Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка.





Низкое или т а з о в о е расположение отростка встречается в 15—20 %

атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток

может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-

пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого

таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем

локализуется в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой;

во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно

над паховой складкой.

Тазовые и ретроцекальные аппендициты отличаются наиболее тяжелым течением, гораздо чаще наблюдаются гангренозные и перфоративные формы, они характеризуются значительно большей летальностью. Это происходит не потому, что аномальное расположение червеобразного отростка предрасполагает к более тяжелому течению воспалительного процесса, а только потому, что тазовые и ретроцекальные аппендициты нередко распознаются поздно — уже при появлении тяжелых осложнений (перитонит, забрюшинная флегмона).

Характерной особенностью тазовых аппендицитов служит появление дизурических расстройств (учащенное, с резью мочеиспускание), частого жидкого стула, иногда с тенезмами. Эти симптомы обусловлены переходом воспалительного процесса со свисающего в малый таз червеобразного отростка на стенку мочевого пузыря или прямой кишки. Они являются причиной частых диагностических ошибок, когда вместо острого аппендицита предполагают гинекологическую патологию, цистит, а чаще всего пищевую токсикоинфекцию. Трудности диагностики усугубляются гораздо менее выраженной, а иногда полностью отсутствующей мышечной защитой передней брюшной стенки при тазовых аппендицитах. В этих случаях нередко решающую роль играет ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, позволяющее отметить резкую болезненность тазовой брюшины, не характерную для отмеченных заболеваний, а в более поздних стадиях выявить и инфильтрат вокруг воспаленного аппендикса.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко

вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы),

а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при ос-

мотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики

в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга

могут отсутствовать. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. Вызывают его следующим образом: в положении больной лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больная ощущает боль в глубине таза справа. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней

и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может

одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены

слабее, чем при типичной локализации отростка.

Осложнения — мезентериолит (воспаление брыжейки червеобразного отростка), инфильтрат (может развиться на 3—4-е сутки заболевания при отграничении воспалительного процесса), абсцесс (проявляется увеличением инфильтрата в размерах и появлением гектической лихорадки), перитонит (развивается сразу же после болевого приступа или на 3 — 4-е сутки вследствие гангрены или перфорации отростка), сепсис.

Легочное кровотечение.

— выделение через дыхательные пути сгустков и жидкой крови, истекающей из сосудов легочной ткани, трахеи и бронхов. Кро­вохарканье, гемофтиз — выделение мокроты с прожилками крови. Кровотечение является опасным для жизни осложнением различных заболеваний и травм, про­текающих с деструкцией легочной паренхимы, поражением сосудов малого или большого круга кровообращения, распадом опухолевой ткани. Легочное кровотечение наблюдается у 3-5% больных острым гнойным абсцессом и у 20% — гангренозными деструкциями. Длительное течение хронического абсцесса, бронхоэктатической болезни, хрони­ческого деформирующего бронхита, метапневмонического фиброза, одиночных бронхогенных кист и поликистоза, осложненных нагноением, сопровождается аневризматическими расширениями бронхиальных артерий, склонными к разры­ву с обильным кровотечением

Легочное кровотечение может развиться вследствие закрытой и открытой травмы легкого, трахеи и бронхов, аспирированного инородного тела, а также гнойно-не­кротических послеоперационных осложнений в культе бронха.

По данным клиники госпитальной хирургии СГМУ, структура причин легоч­ных кровотечений выглядит следующим образом: острые инфекционные деструк­ции — 45,5%, хронические неспецифические заболевания — 24,5%, туберкулез

12,0%, рак — 8,5%, повреждения легких — 7,0%, прочие болезни — 2,5%. Преобладают кровотечения II и III степени.

[Согласно классификации В.И. Стручкова и Л.М. Недвецкой (1982), различают три степе ни легочных кровотечений.

Iстепень — выкашливание до 100 мл крови одномоментно или в течение не­скольких часов.

IIстепе нь,— объем кровопотери из дыхательных путей превышает 100 мл и
может достичь 500 мл.

степень — истечение более 500 мл крови; профузное кровотечение нередко приводит к смерти от асфиксии кровь ю. 1

/Кр овотечение возникает внезапно, обычно во время кашля, ему может пред­шествовать кровохарканье. Вначале выкашливается жидкая алая кровь с пузырь­ками воздуха. Внезапное прекращение кровотечения происходит в результате свертывания крови и образования обтурирующего сгустка. Симптомы острой кровопотери: адинамия больного из-за головокружения, шум в ушах, диплопия, выраженная бледность кожи, холодные синюшные кисти и стопы. Тахикардия, низкое АД, одышка.

Состоявшееся кровотечение неблагоприятно влияет на течение деструктивного процесса- Сгустки крови в полости служат стимулятором увеличения зоны деструкции. В доле легкого, выключенной обгурирующим сгустком крови, развивается пневмония.

0 легочном кровотечении свидетельствуют легочный анамнез: неприятные ощУЩения, боль, чувство жара и булькающие звуки в груди на стороне кровотечения. Кровь выделяется по время приступа пенистыми плевками или вытекает струей изо рта.

При кровотечении первой степени кровь смешивается с мокротой. Рвота «кофейной гущей» наблюдается очень редко после легочного кровотечения у больного, который проглатывал кровь и мокроту.

Перкуссия и аускультация малоинформативны при диагностике источника ле­гочного кровотечения. Обзорная рентгенография груди в большинстве наблюде­ний позволяет получить более точные данные1Рентгенологическая картина зави­сит от нозологической формы: обтурационный ателектаз и неструктурный корень легкого при центральном раке, деструкция на фоне воспалительной инфильтра­ции при остром абсцессе, гангрене и инфильтративном с распадом туберкулезе, полость неправильной формы с фиброзными стенками при хроническом абсцессе и фиброзно-кавернозном туберкулезе. В случае затекания, аспирации крови в здо­ровые бронхи и развития пневмонии на рентгенограммах, выполненных через не­сколько дней после легочного кровотечения, выявляется крупноочаговая сливная и полисегментарная инфильтрация.

Диагностическую бронхоскопию проводят на высоте кровотечения и после его остановки. При необильном кровотечении определяют долевой, зональный или сегментарный бронх, из которого вытекает кровь. Если к моменту проведения бронхоскопии кровотечение прекратилось, обнаруживают рыхлый красный или плотный сгусток крови, обтурирующий бронх или бронхи. Иногда констатиру­ют истечение крови из-под рыхлого сгустка. В случае обильного кровотечения, при котором мгновенно заполняется кровью тубус бронхоскопа, с трудом удает­ся установить лишь сторону кровотечения — выделение крови из правого или левого главного бронха. Эн доскопическое исследование на высоте кровотечения и после состоявшегося кровотечения II, III степени следует выполнять жестким бронхоскопом Фриделя. под обшей анестезией, так как в ходе бронхоскопии приходится прибегать к окклюзии бронха с целью гемостаза.

При изучении ангиограмм бронх. Артерий: прямые признаки – экстравазация, вытекание крови вне просвета сосуда и тромбоз ветвей бронхиальной артерии. Косвенный признак – симптом периартериальной диффузии.

Лечение легочного кровотечения представляет сложную задачу. Для прекращения или уменьшения интенсивности кровотечения, предупреждения его негативных Последствий, необходимо снизить давление в сосудах малого круга кровообраще­ния и артериальное давление до безопасного уровня, повысить коагуляднонные свойства крови, восстановить проходимость нижних дыхательных путей, осущес­твить лечебные меры по предупреждению рецидива кровотечен ия.

При отсутствии геморрагического шока оптимальным является полусидят положение больного с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение, с опущенными ногами. С целью уменьшения венозного возврата в правые отделы сердца показано наложение венозных жгутов на среднюю треть бедер продолжительностью 30-50 минут.

Контролируемое снижение систолического АД до 110-100 мм рт. ст. особен­но показано лицам с пневмофиброзными процессами и аневризматичесюши рс иирениями бронхиальных артерий. Снижение легочной гипертензии достигая внутривенным введением эуфиллин а, нитроглицерина (нитроджект,перлинганкт). В качестве гемостатических средств назначаю т аскорбиновую кислоту (500 мг), дицинон (250-500 мг), Ингибиторы п ротеа з (контрикал по 1 0 000, г ордокс по 100000 ЕД) и фибринолиза (5%-й раствор аминокапроновой кисло­ты), кальция хлорид под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы. Из препаратов крови: свежезамороженная плазма со всеми факторами свертывания. Интенсивный кашель – алкалоиды опия и др. противокашлевые. Бронхоспазм – 0,1 % атропин 1 мл, ингаляции бета адреномиметиков (солбутамол, беротек).



Транспортировка на небольшие расстояния осуществляется на носилках сан. Транспортом. Во время перевозки больной должен лежать на больном боку, перед транспортировкой на значительное расстояние любым видом транспорта необходимо выполнить лечебно-диагностическую бронхоскопию, временную окклюзию кровоточащего бронха стерильной поролоновой губкой или баллоном-окклюде ром (можно использовать зонд Фогарти) (рис. 111). Данная лечебная мера предупреждает в пути опасное для жизни кровотечение.

В случае асфиксии кровью показаны экстренная интубация трахеи, аспирация содержимого трахеобронхиального дерева и искусственная вентиляция легких. При продолжающем­ся легочном кровотечении необходима раздельная интубация главных бронхов двухпросветной трубкой или временная окклюзия бронха. Вопрос о продолже­нии ИВЛ после окклюзии бронха решается в зависимости от конкретной кли­нической ситуации. В специализированном отделении возможны: балонная окклюзия и орошение слизистой оболочки окклюзированного бронха через ка­тетер^ проходящий в баллоне, раствором адреналина: эмболизация кро воточа- щих бронхиальных артерий, эндобронхиальная лазерная фотокоагуляция неопе­рабельного рака бронха. При легочном кровотечении, обусловленном гнойным воспалительным процессом, используют эмболизацию бронхиальных артерий макроагрегатами альбумина; кровотечение рецидивирует у 26,5% больньщет кончик катетера не удается надежно фиксировать в устье бронхиальной артерии и выполнить эмболизацию, вводят 5-10 мл 10%-го раствора кальция хло рид Препарат вызывает спазм и оказывает раздражающее действие на интиму брон­хиальной артерии с последующим ее тромбозом. Однако рецидив кровотечения возникает у 40,7% больных. Более надежный способ гемостаза — окклюзии бронхиальных артерий полиуретановыми эмболами. При сочетанных источни­ках легочного кровотечения выполняют синхронную окклюзию бронхиальных артерий и ветвей легочной артерии спиралями Гиантурко! Непосредственный положительный эффект достигают у 90,4% больных. Методом выбора у операбельных больных

является радикальная операция: лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия. Ограниченное применение имеют пневмоперитонеум, искусственный пневмо­торакс и торакопласти ка.


 

 

070. Показания к хирургическому лечению ЯБЖ и ДПК. Осложнения.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-

ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-

нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся

нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного

консервативного лечения:

1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам

консервативной терапии;

2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные)

язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами

(боли, рвота, скрытое кровотечение);

3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном

консервативном лечении в течение 4—6 мес;

5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной

язвы;

6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7) социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни

хирургическим способом;

8) непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Классификация осложнений язвенной болезни

Язвенно-деструктивного характера:

Кровотечение

Перфорация

Пенетрация

Язвенно-рубцового характера:

Сужение входа или выхода из желудка

Деформация желудка

Сужение просвета двенадцатиперстной кишки

Воспалительного характера:

Гастрит

Дуоденит

Перигастрит

Перидуоденит

Малигнизация

Комбинированные осложнения.

 

071. Хронический абсцесс легкого.

К хроническим абсцессам относят легочные абсцессы, при которых патологический

процесс не завершается в течение 2 мес, что при современном

комплексном лечении встречается сравнительно редко.

Этиология и патогенез. Причины перехода острого абсцесса в хронический

можно разделить на две группы.

1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса:

а) диаметр полости в легком более 6 см;

б) наличие секвестров в полости;

в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий

бронх);

г) локализация абсцесса в нижней доле;

д) вялая реакция организма на воспалительный процесс.

2. Обусловленные ошибками в лечении больного:

а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия;

б) недостаточное дренирование абсцесса;

в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств.

Хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формированием

гнойника, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахарным

диабетом.

Патологоанатомическая картина. Хронический абсцесс является продолжением

острого гнойно-деструктивного процесса. Периодически возникающие

обострения приводят к вовлечению в воспалительный процесс

новых участков легкого, разрастанию соединительной ткани вокруг абсцесса

и по ходу бронхов, тромбозу сосудов. Возникают условия для развития

новых абсцессов, распространенного бронхита. Таким образом, цепь

патологоанатомических изменений при хронических абсцессах (одиночном

или множественных) исключает возможность полного выздоровления

больного.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют две основные формы (или

типа) течения хронических абсцессов.

При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением

или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара

с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный

пневмосклероз, иногда с "сухой" полостью. После выписки состояние

больного остается некоторое время удовлетворительным и он нередко

приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышается

температура тела, усиливается кашель. Через 7—12 дней происходит опорожнение

гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обострения

становятся более длительными и частыми. Развиваются явления

гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические

изменения во внутренних органах.

