостоящее, однако может позволить увеличить длительность мытья рук за счет необходимости тщательно растереть порошок или гранулы.

· Критерии выбора мыла должны включать: приемлемость медицинским персоналом, тип упаковки или дозатора, аллергические реакции, частоту возникновения дерматита, стоимость.

Интактная кожа является лучшим защитным барьером, перчатки создают дополнительную защиту.

Можно выделить, по крайней мере, три соображения, по которым медицинский персонал должен использовать перчатки:

Перчатки защищают и пациента, и медработника от потенциально заразных микроорганизмов. Использование перчаток рекомендуется руководствами во всем мире. Администрация лечебно-профилактических учреждений должна обеспечить медицинских работников перчатками подходящего размера в необходимом количестве. В приказе Министерства здравоохранения СССР № 65 от 29 января 1988 года и ряде других документов указано, что медицинские работники должны быть обеспечены спецодеждой. К сожалению, в ряде лечебно-профилактических учреждений иногда не хватает резиновых перчаток и администрация мотивирует данное положение отсутствием средств на их приобретение, при этом не учитывается, что экономя на малом можно потерять много.

При наличии перчаток (даже в достаточном количестве) медицинские работники иногда пренебрегают ими пользоваться. Наши наблюдения показали, что медицинскими сестрами использовались перчатки в 78% тех случаев, когда это было необходимо. Работа с пациентами без смены перчаток может значительно увеличить риск передачи микроорганизмов от одного пациента к другому. Наблюдения показали, что только в 12% случаев из необходимых производилась их замена. Это приводило к тому, что в 7% случаев не исключалась передача возбудителя другому пациенту, в 54% случаев происходил перенос возбудителя из одного участка тела пациента в другой, в 42% случаев отмечена передача возбудителя медицинскому работнику, выполнявшему процедуру. Также следует отметить, что не во всех случаях проводилось мытье рук после снятия перчаток.

Тип и сорт перчаток, условия использования (продолжительность носки, вид процедур, «острые» ситуации и работа с химическими веществами) являются важными факторами, влияющими на барьерную функцию перчаток.

Не существует стандартов по выбору типа перчаток. Поэтому в целях защиты здоровья работающий должен понимать и знать физические характеристики различных типов перчаток и особенности ситуации (манипуляций), в которой он будет использовать перчатки.

В настоящее время фирмами различных зарубежных стран (США, например, «Джонсон и Джонсон», Японии и др.) выпускаются перчатки: латексные, нитриловые, неопреновые, симпреновые, тактилоновые, полиэтиленовые, поливинилхлоридные и тканевые. В медицине оптимальными для операций являются латексные и неопреновые, при осмотрах пациентов чаще используют латексные и тактилоновые, при уходе за больными - латексные, полиэтиленовые, поливинилхлоридные и тканевые, при проведении очистки и дезинфекции - нитриловые, неопреновые и тканевые. Перчатки из тканей могут надеваться под резиновые.

Также предлагается взамен используемым латексным перчаткам из-за их негативных свойств (у отдельных медработников вызывают аллергию) применять перчатки-биогель. В них снижено содержание латекса, применение таких перчаток не требует использования пудры, при этом исключается их прилипание к коже рук, наморщивание, они не вызывают контактных дерматитов и аллергии. Английская фирма «Regent Hospital Products» выпускает несколько типов таких перчаток. Например, перчатки биогель-индикатор - это двойные перчатки, состоящие из наружных и внутренних (другого цвета). При их использовании можно обнаружить повреждения (разрывы, проколы) в 97% случаев. Если происходит повреждение верхней перчатки, а это заметно по изменению окраски в месте повреждения, то вторая перчатка создает защиту, предоставляя тем самым время для замены перчаток. Исследования показали, что использование двойных перчаток уменьшает число случаев контакта рук хирургов с кровью пациентов с 38% (при работе в обычных перчатках) до 2%. Другие перчатки, например, биогель-диагностик (не стерильные) рекомендуются для проведения не стерильных процедур, их можно использовать в отделении интенсивной терапии, гемодиализа, гематологии, в лабораториях (клинической, биохимической, бактериологической) и т.д., они обладают повышенной прочностью. Статистика показывает, что 2 пары из 3-х обычных хирургических стерильных перчаток могут иметь повреждения еще до их использования, повреждения могут быть невидимыми, но достаточно большими для проникновения крови и возбудителей.

