V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Место работы, должность: ОАО птицефабрика «Рассвет» - дезинфектор

Адрес: Гомельский р-н, д. Песочная Буда, ул. Молодёжная 11/28

При поступлении пациент предъявлял жалобы на наличие варикознорасширенных вен левой ноги, причиняющих косметический дефект; на быструю утомляемость; чувство тяжести и распирания в левой ноге, возникающее после ходьбы и длительного стояния; появление умеренных отеков в вечернее время в области левой стопы.

Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появилось варикозное расширение вен левой нижней конечности. Развитие заболевания больной ни с чем не связывает. За медицинской помощью пациент впервые обратился в 2011 году, когда косметический дефект стал более выраженным, появились тянущие боли в ногах, отёчность. В поликлинике был выставлен диагноз: Варикозное расширение подкожных вен левой ноги, ХВН 1-2 ст. Направлен для дообследования и стационарного лечения в хирургическое отделение РНПЦ РМ и ЭЧ.

Пациент, Белокопытов Сергей Юрьевич, родился в 1984 году в деревне Песочная Буда Гомельской области. Родился в срок, по счёту является вторым ребенком (в семье трое детей). Рос и развивался соответственно возрасту. Бытовые условия в детстве удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. В школу пошёл с 6 лет, закончил 9 классов. В 2001 году закончил строительное училище, после чего служил в армии. С 2004 года работал строителем. В 2009 году устроился на работу дезинфектором, где работает в настоящее время. Работа сопряжена с вредностями на производстве. Жилищные условия удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное, 3-4 раза в день. Личную гигиену соблюдает. Разведён, детей нет. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические и онкологические заболевания отрицает. Курит с 2002 года по 1 пачке сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотические, снотворные средства не употребляет. Наследственные заболевания в семье, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания отрицает.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Телосложение: конституция – нормостеник, рост 168 см, вес 73 кг.

Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Тургор в норме, влажность нормальная.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное. Место наибольшего отложения жира – область живота. Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы визуально не определяются и не пальпируются.

Суставы без изменений, конфигурация нормальная, объем активных и пассивных движений полный.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации.

Осмотр и пальпация щитовидной железы: видимого увеличения щитовидной железы не наблюдается, при пальпации мягко-эластической консистенции, не увеличена, безболезненная.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, деформации отсутствуют, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Дыхание средней глубины по брюшному типу, ритмичное. ЧД в мин – 16.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Перкуторно: выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон.

При проведении топографической перкуссии границы лёгких в пределах нормы.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание над всеми легочными полями, хрипов нет, шума трения плевры нет.

Осмотр шеи: патологических пульсаций не выявлено.

Осмотр области сердца: «сердечный горб» и патологические пульсации в области сердца не выявлены.

а) верхушечный толчок: нормальной силы, ригидный, ограниченный, средней высоты.

б) сердечный толчок: не пальпируется и визуально не определяется.

в) систолическое и диастолическое дрожание не определяется.

правая: в 4 межреберье по правой окологрудинной линии;

левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя: на уровне верхнего края 3 ребра по левой грудинной линии.

правая: в 4 межреберье по левой грудинной линии;

левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Конфигурация относительной тупости: обычная.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье: 5 см.

Состояние сосудистой стенки: упругая, эластичная.

Свойства пульса лучевых артерий: пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, синхронный, ритм правильный, умеренного напряжения, полного наполнения, 74 удара в минуту. Артериальное давление 105/80 мм рт ст

Пульс на сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы присутствует, одинаковый на правых и левых конечностях.

Язык: влажный, налёт, трещины и язвы отсутствуют.

Дёсны: обычной окраски, неразрыхлённые, без изъязвлений и некроза. Мягкое и твёрдое нёбо без патологий.

Осмотр живота: живот круглой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания, симметричный. Пупок втянут, расширенных подкожных вен на брюшной стенке нет, грыж не выявлено, видимая перистальтика желудка, кишечника отсутствует; пульсация на передней брюшной стенке отсутствует, участков патологической пигментации кожи нет. Окружность живота на уровне пупка - 99 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц живота, расхождение прямых мышц живота, грыжи не выявлены. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

- сигмовидная кишка - в виде гладкого, слегка плотного подвижного цилиндра, безболезненная;

- слепая кишка - в виде эластичного безболезненного малоподвижного цилиндра, при глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание;

- нисходящая ободочная кишка - в виде безболезненного цилиндра;

- восходящая ободочная кишка - в виде безболезненного цилиндра;

- поперечно-ободочная кишка: в виде эластичного безболезненного цилиндра;

Перкуторно свободный газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.

При проведении перкуссии печени границы абсолютной печёночной тупости не изменены.

Пальпация нижнего края печени: локализуется на уровне края правой рёберной дуги, поверхность гладкая, мягкоэластической консистенции, край острый, безболезненная при пальпации.

Осмотр: Выпячивания в левом подреберье не видно.

При перкуссии селезёнки продольный размер 6-8 см. Между 9 и 10 ребрами: поперечник 4-6 см. Пальпация селезёнки: не пальпируется.

Сознание ясное. Больной правильно ориентируется в окружающей обстановке, во времени и пространстве, контактен. Интеллект, память, сон, речь не нарушены.

Двигательная сфера без изменений. Пальценосовая проба в норме. Зрачковые рефлексы без патологии (OD=OS, реакция зрачков на свет живая, содружественная; горизонтальный и вертикальный нистагм не выявлены).

Патологических симптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено.

В области левой нижней конечности, в бассейне большой подкожной вены определяется варикознорасширенные вены. Вены умеренно извиты, эластической консистенции, безболезненны при пальпации. В горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Кожные покровы над венами не изменены. Волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет, атрофии мышц нет. Отмечается пастозность левой стопы. Маршевая проба Дельбе-Пертеса отрицательная.

Заключение: снижено содержание фибриногена.

Заключение: глубокие вены проходимы, варикозное расширение подкожных вен левой ноги.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС – 76 в мин., ЭОС вертикальная.

Пациенту с варикозное расширением подкожных вен левой нижней конечности, ХВН 1 ст. целесообразно провести следующее лечение:

- эластическая компрессия (медицинский трикотаж II класса);

- ограничение физических (до 5кг) и статических нагрузок;

- склеротерапия мелких ретикулярных вен и "сосудистых звездочек";

- хирургическое лечение (удаление варикозно расширенных подкожных вен, перевязка перфорантных вен из маленьких (косметических) кожных разрезов под спинально-эпидуральной анестезией.

Различают слудующие варианты лечения арикозной болезни ног:

Консервативное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей состоит в бинтовании ног эластичным бинтом, ношении эластичных чулок. Если по характеру работы приходится много сидеть, то конечностям нужно придать горизонтальное положение, целесообразно через каждые 1-1.5 ч походить, или 10-15 раз подняться на носки. При неосложненных формах болезни

Медикаментозная терапия: лиотон (гепарин)-гель, местно (профилактика тромбоэмболических осложнений), флебодиа 600- по 1 таб, 2 р в сутки, 10 дней (способствует уменьшению застоя в венах, повышает их тонус.), нимесулид 100 мг по 1 таб 2 р в сутки (оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, подавляет агрегацию тромбоцитов).

Склерозирующая терапия заключается во введении в варикозные узлы или расширенные

вены склерозирующих растворов (вистарин, варикоцид, сотрадекол). Это приводит к склеиванию стенок вен и образованию плотного тяжа, в результате чего по ним прекращает течь кровь, что приводит к значительному улучшению венозного оттока из ног. Этот метод применяют по строгим показаниям и только при начальной стадии болезни.

Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения варикозного расширения вен нижних конечностей и состоит в удалении пораженных вен. Через поверхностные вены, которые и поражает варикоз, в норме протекает лишь 10 процентов крови. Остальную нагрузку берут на себя глубокие вены ног. Поэтому в большинстве случаев функцию поверхностных вен эти сосуды без труда компенсируют.

Основные принципы хирургического лечения варикозного расширения вен состоят в следующем:

- устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные

- сохранение неизмененных венозных сегментов

Золотым стандартом лечения варикозной болезни на сегодняшний день является приустьевая перевязка большой подкожной вены со всеми притоками, которая носит название кроссэктомия. Основная задача кроссэктомии – полностью ликвидировать патологический вено-венозный сброс в области овальной ямки. При этом очень важно полностью выделить сафено-феморальное соустье и перевязать все впадающие в эту зону притоки. Для доступа к приустьевому отделу традиционно используется несколько доступов. Самым распространённым доступом является доступ по Червякову. Вторым этапом при лечении варикозной болезни проводится удаление ствола БПВ или МПВ до места распространения рефлюкса. В случаи патологии в бассейне БПВ рефлюкс по её стволу редко распространяется ниже верхней трети голени, поэтому удаление ствола БПВ до лодыжки должно выполняться как исключение. В большинстве случаев выполняется так называемый короткий стриппинг, выполняемый от СФС до верхней трети голени. Обусловлено это двумя причинами: во-первых, остаётся участок БПВ на голени, который затем можно использовать в качестве шунта в реконструктивной сосудистой хирургии, во-вторых, на голени к стволу БПВ интимно прилежит чувствительный нерв (n. saphenus), повреждение которого неизбежно происходит во время длинного стриппинга. Такое повреждение чревато неврологическими расстройствами, которые негативно сказываются на качестве жизни оперированных больных. Для МПВ ситуация аналогична. Поэтому при ее несостоятельности для лечения варикоза предпочтительней использовать современные миниинвазивные и внутрисосудистые методы устранения рефлюкса. Стриппинг является наиболее травматичной частью вмешательства при лечении варикоза и определяет тяжесть течения послеоперационного периода. Он выполняется в двух вариантах: классически по Бебкокку и инверсионным способом. Инверсионный способ лечения варикозного расширения вен предполагает выворачивание вены наизнанку, наподобие чулка. Для этого используется специальные зонды, стрипперы Эша, криозонд и другие технические приспособления. Инверсионный способ гораздо менее травматичен, чем метод Бебкокка. Это обусловлено тем, что при выворачивании наизнанку вена отслаивается от лежащих рядом тканей и остаётся раневой канал не больше диаметра удалённой вены.

Наибольшее распространение в лечении варикозного расширения вен на ногах получил ПИН-стриппинг по Эшу. ПИН-стриппер представляет собой металлический зонд с отверстием на конце. После кроссэктомии в просвет вены вводится ПИН-стриппер, к нему прочной нитью фиксируется вена. Далее делается прокол кожи и через это отверстие «вытягивается» инвагинированный сосуд. Таким образом, при таком виде лечения варикозного расширения вен на ногах дополнительный разрез в дистальной части не делается.

Разрез в правой подколенной ямке. Выделена МПВ у места впадения в подколенную вену, пересечена, перевязана, удалена металлическим зондом. Варикозно расширенные притоки МПВ удалены по Нарату. Швы на раны.

Разрез в правой паховой области, выделена БПВ с протоками, у места впадения в бедренную вену. Притоки пересечены, перевязаны. БПВ перевязана и пересечена, удалена на бедре и голени венэкстрактором и металлический зондом. Варикозно расширенные притоки удалены по Нарату. Гемостаз. Швы на рану. Йод. Асептическая повязка. Асептическое бинтование.

Операция Бэбкока – заключается в том, что в начале подкожной вены бедра делается разрез. Выделяется подкожная варикозная вена. В просвет вены вводится гибкий зонд, другой конец которого выводится с другого конца варикозной вены, у области колена. На конце зонда имеется округлое образование. Вена фиксируется к нем и выводится зондом. В настоящее время применятся методика стриппинга и минифлебэктомий, которые в сущности являются модификациями операции Бэбкока, но при этом вместо разреза используется толстый прокол, после которого практически не остается рубца.

Операция Троянова-Тренделенбурга – методика заключается в перевязке места впадения подкожной вены бедра в бедренную вену, а также в удалении конгломерата варикозно-расширенных вен. Для этого в области бедра по длине всей варикозной вены делается разрез.

Операция Линтона и Коккета – это методика заключается в том, что проводится разрез в области голени, и перевязываются перфорантные вены. При этом при операции Линтона перевязываются они перевязываются под фасцией, а при операции Коккета – над фасцией. Эта операция эффективна при недостаточности клапанов перфорантных вен, при так называемом посттромбофлебитическом синдроме. В настоящее время данные операции модифицированы таким образом, что перевязка этих вен проводится с минимального разреза. Это так называемая техника дистанционного пересечения перфорантов. Кроме того, с этой целью используется и эндоскопическая техника. Это так называемая малоинвазивная техника.

Cостояние больного удовлетворительное. Жалоб на чувство распирания в левой ноге.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 76; АД - 120/80 мм.рт.ст. t - 36,6 С Живот мягкий, безболезненный.

Печень у края реберной дуги, периферических отеков нет. Мочеиспускание и дефекация в норме.

Режим общий. Диета Н. Назначения: бинтование ног эластичным бинтом. Флебодиа 600 по 1 таб, 2 р в сутки, 10 дней, нимесулид 100 мг по 1 таб 2 р в сутки.

Жалобы на на чувство распирания в левой ноге и умеренные боли при ходьбе.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 74; АД - 110/80 мм.рт.ст., t - 35,9 С. Живот при пальпациимягкий, безболезненный.

Печень у края реберной дуги, периферических отеков нет. Стул и диурез в норме.

Анализы: коагулограмма, УЗДС УЗИ органов брюшной полости.

Жалобы на боль в левой ноге при ходьбе, чувство распирания.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-75; АД - 120/80 мм.рт.ст. t - 36,5С.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Режим общий. Диета Н. Назначения: те же + тёплые ножные ванны с 10% р-ром хлорида натрия.

Cостояние больного удовлетворительное. Положение активное. Жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-70;

АД - 120/90 мм.рт.ст. t С – 36,7. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется у края реберной дуги, периферических отеков нет. Мочеиспускание и дефекация в норме.

Пациент, Белокопытов Сергей Юрьевич, 1984 года рождения поступил в хирургическое отделение РНПЦ РМ и ЭЧ 01.06.2011 года в плановом порядке. Больной предъявлял жалобы на на наличие варикознорасширенных вен левой ноги, причиняющих косметический дефект; на быструю утомляемость; чувство тяжести и распирания в левой ноге, возникающее после ходьбы и длительного стояния; появление умеренных отеков в вечернее время в области левой стопы.

При объективном обследовании было обнаружено: в области левой нижней конечности, в бассейне большой подкожной вены определяется варикознорасширенные вены. Вены умеренно извиты, эластической консистенции, безболезненны при пальпации. В горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Кожные покровы над венами не изменены. Волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет, атрофии мышц нет. Отмечается пастозность левой стопы. Маршевая проба Дельбе-Пертеса отрицательная.

Были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

2)Группа крови и Rh-фактор от 01.06.11 Заключение: A(II) Rh+

3)Общий анализ мочи от 20.05.11 Заключение: норма

4)Биохимический анализ крови от 20.05.2011 Заключение: билирубинемия.

5)Коагулограмма от 03.06.11 Заключение: снижено содержание фибриногена.

Заключение: глубокие вены проходимы, варикозное расширение подкожных вен левой ноги.

8)Флюорография органов грудной клетки от 15.02.11 Заключение: сердце и лёгкие в норме.

Заключение: эхографические признаки гемангиомы печени.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС – 76 в мин., ЭОС вертикальная.

1. На основании жалоб, данных анамнеза, объективных данных, данных лабораторно-

инструментального исследования:а такжке лучевых методов диагностики был выставлен клинический диагноз: Варикозное расширение подкожных вен левой нижней конечности, ХВН 1 ст.

Данная патология является показанием к плановому оперативному лечению. Планируется флебэктомия слева. Согласие больного на операцию получено. Сопутствующий диагноз: нет. Обезболивание: СМА. В послеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений.

На момент окончания курации пациент почувствовал улучшение самочувствия. Прогноз для жизни, трудоспособности пациента благоприятный.

1. Малая медицинская энциклопедия: в 6-ти т. АМН СССР. Гл. ред. В.И.Покровский. - М.: Советская энциклопедия, 1991.

2. Общая хирургия. В.И.Стручков - М.: Медицина, 1978.

3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас /Учебное пособие / А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П.Гапоненков. - М.: Изд-во РГМУ, 1997.

4. Патологическая физиология / Под ред. А.Д.Адо, В.В.Новицкого. - Томск: Издательство Томского университета, 1994.

5. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева - М.: Медицина, 1983.

6. Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г.Чучалин - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

7. Русский Медицинский Журнал. Желчнокаменная болезнь: алгоритм диагностики и лечения. Профессор М.И. Филимонов.

Место работы, должность: ОАО птицефабрика «Рассвет» - дезинфектор

Адрес: Гомельский р-н, д. Песочная Буда, ул. Молодёжная 11/28

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Телосложение: конституция – нормостеник, рост 168 см, вес 73 кг.

Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Тургор в норме, влажность нормальная.

Лимфатические узлы визуально не определяются и не пальпируются.

Суставы без изменений, конфигурация нормальная, объем активных и пассивных движений полный.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации.

Дыхание средней глубины по брюшному типу, ритмичное. ЧД в мин – 16.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Перкуторно: выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон.

При проведении топографической перкуссии границы лёгких в пределах нормы.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: