Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям.
Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям.





Абсолютными показаниями являются:

1) перфорация язвы;

2) профузное гастродуоденальное кровотечение;

3) грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка:

а) стеноз привратника;

б) деформация желудка типа "песочных часов";

в) кисетный желудок"

4) обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы.

Относительные показания (почти целиком относятся к дуоденальным язвам):

1) висцеропатическая стадия заболевания;

2) пенетрация язвы;

3) множественные язвы;

4) сочетанные язвы;

5) гигантские язвы (более 3 см в диаметре);

6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы;

7) повторные кровотечения в анамнезе;

8) язвы пилорического канала;

9) возраст старше 50 лет.

Неотъемлемым этапом подготовки больного к операции является проведение курса противоязвенной терапии, способствующего не только уменьшению раздражающего действия на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки кислотно-пептического фактора, но и направленного на ликвидацию хеликобактерного обсеменения.

В предоперационном периоде хеликобактерное заселение слизистой оболочки антрального отдела желудка нами было выявлено в 78% случаев при желудочной и в 94% случаев при дуоденальной локализации язвы. По данным Э. М. Перкина и соавт. (1995), бактериальная обсемененность после операции не только соответствует исходному уровню, но и имеет тенденцию к нарастанию в антральном отделе и в своде желудка. Неустраненная бактериальная инвазия в послеоперационном периоде способствовала развитию эрозивного антрального гастрита и дуоденита, снижала физиологическую резистентность покровного эпителия, затрудняла репаративные процессы.

Хирургическое вмешательство при язвенной болезни может проводиться с использованием резекционных методов либо органосберегающих операций.



При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, продуцирующего соляную кислоту. При мобилизации желудка пересекаются также ветви блуждающего нерва, регулирующие секреторную и моторную деятельность этих зон. После резекции желудка непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают наложением гастродуоденоанастомоза. Этот метод является более физиологичным и дает меньше осложнений, так как сохраняется прохождение пищи через двенадцатиперстную кишку.

В качестве органосберегающих операций применяют пересечение ветвей блуждающего нерва - ваготомию. Различают двустороннюю стволовую, двустороннюю селективную желудочную и проксимальную селективную желудочную ваготомию.

Стволовая ваготомия. Пересечние стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Побочными эффектами такой операции могут стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы.

Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви.

От переднего блуждающего нерва основная масса волокон направляется к кардиальной части желудка и к малой кривизне. Кроме того, чуть ниже угла желудка от блуждающего нерва отходит к привратнику чисто двигательная веточка, которая получила название – нерв Летарже, в честь французского анатома, описавшего его в 1924 году. Это позволило внедрить в практику хирургов проксимальную селективную ваготомию.

Проксимальная селективная ваготомия - это денервация кислотопродуцирующей зоны (тела и фундального отдела) с сохранением иннервации антрального отдела и, следовательно, нормальной моторики.

В связи с нарушением моторики желудка при стволовой и селективной желудочной ваготомии для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующими операциями: пилоропластикой, гастродуоденостомией.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею: пилорическую часть желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки вскрывают П-образным разрезом, а затем соединяют их анастомозом бок в бок.

При выраженном стенозе привратника, вызванном стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы.

Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви.

Осложнение резекции желудка :

Ранение:-кровотечение из линии шва или в брюшную полость;

-несостоятельность культи 12п.кишки;

-перитонит;

-послеоперационный панкреатит.

Поздние (пострезекционный синдром):

-демпинг-синдром приводящей петли;

-пептическая язва гастроэнтероанастомоза;

-желудочноободочная фистула;

-синдром малого желудка;

-пострезекционная анемия;

-анастомозиты.

Преимущества ваготомии:

-низкая летальность;

-меньшее количество послеоперационнх осложнений;

-понижение уровня желудочной секреции;

-сохранение функций желудка;

- расширение возможностей лечения я/б в ранней стадии.