Перчатки могут быть однократного и многократного применения.

Перчатки однократного применения не должны использоваться повторно.

Перчатки должны использоваться строго по размеру.

Правильный выбор перчаток зависит от физических характеристик перчаток, субъективных характеристик работающего персонала и клинической ситуации, в которой используются перчатки.

Физические характеристики: растяжимость, легкость надевания, электрическая проводимость и степень проницаемости - будут определять характеристику перчаток в процессе их использования. Имеет значение использование смазки, облегчающей одевание перчаток. Для этих целей применяют пудру, содержащую крахмал, тальк, оксид магния и др., однако перчаточная пудра может снижать тактильную чувствительность.

Каждый, кто надевает перчатки, предъявляет к ним свои субъективные требования:

· прилегание перчаток к руке должно быть полным на протяжении всего времени их использования;

· перчатки не должны вызывать утомление рук, особенно, когда необходимо использовать 2 или 3 пары одновременно;

· перчатки должны быть надежными при «острых» ситуациях (работа с колюще-режущими инструментами);

· перчатки должны сохранять хорошую тактильную чувствительность;

· содержание антигенных белков в перчатках должно быть минимальным, так как у отдельных медработников наблюдается антигенный ответ на материал, из которого изготовлены перчатки. Установлено, что этот ответ может быть вызван и латекс-протеином, который содержится в крахмальной пудре.

Согласно действующим директивным документам, одноразовые стерильные перчатки после их использования подлежат дезинфекции и уничтожению.

Для обеззараживания одноразовых перчаток можно использовать: 6% перекись водорода, 3% раствор хлорамина, 1,5% раствор гипохлорита кальция, 2% раствор лизоформина-3000. Экспозиция в этих дезинфектантах - 60 минут, или в 0,05% анолите -2 часа.

Перчатки многократного применения после их использования подвергают дезинфекции, предстерилизационной очистке (мытью) и стерилизации в паровом стерилизаторе.

Дезинфекцию многоразовых перчаток проводят после их применения. Для этих целей можно использовать любое из выше перечисленных дезинфицирующих средств. После дезинфекции перчатки следует проверить на целостность. Проверка перчаток может осуществляться визуально (изделия с видимым нарушением целостности после дезинфекционной выдержки выбрасываются); путем наполнения перчатки водой, когда в подвешенном состоянии наблюдают в течение некоторого времени (если перчатка повреждена, то жидкость будет вытекать через эти повреждения); путем заполнения перчатки воздухом (зажимают рукой манжету перчатки) и погружения ее в воду (при наличии повреждения из перчатки выделяются пузырьки воздуха). Такие процедуры следует проводить с каждой перчаткой. В практических условиях выполнение этих процедур трудоемко и мало вероятно. Данное обстоятельство подтверждает положение о необходимости иметь перчатки одноразового применения и в достаточном количестве.

Следующая процедура – предстерилизационная очистка перчаток. Каждая перчатка должна быть тщательно вымыта с обеих сторон. Лучше для этих целей использовать специальные машины, при их отсутствии мытье перчаток осуществляется вручную. Мытье перчаток осуществляется с использованием моющих средств, разрешенных для этих целей. Отмытые перчатки сушат на чистой простыне (полотенце) в специально выделенном для этих целей месте. Высушенные перчатки внутри и снаружи пересыпаются тальком (крахмалом и т.д.) для предохранения от склеивания, определенным образом упаковываются и стерилизуются.

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: