ЧАСТЬ 2. ПСИХИАТРИЯ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ЧАСТЬ 2. ПСИХИАТРИЯ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

На первый взгляд, питание младенца представляется феноменом простым сводящимся к удовлетворению только биологической потребности, а нарушения питания традиционно сводятся лишь к перечню расстройств, описанных в руководствах но педиатрии, детской хирургии и инфекционным болезням Вместе с тем. рядом исследователей последних десятилетий показано, что пси­хологически обусловленные расстройства питания чаще являются причиной пониженного веса, чем недокорм или специфические инфекции, и отражают трудности во взаимоотношениях между ребенком, матерью и другими членами семьи.

Особенности пищевого поведения в онтогенезе. Пищевое поведение и свя­занные с ним поведенческие реакции являются сложноинтегрированным актом, появляющимся с момента рождения и объединяющим в единый приспособи­тельный компонент целый ряд структур и функций организма, начиная от анатомо-физиологических звеньев и заканчивая высшими психическими. В про­цессе приема пищи у ребенка активируются различные органы чувств: обоня­тельная, вкусовая, тактильно-кинестетическая. Помимо сосательных движений у ребенка в момент кормления также наблюдается изменение ряда вегетатив­ных показателей (дыхание, сердечная деятельность, артериальное давление, моторика желудка и т. д.), двигательной активности (движение пальцев рук) и изменение внутреннего гомеостаза.

Основные структурные элементы пищеварительной системы закладываются уже на 3-4 мес внутриутробной жизни. До рождения формируются сосательная и глотательная функции. Уже на 4 мес внутриутробного развития наблюдают открывание рта и заглатывание околоплодной жидкости. Нормально разви­вающийся плод в течение суток заглатывает около 450 мл околоплодной жид­кости. Ее белок для будущего ребенка является важным источником питания и фактором развития функциональной активности пищеварительной системы. В 5 месяцев плод начинает совершать спонтанные жевательные и сосательные движения. Предпочтение материнского запаха, лежащее в основе раннего пи­щевого поведения, формируется на протяжении всего внутриутробного перио­да. Обонятельная и вкусовая стимуляция, получаемая плодом из амниотической жидкости, оказывает влияние на избирательное формирование соответствую­щих сенсорных каналов. Их специфическая настроенность, в свою очередь, формирует постнатальные обонятельно-вкусовые предпочтения, значимые как для поддержания жизненно важных нутритивных потребностей ребенка, так и для формирования ранних детско-родительских отношений.

к моменту рождения пищевое поведение плода представлено достаточно со­вершенно развитыми сосательными и глотательными движениями. Закончено формирование обонятельно-вкусовых предпочтений. После рождения в пище­варительную систему включается также температурно-тактильная чувствитель­ность. В период новорожденности в регуляции питания постепенно начинает принимать участие и зрительная система. Возникающая с первых часов жизни система детско-материнской привязанности также будет оказывать влияние на пищевое поведение младенца.

Основой пищевого поведения у новорожденного является сосание. В первые минуты и часы жизни сосательные движения возникают спонтанно, без контак­та с грудью и более похожи на жевание и облизывание, так как ребенок не мо-жс1 самостоятельно находить сосок. Однако у ребенка, уже прожившею сутки, в организации пищевого поведения возникают такие компоненты, как: 1) поиск матери; 2) поиск области расположения соска; 3) захват соска; 4) сосание. Во время приема пищи у новорожденного происходит синхронизация дыхания, изменение сердечной деятельности и кровяного давления, появляются специ­фические движения пальцев рук. Новорожденный ребенок способен осуществ­лять сосание, Дыхание и глотание одновременно, хотя у взрослых во время гло­тания дыхание останавливается. Это происходит за счет перераспределения ра­боты дыхательных мышц, перехода со смешанного дыхания на грудное. Вы­ключение из процесса дыхания брюшного компонента способствует прохожде­нию пищи в желудок.

Для нормального развитая пищевого поведения младенца большое значение имеют такие стимулы, как запах и тепло матери, а также вкус материнскою мо­лока. Подобная закономерность имеет филогенетическую природу и отмечается у многих видов млекопитающих. Например, у щенков первых часов жизни на­блюдается стойкое предпочтение запаха шерсти матери другим обонятельным стимулам. У крысят и котят, ранние формы поведения которых изучены доста­точно хорошо, этап пищевого поведения, включающий в себя поиск матери, определяется температурной рецепцией. В свою очередь, процесс поиска соска зависит от получаемых обонятельных стимулов матери.

Поведение котят, лишенных в эксперименте обоняния, отличается сущест­венными особенностями. При принципиальной сохранности основных пищева­рительных процессов (актов сосания и глотания) они все же не прибавляют в весе и прозревают на 3-4 дня позже котят с нормальным обонянием. У них рез­ко снижается Двигательная активность. Если же котята лишались обоняния сра­зу после рождения, до первого кормления, они были не способны захватить со­сок и без искусственного вскармливания вскоре погибали.

Поиск соска у новорожденных животных во многом осуществляется под влиянием вкуса и запаха околоплодной жидкости, наносимой матерью на по­верхность живота после родов. Высказано предположение, что околоплодная жидкость и слюна, наносимая на поверхность живота в течение всего периода лактации, близки по составу. У человека состав слюны матери, амниотической жидкости vi молозива также сходен. После рождения дети безошибочно распо­знают запах своей матери и предпочитают его всем другим.

Классификации нарушений пищевого поведения. Различают 4 формы расстройств пищевого поведения, преимущественно связанных с нарушениями детско-матсринских отношений: Г) регургиташюнное и «жевательное» рас­стройство («жвачка», мерицизм); 2) младенческая нервная анорексия (инфан­тильная анорексия); 3) постоянное поедание несъедобных веществ (Р1СД-синдром): 4) пищевое недоразвитие.

Развитие сна в онтогенезе

У детей старшего возраста и взрослых выделяют две качественно различные фазы сна: ортодоксальный сон или фаза медленного сна (ФМС) и парадоксаль­ный сон или фаза быстрого сна (ФБС).

Сон начинается с медленной фазы. Глазные яблоки при этом совершают медленные вращательные движения, иногда с саккадическим компонентом. Это I стадия медленного сна, которая длится от 30 секунд до 7 минут. Погружение в сон на этой стадии пока еще неглубокое. III стадия медленного сна наступает спустя 5-25 минут после II. На III и IV стадиях ФМС разбудить человека уже достаточно трудно.

Обычно через час после начала сна можно зафиксировать первый период фа­зы быстрого сна (ФБС). Проявлениями ФБС являются: быстрые движения глаз­ных яблок, нерегулярность пульса, нарушения дыхания с его остановками, микродвижения конечностей. Во время парадоксального сна увеличивается температура головного мозга и интенсивность обменных процессов, усиливает­ся мозговой кровоток. В большинстве случаев, если человека разбудить в этой фазе сна, он способен рассказать о своих сновидениях. Первый период ФБС со­ставляет около 10-15 минут.

В течение ночи происходит чередование ФБС и ФМС с интервалами 90-120 минут. Фазы медленного сна преобладают в первой половине ночи, фазы быст­рого сна — в утреннее время. В течение ночи регистрируется 4-6 полных цик­лов сна.

Сон сопровождается разнообразной двигательной активностью. Можно вы­делить специфичные для каждой фазы сна движения. «Подергивание» мышеч­ных групп характерно для фазы парадоксального сна, повороты тела — для первой и четвертой фаз медленного сна. Самой «спокойной» в отношении ко­личества производимых спящим движений является III стадия медленного сна. Во сне наблюдаются как относительно простые движения, так и движения, со­вершаемые с приспособительной целью. К простым движениям относятся: об­щие движения тела и конечностей без изменения позы, изолированные движения головой или конечностями, локальные одиночные движения (качания), одиночные движения по типу вздрагиваний, подергиваний (миоклонии), ритмические движения (сосание, «дирижирование»), изометрические движения (например, упирание ногами в стену). К приспособительным двигательным ак­там относятся: укрывание, манипуляции с одеждой, потягивание, принятие удобной позы. Кроме того, во сне отмечаются движения, связанные с дыхани­ем, работой желудочно-кишечного тракта и движения, сопровождающиеся во­кализациями и речью. К ним относятся: сопение, храп, вздохи, нерегулярное дыхание, кашель, глотание, икание, стон, бормотание.