Недостатки ваготомии:

-рецидив язвы после ваготомии-8-11%

-недостаточная эффективность при очень высокой желудочной

секреции и при грубых изменениях в пилородуоденальной зоне;

-субъективное улучшение при функционирующей язве;

-нарушение функций печени на длительное время после стволо-вой ваготомии;

-демпинг-синдром.


 

057. После резекции легкого

Плевр полость после операции загрязнена бактериями (из разрушенных плеврал сращений, пересеченных бронхов, лимф сосудов и узлов, абсцессов, воздуха операционной) – плевр полость повторно промывают раствором антисептика, проводят УЗ – кавитацию.

Послеоперационные осложнения:

Эмпиема плевры

Нагноения раны

Острая пневмония

Абсцесс легкого

Профилактика – в/в цефалоспорины за 30 мин до операции и продолжение в послеоперац периоде.

Необходимо правильное специализированное послеоперационное ведение больного, которое не менее важно, чем сама операция. Одними из главных моментов такого ведения являются: отсасывание, контроль и обеспечение дыхательной функции, полноценное медикаментозное лечение. Больные, которым произведена резекция легкого, весьма лабильны в отношении состояния основных жизненных функций. Необходим постоянный четкий специализированный контроль и надежное управление этими функциями. Для этой цели из операционной больных переводят в отделение интенсивной терапии или реанимации. Там восполняют кровопотерю, нормализируют водно-электролитный баланс, регулируют нормализацию "сердечно-сосудистой и дыхательной функций, что является одной из главных задач этого отделения.

 

Послеоперационное ведение с отсасыванием

Дренирование плевральной полости после тотальной резекции легкого принципиально отличается от такового после частичной резекции. После удаления легкого выведенный из плевральной полости дренаж перекрывается, и только периодически из него отсасывают с небольшим разрежением, чтобы определить, нет ли кровотечения в плевральную полость, и удалить возможное содержимое полости.

 

В тех случаях, когда истечения крови в плевральную полость не происходит, находящийся там в небольшом количестве (не более чем 50— 100 мл) эксудат прозрачен, можно без опасения через 72 часа удалить послеоперационный дренаж из плевральной полости. Образование эксу-дата в плевральной полости, из которой было удалено легкое и где образовалась остаточная полость («мертвое пространство»), является весьма стойким процессом, который может длиться многие месяцы и даже годы. После удаления дренажа из плевральной полости периодически рентгенологически контролируют положение поверхности эксудата и положение средостения. Эти два показателя характеризуют динамику и давление в плевральной полости. Если при контроле определено, что количество эксудата быстро увеличивается, достигает уровня корня легкого и затопляет область нахождения культи бронха, необходима пункция плевральной полости. Вну-триплевральное давление следует отрегулировать в том случае, когда средостение в значительной степени сдвигается в сторону, причиняя больному определенные неприятности. Через много месяцев после операции на дне плевральной полости оперированной стороны может находиться некоторое количество свободной жидкости. Однако удалять ее не следует. Более того, нужно воздерживаться от клинически необоснованных плевральных пункций. Нахождение небольших количеств эксудата в плевральной полости следует рассматривать как «целесообразную» реакцию организма. Из эксудата через некоторое время выпадает фибрин, являющийся источником образования соединительной ткани, постепенно заполняющей пустующую плевральную полость (И. С. Колесников, Н. Г. Углов).

Со временем плевральная полость продолжает значительно уменьшаться в своих размерах. Находящийся в ней воздух постепенно резорбиру-ется, вследствие чего возникает субатмосферное давление. Диафрагма поднимается кверху, грудная стенка оперированной стороны западает, межреберные пространства сужаются. Положение средостения во многом зависит от возраста больного и от степени утолщения плевры, покрывающей средостение. Определенное воздействие на положение средостения оказывает дыхательная функция оставшегося легкого. В связи с тем, что оставшееся легкое принимает на себя всю функцию по газообмену, особенно важно в ближайшее время после операции создать необходимые условия для нормальной вентиляции.

После удаления частей легкого обычно применяется систематичное активное отсасывание из плевральной полости. Степень разрежения, с какой предполагается производить отсасывание из плевральной полости, определяется на основании оценки нескольких факторов, зависящих от принципов проведения вакуум-терапии плевральной полости. Возможности расправления оставшихся после резекции частей легкого зависят от возникшей вследствие резекции диспропорции остаточной полости и состояния паренхимы оставшегося легкого. Эти факторы тесно взаимосвязаны. На основе вышеупомянутых причин верхняя доля легкого в детском и юношеском возрасте даже после столь обширной диспропорции остаточного пространства, как, например, после удаления правой нижней и средней долей, расправляется настолько, что целиком заполняет это пространство.

В случаях, протекающих без осложнений, через 48—72 часа после операции дренажные трубки перестают функционировать, возникает необходимость их удаления. Само по себе отсутствие проходимости дренажных трубок еще не свидетельствует о полном расправлении оставшейся части легкого и заполнении им плевральной полости. После удаления дренажных трубок следует произвести контрольные рентгеновские снимки. Если при этом будет обнаружено нахождение воздуха или воздуха и жидкости в плевральной полости, то необходимо произвести плевральную пункцию или ввести новый дренаж. Обнаруженные небольшие остаточные полости обычно опорожняют в ходе пункции. Введение дренажа необходимо только в тех случаях, когда полость, несмотря на пункции, не только не уменьшается, но даже увеличивается, что свидетельствует о поступлении в нее воздуха. Если все же остаточная полость, несмотря на повторное введение дренажа и вновь производимое отсасывание или даже наложение пневмоперито-неума, не уменьшается, необходимы следующие мероприятия.

При верхушечной остаточной полости, не увеличивающейся в своих размерах и не содержащей эксудата (наиболее часто встречающиеся случаи), прекращают дренирование и выжидают, систематически наблюдая за больным. Такого рода полость может через несколько недель совершенно самостоятельно исчезнуть. В тех случаях, когда ограниченный остаточной полостью пневмоторакс увеличивается и накапливается эксудат, следует продолжать дренирование и отсасывание, а затем во избежание эмпиемы остаточной полости произвести верхушечную торако' пластику остаточной полости (см. стр. 104). С этой целью вскрывают остаточную полость, производят контрольный осмотр легкого и при обнаружении участков ткани легкого, пропускающих воздух, подводят к этому месту и пришивают или приклеивают свободный мышечный лоскут. В особенности затруднено нормальное расправление оставшихся частей легкого при недостаточности

Обеспечение дыхательной функции

Больной должен быть своевременно осведомлен в отношении необходимости регулярного и активного выполнения им ряда мероприятий в послеоперационный период совместно с персоналом отделения. Необходимо, чтобы больной понимал, что в послеоперационный период требуется достаточно глубоко вентилировать легкие (глубоко дышать), тщательно откашливать накапливающееся в воздухоносных путях содержимое и что несоблюдение этого ведет к тяжелым последствиям. Определенную пользу приносит ознакомление больных хорошо подготовленным персоналом и методистами по лечебной физкультуре с необходимыми упражнениями и методикой их проведения (в виде тренировки) для последующего осуществления в послеоперационный период (М. Я. Авруцкий, Ю. Н. Шанин). Поддержание нормальной проходимости воздухоносных путей и их дренажной функции является одной из важных задач в ближайший послеоперационный период. Обеспечение этого может оказаться трудным в тех случаях, когда вследствие основного заболевания еще до оперативного вмешательства выделялось большое количество мокроты (бронхит, бронхоэктазы), а также когда у больного имелась обструктивная эмфизема, сопровождающаяся затруднением глубокого выдоха вследствие повышенного сопротивления в воздухоносных путях.