При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии переходит

в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой

тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда и более)

гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро

развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множественных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они

бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вначале

отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и

пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой больные

умирают.

При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, что и

в остром периоде.

Диагностика хронического абсцесса основывается на данных анамнеза, а

также результатах рентгенологического исследования, которое позволяет

выявить инфильтрацию легочной ткани, окружающей полость абсцесса, наличие

в ней содержимого.

Лечение. Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективно.

Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования

способствуют стиханию воспалительного процесса, однако остающиеся

морфологические изменения мешают полному излечению. Поэтому при отсутствии

противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями

или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность

успешного оперативного лечения, показано хирургическое лечение.

Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения,

быстро нарастающая интоксикация.

При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция —

удаление доли или всего легкого (рис. 6.9). Пневмотомия не оправдана,

так как плотная капсула хронического абсцесса и воспалительная инфильтрация

легочной ткани вокруг него будут препятствовать ликвидации

полости.

Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, что и при

острых абсцессах легких. Перед операцией необходимо добиться стихания

воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригиро-

вать нарушения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить

сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы

дыхания.

Послеоперационная летальность достигает 4—5 %. У большинства больных,

перенесших лобэктомию, трудоспособность восстанавливается через

3—4 мес после операции. После пульмонэктомии в течение первого полугодия

необходим перевод больных на инвалидность, затем — использование

на легкой работе, в теплом помещении без вредных производственных факторов.

 

072. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода — патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатоподобной извитости сосудов.

Эпидемиология

Заболевание встречается сравнительно часто, однако истинная частота не известна.

Этиология и патогенез

Варикозное расширение вен пищевода возникает вследствие:

а) повышенного поступления в них крови через анастомозы в области кардии с v. v. gastricae при портальной гипертензии у больных с циррозом печени, ее опухолями, при тромбофлебите печеночных вен (синдром Киари), аномалиях и сдавлениях воротной вены и т. д.;

б) сдавления верхней полой вены;

в) общего повышения давления в большом круге кровообращения при сердечной недостаточности.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают расширенные извитые вены пищевода и нередко кардиального отдела желудка. Слизистая оболочка над венами часто истончена, может быть воспалена, эрозирована. После сильных кровотечений вены спадаются, вследствие чего перфорационное отверстие, из которого происходило кровотечение, незаметно.

Клиническая картина, предварительный диагноз

Обычно варикозное расширение вен пищевода до возникновения кровотечения протекает бессимптомно или с незначительными симптомами (нерезко выраженная дисфагия, изжога и т. д.), которые отступают на второй план перед признаками основного заболевания (цирроз печени, рак, сердечная недостаточность и др.). Варикозно-расширенные вены пищевода можно обнаружить при рентгенологическом исследовании: характерны фестончатые зубчатые контуры пищевода, грубые извитые складки слизистой оболочки, небольшие округлые или продольные дефекты наполнения, серпантиноподобные участки пониженной плотности тени. Однако более надежные данные получают при эзофагоскопии, которую следует проводить осторожно из-за опасности кровотечения при травме стенки вены. Косвенным путем вывод о возможности варикозного расширения вен пищевода можно сделать при наличии у больного других признаков портальной гипертензии.

Осложнения: хронический эзофагит, пищеводное кровотечение. Последнее нередко бывает внезапным и профузным, в 25—50% случаев является причиной смерти больного. Пищеводное кровотечение проявляется рвотой темной неизмененной кровью, при менее сильном кровотечении и скоплении крови в желудке, — «кофейной гущей». Затем присоединяется мелена.

При формулировке диагноза вначале указывают основное заболевание, вызвавшее этот синдром, затем — варикозное расширение вен пищевода и осложнения (при их наличии).

Дифференциальный диагноз, верификация диагноза

При рентгенологическом исследовании могут быть дифференциально-диагностические трудности с эзофагитом, опухолью пищевода. Пищеводное кровотечение даже при наличии варикозного расширения вен может быть обусловлено пептической язвой пищевода, распадающейся опухолью, синдромом Мэллори—Вейса (который характеризуется внезапным разрывом слизистой оболочки в зоне кардии, обычно на фоне рвоты) и другими причинами. Окончательный диагноз варикозного расширения вен пищевода устанавливают на основании данных контрастной рентгеноскопии (или рентгенографии), эзофагоскопии.

Лечение.

1. Холод, голод, покой.

2. Внутривенно: хлористый кальций, ЕАКК, викасол, фибриноген, плазма (лучше свежезамороженная), глюкоза с витаминами.

3. Питуитрин (вазопрессин) вызывает спазм артерий ЖКТ.

Вводится 20 ЕД на 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно в течение 20 минут. Через 40-60 мин после введения допустима повторная в/в инъекция 5-10 ЕД. Введение препарата можно проводить 2 раза в сутки. Эффективность примерно 75%. Возможно интраоперационное введение (фармакологическая портальная декомпрессия).

Противопоказания: гипертоническая болезнь, общий атеросклероз, тиреотоксикоз, бронхиальная астма, аллергическая реакция на препарат. М.Д.Пациора \"74).

4. Зонд Блэкмора-Сентстакена.

5. Операция гастротомии с прошиванием вен желудка и пищевода (М.Д.Пациора \"74).

- после лапаротомии желудок на протяжении 10-12 см вскрывают от дна к малой кривизне и опорожняют от жидкой крови и сгустков.

- в желудок вводят зеркало, приподнимающее его переднюю стенку, пальцами левой руки выводят расправленную слизистую желудка в рану, что позволяет обнаружить расширение вен малой кривизны в виде резко утолщенных, не меняющих свою форму складок слизистой, иногда с кровоточащими дефектами;

- утолщенные складки слизистой на малой кривизне, где в основном проходят расширенные коронарные вены, прошивают отдельными узловыми швами в шахматном порядке; подтягивая лигатуры и, отдавливая слизистую малой кривизны, прошивают выбухающие стволики вен нижнего отдела пищевода;

- после прошивания вен и остановки кровотечения рана желудка ушивается двухрядно; если позволяет состояние больного, перед гастротомией перевязывают левую желудочную и селезеночную артерии.

6. Операция Таннера-Петрова (в классическом варианте - доступ трансторакальный слева) и операция Фемистера и Хемфри (1947) - резекция абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагеального анастомоза.

7. При кровотечении из места впадения коротких сосудов желудка (по большой кривизне в области фундуса и тела) – спленэктомия с дополнительным прошиванием сосудов в стенке желудка.

 

073. Ценкеровский дивертикул

Дивертикул пищевода – ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания пищеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время его сокращения. Развитие тракционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит). Дивертикулы подразделяют в зависимости от расположения на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (наддиафрагмальные) Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Подавляющее большинство дивертикулов приобретенные. Врожденные дивертикулы встречаются крайне редко. Дивертикулы наблюдаются редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; среди больных преобладают мужчины. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделе пищевода.

Основное значение в образовании ценкеровских дивертикулов имеет ахалазия перстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина их различна, они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышечных волокон, обычно не сращена с окружающими тканями, внутренняя ее поверхность покрыта слизистой оболочкой глотки, на ней могут быть поверхностные эрозии или рубцы.

Клиника и диагностика: небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в глотке, повышенным слюноотделением, иногда спастической дисфагией. По мере увеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, приводить к развитию дисфагии разной степени выраженности, к появлению выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, после приема воды при перкуссии над ним можно определить шум плеска. Возможна спонтанная регургитация (заброс) непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном положении больного, затруднение дыхания из-за сдавливания трахеи, появление осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва. При приеме пищи у больных может развиться "феномен блокады", проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвоты При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. У большинства больных нарушается питание, что приводит их к истощению. Течение заболевания медленное, без существенного прогрессирования.

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который в свою очередь может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов, малигнизация (озлокачествление) его стенки.

Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака. Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Основным методом диагностики дивертикулов пищевода является контрастное рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно-медиастинальных свищей. Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в дивертикуле.

Устранить дивертикул возможно только оперативно.. Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. Суть оперативного лечения состоит в полном удалении дивертикула - дивертикулэктомии: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита.

 

074. Причины и методы дооперационной диагностики подпеченочной, механической желтухи

эээ

 

075. Классификация язвенного кровотечения Forrest

Интенсивность кровотечения практически во всем мире обозначают по критериям, предложенным J. Forrest.

Классификация интенсивности язвенного кровотечения (J. Forrest, 1985—1995)

по эндоскопическим признакам.

Продолжающееся кровотечение

Forrest Ia - Артериальное кровотечение

Forrest Ib - Венозное, паренхиматозное кровотечение

Состоявшееся кровотечение

Forrest IIa - Активного кровотечения нет; видимый тромбированный сосуд в дне язвы

Forrest IIb - Активного кровотечения нет; плотно фиксированный сгусток крови на дне язвы

Forrest IIc - Активного кровотечения нет; соля-нокислый гематин на дне язвы

Признаков кровотечения не выявлено

Forrest III - Язва с чистым белым дном

 

076. Септический абсцесс легкого

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО -- ограниченное гнойно-некротическое поражение легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей. Абсцесс легкого иногда может переходить в гангрену. В свою очередь, гангрена при благоприятном течении может закончиться формированием одного или множественных абсцессов.

В этиологии абсцесса легкого основное значение имеют патогенные возбудители, нарушение бронхиальной проходимости, расстройства кровообращения и лимфообращения, иннервации в зоне поражения. Однако главная роль принадлежит реактивности организма, ибо только при снижении иммунитета эти факторы могут вызвать воспалительно-деструктивный процесс в легком.

Специфического возбудителя абсцесса легкого нет.

Бактериальная флора чаще бывает полиморфной. В очаге поражения находят белый и золотистый гемолитический стафилококк, зеленящий и гемолитический стрептококк, фузоспирохетную флору, кишечную палочку, анаэробные микробы, бациллу Фридлендера. Существенную роль играют также вирусы, в частности гриппозный. Таким образом, бактериальную флору можно охарактеризовать как микробно-вирусную.

Абсцесс легкого чаще имеют постпневмоническое или аспирационное, реже гематогенно-эмболическое, травматическое, лимфогенное происхождение. Весьма существенна роль гриппозных пневмоний, при которых быстро развиваются деструктивные изменения стенок бронхов, нарушается их дренажная функция, происходит тромбоз мелких легочных сосудов.

Абсценирование пневмоний происходит обычно по одному из трех вариантов. При первом варианте через 12--20 дней после начала пневмонии, после стихания острых явлений и кажущегося выздоровления наступает значительное ухудшение: повышается температура, вновь появляется боль в боку, с кашлем начинает выделяться обильная гнойная мокрота.

Второй вариант: пневмония принимает затянувшийся характер и, спустя 20--30 дней от начала болезни, на фоне подъема температуры увеличивается количество гнойной мокроты, а рентгенологически в зоне воспалительного фокуса появляется полость. При третьем варианте на фоне 1--2 недельного недомогания, субфебрильной температуры, боли в груди отмечается подъем температуры до высоких цифр, а через 2--3 дня больной начинает откашливать мокроту. В таких случаях иногда говорят о первичном абсцессе легкого.

Существенную роль в патогенезе абсцесса легкого после острых пневмоний играет постоянно нарастающее число больных с устойчивой микробной флорой к антибиотикам.

Аспиральный путь развития абсцесса легкого связан со вспышкой инфекции в доле или сегменте легкого вследствие попадания в соответствующий бронх инородного тела, рвотных масс, крови, желудочного содержимого. Этот путь чаще имеет место в связи с алкогольным опьянением, диабетической комой, эпилепсией, различными ранениями и хирургическими операциями, особенно на голове и шее.

Значительно более редким путем развития абсцесса легкого является гематогенно-эмболический. При нем септический эмбол, попав с током крови в одну из ветвей легочной артерии приводит к развитию инфицированного инфаркта легкого. В этой зоне довольно быстро наступает гнойное расплавление. Эмболические процессы развиваются при тромбофлебите глубоких вен голеней и таза, септическом эндокардите, остеомиелите, послеродовом сепсисе. Отрыву тромба и его заносу в сосуды легких могут способствовать операции на инфицированных тканях.

Различают острый гнойный, гангренозный и хронический абсцесс легкого. Заболевание встречается чаще у мужчин 30--50 лет, т. е. у лиц, которые чаще курят, употребляют алкогольные напитки, подвергаются переохлаждению.

Острый гнойный абсцесс легкого в 75--80 % случаев бывает одиночным и локализуется в сегментах правого легкого. Большие абсцессы захватывают несколько сегментов одной доли или разных долей легкого.

В течении абсцесса легкого различают две фазы. Первая фаза характеризуется острым гнойным воспалением и деструкцией легочной ткани без прорыва гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева. Больные жалуются на боль в груди, кашель, общую слабость, пот, озноб, отсутствие аппетита, жажду. Температура достигает высоких цифр. Наличие плеврального выпота. СОЭ увеличивается, уровень гемоглобина в крови снижается, типичен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически выявляются грубые инфильтративные изменения.

Вторая фаза течения острого абсцесса легкого начинается после прорыва его содержимого в просвет бронха (на 2--3-й неделе от начала заболевания). Температура и другие симптомы интоксикации уменьшаются, снижается лейкоцитоз, замедляется СОЭ. Начинае







Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.