Разделение сна на две фазы впервые можно зафиксировать с 28 нед внутри­утробного развития, когда впервые появляются движения глазных яблок во сне. В этот период регистрируется спокойный (СС) и активный сон (АС), являю­щиеся «прообразами» медленного и пародоксального сна у взрослых. По дру­гим данным, быстрый цикл подвижности плода (в течение 40-60 мин) как фазу АС. можно зарегистрировать уже с 21 нед пренатального периода. Быстрым он называется в противоположность второму, более медленному (90 100 мин), ко­торый наблюдается только до рождения и связан с аналогичным материнским циклом. Быстрый цикл совпадает со средней длительностью цикла быстрых движений глаз у новорожденных, который в первые недели жизни регулярно повторяется с интервалом в 40-60,минут и не зависит от состояния ребенка.

В активном сне наблюдаются синхронные движения глаз при закрытых ве­ках. Такие движения многочисленны у новорожденных, уменьшаются в первую неделю жизни и могут исчезать вовсе до периода 3-4 мес. когда опять хорошо выражены. В активном сне наблюдается сосание, тремор подбородка и рук, гримасы, улыбки, потягивания. Сердечная и дыхательная деятельность нерегу­лярны. Напротив, спокойный сон характеризуется более ритмичной сердечной и дыхательной деятельностью, минимальными движениями тела и глаз.

На ранних этапах развития активный сон преобладает над спокойным, затем их соотношение перераспределяется в сторону увеличения доли СС. Активный сон составляет 90% продолжительности сна недоношенных со сроком гестации 30 недель и тЬлько 50% у рожденных в срок. В возрасте 5-7 дней он уже со­ставляет 40%. На 3-5 месяце жизни он также равен 40%. Только к 3-5 годам продолжительность сна снижается до 20-25%, приближаясь к показателям взрослых. В период новорожденное™ фаза СС состоит только из одной стадии, соответствующей IV стадии медленного сна взрослых, К 2-3 месяцам жизни созревание III стадия, в 2-3 года II стадия, в 8-12 лет I. По другим данным, ста­дия II появляется с 6 месяца жизни.

Кроме полисомнографических показателей, важными критериями сна на пер­вом году жизни являются его продолжительность и распределенность в течение суток. В период новорожденности дети спят 16-17 час, в 3-4 мес — 14-15 час, в 6 мес — 13-14 час. С 3 до 14 мес суточная продолжительность сна является величиной постоянной и составляет 14 час. Суточный сон по сравнению с су­точным бодрствованием уменьшается с 79% у новорожденных до 52-48% в возрасте 2 лет. Снижение этого показателя более интенсивно происходит до 3 мес и 1 г. В период новорожденности ребенок пробуждается через каждые 4 часа. что главным образом зависит от кормления, С 5 нед жизни сон начинает за­висеть от смены дня и ночи, и периоды сна ночью удлиняются. К 2-3 мес ноч­ные периоды сна увеличиваются по сравнению с дневными. В этом возрасте около 44% детей уже спят всю ночь. Далее эта цифра увеличивается, и к году большинство детей ночью спят без пробуждений в течение 8-9 час. Данный феномен получил название «погружение».

Дневной сон уменьшается с 3-4 раз в 6 мес до 2 раз в 9-12 мес. Значи-1сльная часть детей старше 8 мес вообще в дневном сне не нуждается. На протяжении 1 года жизни изменяется поза ребенка во сне. Так, новорож­денный спит в позе эмбриона и у него наблюдается повышение мышечного тонуса. С 9 дня жизни появляется пластический тонус («застывание» во время сна конечностей в принятом положении или в том положении, кото­рое ребенку придадут). После 6 месяца тонус мышц во сне быстро снижает­ся, и ребенок принимает позу полного расслабления. Излюбленная поза де­тей до 3-летнего возраста — на животе (43% детей).

Окончательно фазовая структура сна сформируется после того, как последо­вательно созреют IV, III, II и I стадии медленного сна. Медленный сон развива­ется под влиянием разнообразных ритмических раздражителей и правильного режима. Это укачивание, колыбельные песни, поглаживание. Если же естест­венный стсреолип изменяется (например, при госпитализации или раннем отня­тии от груди), то нарушается созревание механизмов синхронизации сна («внутренних часов» организма). С этим может быть связано появление боль­шого количества двигательных стереотипии во сне (качания, биения, повышен­ной двигательной активности). Последние возникают как компенсация недос­татка внешней стимуляции. Своевременное созревание всех фаз медленного сна. особенно I стадии и предшествующего ей периода, приводит к возникно­вению у ребенка субъективного чувства «хочу спать». При недостаточном раз­витии этого чувства необходимо соблюдение определенной последовательно­сти отхождения ребенка ко сну, состоящая из привычных манипуляций, кача­ния, колыбельных песен.

Учитывая, что до 6 месяцев активный сон составляет 40-50% общей про­должительности сна, с него часто начинается процесс засыпания. Это приводит к тому, что дети часто просыпаются через 40-50 минут в стадию активного сна. В связи с тем, что в фазу АС обычно возникают сновидения, существует боль­шая вероятность появления в этот момент ночных страхов. Данная гипотеза ос­нована на предположении, что дети первого полугодия жизни не отличают сна от реальности. Пробуждаясь после АС, они ожидают увидеть реальное вопло­щение своих снов, например, человека, которого ребенок только что видел во сне рядом с собой. При этом дети часто «проверяют» окружающую обстановку. прежде чем снова заснуть.

Распространенность расстройств сна. Расстройства сна у детей первых трех лет жизни — самая частая психическая патология. 30% до 3 мес неодно­кратно просыпаются между первым и пятым часом ночи. У 17% этих детей та­кой прерывистый сон продолжается до 6 мес, а у 10% — до 12 мес. В возрасте 3 лет трудности засыпания отмечаются у 16% детей, 14,5% просыпаются ночью около трех раз в неделю.

Высока коморбидность расстройств сна с пограничными психическими за­болеваниями раннего возраста. Среди них, в первую очередь, следует отметить невропатию, резидуально-органические церебральные расстройства перина­тального генеза (синдром дефицита внимания, парциальные задержки развития и др.). психосоматические расстройства пищевого поведения. Нарушения сна выявляются у 28.7%.) детей раннего и дошкольного возраста, страдающих гипердинамическим синдромом.

С' возрастов частота встречаемости расстройств сна у детей снижается. Од­нако возрастает распространенность патогенетически связанные с ними погра­ничных расстройств невротического регистра. Наибольшая распространенность нарушений сна отмечается в младенческом возрасте. Далее в период раннею возраста она прогрессивно снижается, достигая стабильных цифр к 3 годам. В возрасте 3-8 лет распространенность нарушений сна существенно не меняется. составляя примерно 10-15%. До 14 мес расстройства сна отмечаются у 31% де­тей. В 3 г. они сохраняются у 40% из них, а у 80% к расстройствам сна присое­диняются другие пограничные психические расстройства.

Анализ возрастной динамики различных форм психических патологии ран­него возраста позволяет заключить, что нарушения сна являются одним из ос­новных компонентов так называемого «преневротического» состояния, которое представляет собой полиморфные преходящие нарушения (расстройства сна, аппетита, колебания настроения, эпизодические страхи и др.), связанные в ос­новном с психотравмирующими факторами и не складывающиеся в отчетливый клинический синдром. Дальнейшая возрастная динамика указанных состояний, согласно В. В. Ковалеву [48], обычно связана с их трансформацией в общие и системные невротические расстройства (чаще всего неврастенический невроз).

Этиология расстройств сна. В происхождении расстройств сна у детей раннего возраста играют роль несколько факторов. Прежде всего, это общий для всех психогенных заболеваний психотравмирующий фактор. Однако нема­ловажную роль играют наследственно обусловленные особенности темпера­мента детей, сказывающиеся в индивидуальных характеристиках нервно-психического реагирования детей, в том числе индивидуально сформирован­ных закономерностях процессов засыпания, пробуждения, глубины и длитель­ности сна.

В происхождении диссомнических нарушений у детей первых трех лет жиз­ни особую роль играет возрастной фактор. Согласно представлениям о веду­щем возрастном уровне психического реагирования, у детей первых 3 лет жиз­ни отмечается избирательная чувствительность сомато-вегетативной сферы. легкость возникновения расстройств сна, аппетита, нарушений вегетативной регуляции и др.

Предрасполагающим фактором для возникновения нарушений сна в раннем возрасте также следует считать церебрально-органическую недостаточность перинатального генеза. У одной трети детей в анамнезе выявляется патология беременности и родов (хроническая внутриутробная гипоксия, тяжелый токси­коз, внутриутробные инфекции, асфиксия в родах, стремительные или затяж­ные роды, кесарево сечение и др.). Клинически выраженное перинатальное поражение мозга отмечается у 30%-детей, страдающих диссомниями, и лишь у 16° о детей, имеющих здоровый сон. Особое значение резидуально-органическая патология мозга имеет при нарушениях цикла сон—бодрствова­ние,

Исследование детей, страдающих диссомниями, выявило связь нарушений сна с другими заболеваниями раннего возраста. Так, показано, что у 55% детей, страдающих расстройствами сна, имеются другие психические нарушения по­граничного уровня. В большинстве случаев это различные проявления невропатии и гиеркинетического синдрома.

Среди причин, приводящих к диссомниям, особое место занимают острые и хронические психотравмы. К нарушению засыпания и частым пробуждениям у детей приводят постоянные конфликты, происходящие в семье в вечерние ча­сы, незадолго до момента отхода ребенка ко сну. В большинстве случаев это ссоры между родителями, в том числе и за право контроля за поведением детей. Для нарушений сна также имеют значение психотравмирующие обстоятельст­ва, связанные с переживанием резкого испуга, боязнью остаться одному, стра­хом одиночества, замкнутого пространства и т. д.

С первых Месяцев жизни возникновению и закреплению неправильного сте­реотипа сна у детей способствует нарушение эмоциональной привязанности в системе «мать-дитя». Такие особенности отношения родителей к детям, как сверхконтроль и гиперопека, приводят к подавлению инициативы и самостоя­тельности и, как следствие, чрезмерной зависимости ребенка от ближайшего взрослого. Закреплению патологического стереотипа сна способствует незна­ние родителей о допустимых способах воздействия на ребенка, непонимание потребностей детей и неспособность ориентироваться в поведении детей в це­лом. Частым условием возникновения диссомнических нарушений у детей яв­ляется отсутствие устоявшегося режима сна у взрослых членов семьи.

Классификация расстройств сна. По этиологии различают следующие диссомнии: 1) первичные, являющиеся единственным или ведущим проявлени­ем заболевания (инсомния, хроническая гиперсомния, нарколепсия и др.);

2) вторичные, являющиеся проявлениями другого заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный синдром, невроз и т. д.). Патологические (в том числе пароксизмальные) феномены сна относятся к так называемым парасомниям. Отдельно в рамках диссомнических нарушений рассматриваются рас­стройства, провоцируемые сном (никталгический синдром, приступы апноэ во сне и др.).

Патологические феномены сна делятся на 5 групп: 1) стереотипные движе­ния, связанные со сном (качание, биение, «складывание», феномен «челнока», сосание пальцев во сне и др.); 2) пароксизмальные явления во сне (судороги. ночные страхи, энурез, бруксизм, ночная астма, никталгия, ночные рвоты и др),

3) статические феномены сна (странные позы, сон с открытыми глазами);

4) сложные формы психической деятельности во сне (снохождение, сноговорение, кошмарные сновидения); 5) нарушение цикла «сон—бодрствование» (на­рушения засыпания, нарушение пробуждения, инверсия сна и бодрствования).

Согласно Американской ассоциации психофизиологического изучения сна, по клиническим проявлениям диссомнии делятся на 3 большие группы: 1) расстройства собственно процессов сна и пробуждения; 2} чрезмерная сон­ливость; 3) нарушения цикла сон—бодрствование. К диссомниям относятся: 1) гиперсомния — повышенная сонливость, связанная преимущественно с внут­ренними причинами; 2) инсомния — бессонница, связанная преимущественно с внешними причинами; 3) расстройства, связанные с нарушением циркадных ритмов сна. К парасомниям относятся: 1) расстройства пробуждения; 2) рас­стройства, возникающие при переходе от сна к бодрствованию; 3) парасомнии, возникающие в фазе парадоксального сна; 4) смешанные расстройства

(табл. 21,22).