 

Для нормализации дренажной функции воздухоносных путей существует много различных методов. Обычно при систематическом и правильном проведении дыхательной гимнастики, откаш-ливания, аэрозольной и паровой ингаляции удается преодолеть трудный период в течение первых 2—3 дней после операции. Если нормализовать дренажную функцию не удается и в воздухоносных путях накапливается мокрота, во избежание тяжелых осложнений (ателектазы, пнев-мония^необходимо обеспечить ее отсасывание. Отсасывание мокроты производится через вводимый в трахею катетер или через бронхоскоп под местным обезболиванием, наркозом или даже без анестезии.

Большое количество мокроты, которая, несмотря на частое отсасывание и невозможность откашливания, сразу опять накапливается в воздухоносных путях, вынуждает прибегнуть к наложению трахеостомм. Трахеостома обеспечивает возможность более частого и более полного удаления мокроты и прямого медикаментозного воздействия на воздухоносные пути. Предшествовать этому может введение постоянного назо-трахеального катетера, благодаря которому во многих случаях удается избежать трахеостомии.

В первые два дня после операции больной получает кислород, в котором он нуждается уже в первые часы после наркоза в связи с возникающей в этот период недостаточностью вентиляции легких (Т. М. Дарбннян). Анализ газового состава крови может, однако, указывать и на гипоксию, продолжающуюся более длительное время. Причиной этого может быть преходящее нарушение равновесия между вентиляцией и циркуляцией, зависящее в какой-то мере от возникших во время и после операции кровоизлияний в легочную ткань, участков ателектаза и закупорки пробками мокроты мелких участков воздухонос-ных путей. Кислород больные получают через носовые катетеры в количестве, регулируемом в пределах поступления 2 л газа в минуту. При этом исключается опасность гипероксигенации.

Больные несколько раз в день садятся в постели. После удаления дренажа им позволяют вставать с постели и делать несколько шагов. Эти меры необходимы для улучшения откашли-вания и вентиляции легких, для избежания осложнений со стороны воздухоносных путей, а также в целях предупреждения тромбоэмболических осложнений.

 

Медикаментозное лечение

Медикаментозному лечению в данном случае отводится только дополнительная роль.

За исключением обезболивающих средств обязательного медикаментозного лечения нет, оно носит скорее симптоматический характер. Даже при назначении обезболивающих необходим сугубо индивидуальный подход, так как отношение к боли у различных больных различно. Как только это позволят обстоятельства, следует отменить введение сильно действующих аналгетиков, в особенности наркотиков (морфинового ряда), и перейти на более частое применение аналгети-ков более мягкого действия в сочетании с транквилизаторами.

Профилактическое введение антибиотиков показано только в тех случаях, когда основное заболевание бактериального генеза (абсцесс лег-кого,'обструктивная пневмония, инфицированная киста, бронхоэктазы). Не следует забывать, что при туберкулезе оперативное вмешательство должно проходить под прикрытием действенного антитуберкулезного лечения. Антибиотики рекомендуется

Применять и в тех случаях, когда во время операции в плевральную полость попадает содержимое инфицированной полости или когда вмешательство в самом начале осуществляется по поводу основного заболевания — эмпиемы плевры. Пересечение бронха при резекции легкого не вызывает необходимости применения терапии антибиотиками, так же, как, например, при рассечении каких-либо участков желудочно-кишечного тракта, конечно, при условии соблюдения необходимой асептики (А. М. Маршак).

Медикаментозное воздействие на циркулятор-ную систему кровообращения необходимо в основном в тех случаях, если до операции у больного отмечались признаки декомпенсации, порока сердца или коронарного склероза с коронарной недостаточностью.

Проницаемость бронхиальной системы снижают и медикаментозным лечением. Наиболее эффективно применение внутривенно эуфиллина. Кроме этого, назначаются аэрозоли, разжижжа-ющие мокроту, снижающие ее поверхностное натяжение (тахоликвин и др.). Тяжелый бронхоспазм и астматические приступы вынуждают применять кортикостероды, эту терапию рекомендуется проводить под прикрытием антибиотиков или антитуберкулезного лечения.

Медикаментозная профилактика тромбозов соответствует общепринятым принципам и применяется только при появлении опасности возникновения у больных этого осложнения. Те или иные отклонения от вышеописанного медикаментозного лечения могут быть необходимы в основном только в случаях лечения имевшихся ранее осложнений.


 

058. Малигнизация хронической язвы желудка.

Малигнизация язвы означает ее злокачественное перерождение. Малигнизация язвы ДПК встречается у 0,1-0,3%, при язве желудка - у 3-15% больных.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы на сегодня не полностью изучены. Отмечают повышение риска малигнизации язв у населения, потребляющего большое количество крахмала (картофель, рис, хлеб), мало свежих овощей и фруктов, а также в больших количествах продукты, которые содержат канцерогенные вещества (жареная пища, копчености).

Доказана роль слишком горячей пищи в возникновении малигнизации.

-у больных с группой крови A (II) злокачественные процессы в желудке случаются чаще. -предшествуют нарушение обмена веществ и функционального состояния различных систем, нейротрофические расстройства желудка.

Чаще перерождаются язвы кардиального отдела желудка, большой кривизны, тела, реже - язвы антрального отдела.

Рак развивается чаще у больных пожилого возраста со старыми каллезными язвами, а иногда - с послеязвенными рубцами.

Метастазы: Крукенберга в яичники.

поражение лимфатических узлов левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток

При ретроградном токе лимфы, возникающем в случае метастатической блокады ортоградных отводящих лимфатических путей круглой связки печени, возникают метастазы в пупок - метастаз сестры Жозеф.

В далеко зашедшей стадии заболевания могут быть метастазы рака желудка в параректальную клетчатку дна таза (метастаз Шницлера).

Клиника: Синдром «малых признаков»- вначале- сочетание немотивированной слабости, снижения работоспособности, утомляемости, депрессии со снижением аппетита, похуданием, явлениями «желудочного дискомфорта»; термин предложен А.И. Савицким.

Клиника манифестации:

Выделяют следующие клинические формы начального рака желудка: латентные, безболевые, геморрагические, болевые.

Латентные формы рака желудка

Латентные формы наиболее опасны, так как начальный период заболевания протекает без каких-либо клинических проявлений.

Безболевые формы рака желудка

Безболевые формы рака желудка. К ним относятся случаи заболеваний, которые проявляются синдромом так называемых малых признаков. У больных появляются ощущения дискомфорта, небольшая слабость, диспепсические явления неопределенного характера, неприятные ощущения в эпигастральной области, снижается трудоспособность. Иногда изменяется и внешний вид больного - он бледнеет, становится вялым, раздражительным. Лечение, которое назначают обычно по поводу вегетативно-сосудистой дистонии, хронического гастрита, холецистита и т. д., может привести иногда к более или менее длительной клинической ремиссии.

Геморрагические формы рака желудка

Начальный рак желудка может проявляться кровотечением, обычно небольшим, в редких случаях массивным. Кровотечение возникает, как правило, в результате изъязвления слизистой оболочки. Появляются клинические симптомы, связанные с анемизацией больного, в анализах кала определяется скрытая кровь.

Болевые формы рака желудка

Болевые формы наиболее благоприятны для раннего распознавания рака, так как клинические проявления болезни обращают на себя внимание как больного, так и врача. Морфологическим субстратом в этом случае могут быть три вида изъязвлений желудка: вторично изъязвленные карциномы; озлокачественные пептические язвы желудка; первично-язвенный рак.

Поздний рак:

-диспепсия

- боль

-анемия, бледность, землистый оттенок лица.

-опухоль прощупываемая на фоне похудения

Локализация: кардиоэзофагеальный отдел- дисфагия; тело- поздняя диагностика, малосимптомно, антрум- клиника пилороспазма.

Рентген:-5 признаков( при наличии ниши с краевым дефектом наполнения)

ригидность прилежащей слизистой

сглаженность складок

отсутствие перистальтики

Зазубренность края ниши

Симптом мениска+асимметрия вала просветления вокруг ниши.

100% диагноз –гастроскопия с прицельной биопсией подозрительных участков язвы.

Принципы лечения

1. Рак является абсолютным показанием к операции.

2. Радикальная операция проводится при отсутствии дальних метастазов и заключается в резекции желудка в пределах здоровых тканей единым блоком с большим и малым сальником с одновременным широким удалением регионарных лимфатических узлов., (дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция).

3. Паллиативные операции проводятся при бессмысленности радикальных операций и заключаются в облегчении состояния больного и устранении симптомов (дисфагия при стенозе кардии, рвота при стенозе пилорического отдела).

4. Комплексное лечение - самый лучший метод лечения: проводят лучевую подготовку как перед операцией, так и после операции. При использовании этого метода значительно возрастает пятилетняя выживаемость больных.

 

059. Кистозная гипоплазия

-определение

Поликистоз, кистозная болезнь, врожденные бронхоэктатические кисты, врожденное сотовое легкое, пузырчатое перерождение легкого и др. — порок развития легкого или его части, обусловленный антенатальным недоразвитием легочной паренхимы, бронхов и сосудов и формированием кистозных полостей на различных уровнях бронхиального дерева.

Кистозная гипоплазия является наиболее частым пороком развития и составляет до 60-80 % всех аномалий легкого.

-клиника

чаще характеризуются относительной доброкачественностью, иногда на протяжении многих лет бессимптомностью, однако с присоединением инфекции выявляются клинические проявления. Иногда первые симптомы болезни могут проявляться уже в раннем детстве, но чаще пациенты узнают о своем заболевании только в юношеском, а зачастую и в зрелом возрасте.

Больные жалуются на кашель со слизистой, слизистогнойной или гнойной мокротой. В период обострения количество мокроты увеличивается, повышается температура тела, появляются признаки интоксикации. Во многих случаях, несмотря на кажущиеся доброкачественность и стертость клинических проявлений, болезнь имеет тенденцию к прогрессированию. Характерным является присоединение признаков деформирующего бронхита и вторичных бронхоэктазий в сегментах, расположенных по соседству, особенно ниже участка, пораженного кистозной гипоплазией. Во многих случаях поражаются базальные сегменты и противоположного легкого, нередко возникает вторичный диффузный хронический бронхит с обструктивным компонентом. Незаметно развивается и постепенно прогрессирует дыхательная недостаточность.

-диагностика

На обычных рентгенограммах в области поражения отмечается деформация, а иногда усиление легочного рисунка, который в типичных случаях приобретает ячеистый характер. Множественные тонкостенные полости 1-5 см в диаметре хорошо заметны не только на томограммах, но и на обзорных рентгенограммах. Объем пораженной части легкого уменьшен, анатомические структуры неизмененных отделов и органы средостения смещаются в сторону гипоплакированного участка. Это особенно заметно при гипоплазии одного легкого. Ясность в диагноз вносит бронхографическое исследование, позволяющее более точно установить характер и протяженность изменений. Однако в ряде случаев кисты могут не заполниться контрастным веществом, в связи с чем целесообразно после санации трахеобронхиального дерева осуществлять селективную бронхографию.

Ценную диагностическую информацию может дать ангиопульмонографическое исследование, при котором обнаруживается недоразвитие сосудов малого круга кровообращения в пораженном легком или доле. Субсегментарные, прелобулярные и лобулярные артерии и вены обычно равномерно истончены и огибают воздушные полости, как бы подчеркивая их границы.

При бронхоскопическом исследовании в зоне поражения выявляется катаральный или гнойный эндобронхит. Во многих случаях воспалительные изменения в бронхиальном дереве по распространенности значительно превосходят область врожденной аномалии.

Исследование внешнего дыхания обычно обнаруживает смешанные нарушения вентиляции, причем выраженность обструкции обычно свидетельствует о врожденной функциональной неполноценности всего бронхиального дерева.

-лечение

как правило, оперативное. Консервативное лечение (эндобронхиальные санации, постуральный дренаж, ингаляции и др.) может несколько задержать и облегчить течение вторичного неспецифического воспаления.

Операция при кистозной гипоплазии не показана: при полном отсутствии симптомов вторичного воспалительного процесса в легких; при двусторонней распространенной гипоплазии, делающей резекцию малоперспективной; при осложнении гипоплазии диффузным хроническим бронхитом, обусловливающим стойкую обструкцию и дыхательную недостаточность; у лиц пожилого возраста со скудной симптоматикой; при наличии общих противопоказаний к вмешательству, связанному с торакотомией и общим обезболиванием.

Оперативное вмешательство при кистозной гипоплазии заключается в удалении легкого или доли. При возникновении необратимых вторичных изменений в бронхах соседних долей, что может наблюдаться при нагноительном процессе, приходится осуществлять пневмонэктомию. Последняя при тотальной гипоплазии легкого представляет иногда известные трудности. Тем не менее функциональные нарушения после операции выражены меньше, чем при других заболеваниях, поскольку больные почти не теряют функционирующей легочной паренхимы.

 

060. Синдром Маллори-Вейсса-

Внезапные продольные разрывы стенки пищевода и желудка в области пищеводно-желудочного перехода со стороны слизистой оболочки, осложненные кровотечением.. наиболее частая причина заболевания- алкоголизм(НО: м/б при надсадном кашле, родах, поднятии тяжестей)

Патогенез синдрома Мэллори-Вейсс в соответствии с этой причиной сводится к внезапному резкому повышению внутрижелудочного давления вследствие дис-корреляции замыкательной функции кардиального и пилорического жомов при рвоте у пьяного человека до 150-170 мм рт. ст. Однако внутрипросветное давление в желудке может неожиданно повышаться при надсадном кашле, родах, поднятии тяжестей и т. д.

Разрыву слизистой оболочки и более глубоких слоев стенки пищевода и желудка способствуют скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и на этой почве развивающиеся атрофические и дистрофические процессы в стенках пищевода и кардии. В ряде случаев причину развития заболевания установить не удается.

Морфологическим субстратом синдрома Мэллори- Вейсс являются трещины слизистой оболочки и подслизистого слоя пищеводно-кардиальной области, однако наблюдаются и более глубокие повреждения. Длина разрывов от 3 до 8 см и более, ширина 3-8 мм.

Наиболее частая локализация трещин встречается на малой кривизне и задних стенках желудка и пищевода.

Кардиопищеводные разрывы являются ведущими не только по частоте, но и по степени тяжести острой кровопотери. В 63 % случаев средняя и в 70 % тяжелая кровопотери приходятся на трещины такой локализации.

В основу классификации синдрома Мэллори-Вейсс положена глубина повреждения пищевода и желудка.

I степень характеризуется разрывом только слизистой оболочки,

II - повреждением слизистого и под слизистого слоев,

III - разрывом всех слоев стенки желудка или пищевода.

Некоторые авторы к самой тяжелой форме синдрома Мэллори-Вейсс относят полный разрыв абдоминального отдела пищевода, распространяющийся выше уровня диафрагмы - синдром Бурхаве.

при I степени заболевания возможно даже самоизлечение,

при II степени часто наблюдаются массивные кровотечения,

при разрыве всех слоев желудка или пищевода развиваются перитонит, медиастинит или пневмоторакс.

Диагностика:

Рентгенологический метод диагностики позволяет подтвердить или исключить варикозное расширение вен пищевода, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Прямыми рентгенологическими признаками синдрома Мэллори-Вейсс являются: стойкая задержка бария в виде "депо" округлой, линейной или неправильной формы, остроконечная конфигурация "депо", отек слизистой оболочки в области разрыва, обрыв складок слизистой оболочки на границе с "депо", кратковременный спазм пищевода на уровне трещины или над ней.

эзофагогастроскопия, позволяет установить правильный диагноз в 94-98 % случаев

Эндоскопическая картина: на высоте кровотечения в кардиоэзофагеальной зоне обнаруживается продольная трещина. Края разрывов отечные, пропитаны кровью, прикрыты сгустком крови и фибрином. Дном их часто является мышечный слой, из-под сгустков крови иногда отмечается подтекание свежей крови.

диагностические ошибки вероятны в случаях сочетания синдрома Мэллори-Вейсс с другими заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Сущность таких ошибок -при наличии язвы желудка и ДПК, а также других заболеваний этих органов, трещина кардиоэзофагеальной области может быть пропущена. Сложно бывает обнаружить ее и при заполненном кровью желудке.

!!важность выяснения анамнеза: острое начало заболевания, которому часто предшествуют рвоты на фоне алкогольного опьянения, после поднятия тяжести и др. При этом в рвотных массах присутствует "свежая" кровь.

В последнее время применяется селективная ангиография посредством введения контрастирующего вещества в левую желудочную артерию, что может превратиться в лечебную процедуру путем эмболизации сосудов кардии.

Лечение претерпело коренные изменения. Вначале большинство больных подвергались хирургическому лечению, В настоящее время около 85-90 % больных с этим заболеванием лечатся консервативными методами с летальностью до 3 %. Вид лечения синдрома Мэллори-Вейсс определяется глубиной повреждения стенки желудка и пищевода, тяжестью кровотечения и состоянием гемостаза.

В большинстве случаев лечение больных с синдромом Мэллори-Вейсс начинают с консервативной терапии, которая включает гемостатические и кровезамещающие средства, питье 5 % раствора питьевой соды, викасол внутримышечно, холод на живот, антациды, обволакивающие средства, а также гемостатическое воздействие на источник кровотечения через эндоскоп.

Следует считать ошибкой применение некоторыми авторами при синдроме Мэллори-Вейсс зонда Сенгстекена-Блейкмора. Применение такого зонда может оказаться вредным, так как его раздутые манжеты способствуют разрыву слизистой оболочки.

Предложены многочисленные способы остановки кровотечения из определенного (солитарного) источника. А. М. Гранов и соавт. [60], С. К. Айсханов [3] с целью гемостаза обкалывали источник кровотечения масляными препаратами (майодил, аевит, йодлипол и др.), сдавливающими за счет создания плотного инфильтрата кровоточащий сосуд. В последующем по мере рассасывания инфильтрата и замещения его соединительной тканью трещина стенки желудка рубцуется.

В последующем большим авторитетом и спросом стали пользоваться аппликационные методы гемостаза.

эндоскопическая диатермокоагуляция с целью остановки или предупреждения кровотечения , причины неэффективности манипуляции - массивное кровотечение при глубоких разрывах пищеводно-желудочного перехода , наличие большого рыхлого сгустка в области трещины с продолжающимся кровотечением из-под него, наличие распространенной подслизистой гематомы и двигательное возбуждение. Следовательно, при наличии указанных моментов следует чаще склоняться к хирургическому вмешательству и не надеяться на остановку кровотечения с помощью диатермокоагу-ляции.

В последнее время из консервативных эндоскопических методов лечения синдрома Мэллори-Вейсс наибольшее применение приобретает орошение кровоточащей трещины гемостатическим препаратом "капрофер".

Хирургическое лечение при синдроме Мэллори-Вейсс показано больным, у которых при эзофагогастроскопии обнаруживается массивное кровотечение, а гемостатическая терапия, в том числе повторные попытки эндоскопического гемостаза, не дает положительного результата.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.