Таблица 21 Диссомнии

Таблица 22 Парасомнии

С клинических позиций наиболее оправдано разделение нарушений сна на следующие группы: 1) первичные расстройства сна различной этиологии (протодмссомния, инсомния, нарушение цикла сон—бодрствование); 2) вторичные расстройства сна, являющиеся проявлением других заболеваний (психических, неврологических, соматических).

Клиническая картина различных форм расстройств сна. Протодиссом­нии — наиболее распространенные нарушения сна у детей раннего возраста. К протодиссомниям относят различные по этиологии расстройства, при которых нарушения сна являются первичным и ведущим клиническим проявлением. Встречаются у 25-50% детей, начиная со второго полугодия жизни, и характе­ризуются: а) трудностями засыпания вечером, длящимися более 20 минул: б) ночными пробуждениями (после 6 месяца жизни здоровые доношенные дети должны спать всю ночь без ночных кормлений); в) ночными страхами, возникающими через 60-120 минут после засыпания, с дезориентировкой, беспокой­ством, криком, пробуждением. Вследствие этого мать вынуждена брать ребенка в свою постель.

Протоднесомнии могут быть связаны с расстройством пробуждения. Так на­зываемая «внутренняя стимуляция к пробуждению» обычно возникает в конце I или во 11 фазу медленного сна. Если дети, например, утомлены, то они не могут полностью проснуться, а начинают стонать, потягиваться, биться. Если эти фе­номены становятся длительней по времени и интенсивнее по выраженности, то могут легко появиться ночные страхи, снохождения. Такой вариант протодиссомнии называют «беспорядочным пробуждением». Беспорядочные пробужде­ния встречаются в первой половине ночи, обычно через час после засыпания. Большинство этих эпизодов длятся 5-15 минут. Пробуждения, возникающие в утреннее время, обычно легче тех. которые наблюдаются через короткое время после засыпания.

Различия между детьми, страдающими протодиссомниями, и здоровыми детьми заключаются не в количестве ночных пробуждений, а в способности по­сле пробуждения снова быстро заснуть. Если, например, дети просыпаются но­чью в неудобном положении (например, не могут освободить руки) и не в со­стоянии самостоятельно его изменить, то необходима помощь родителей. Если же ребенок может повернуться сам, но привык, чтобы в этом ему помогали ро­дители, то происхождение расстройств сна будет связано с неправильной так­тикой родительского поведения. Укладывание в постель детей перед сном в та­ком положении, в котором они чаще всего ночью просыпаются, в некоторых случаях поможет избежать длительных ночных пробуждений.

Сложность диагностики протодиссомнии у конкретного ребенка может быть связана с индивидуальными особенностями его сна. Для установления диагноза «протодиссомния» также имеет значение не столько выяснение продолжитель­ности сна. сколько его глубины, длительности засыпания, легкости пробужде­ния, а также влияние отклонений сна на поведение ребенка в целом. При поста­новке диагноза «протодиссомния» также следует учитывать критерий продол­жительности нарушений сна. Нарушениями сна считаются только те расстрой­ства, которые длятся у детей более 3 месяцев, в течение которых 5 и более но­чей в неделю ребенок плохо спит.

Протодиссомнии следует отличать от нарушений сна при гипертензионно-гидроцефальномсиндроме как следствии перинатального поражения мозга. Особенностями таких нарушений сна является их частое возникновение во вто­рой половине ночи, в ответ на незначительное воздействие — открытие двери в комнате, легкое прикосновение, изменение положения тела. Бессонница сопро­вождается характерным плачем высокой интенсивности, громким, напряжен­ным, раздражительным, монотонным («плач на одной ноте»).

Пароксизмальные нарушения сна, связанные с повышенной судорожной го­товностью, чаще всего проявляются ночными страхами и бруксизмом. Ночные страхи возникают через 2-4 часа после засыпания, характеризуются учащенным дыханием и сердцебиением, повышенным потоотделением, дезориенти­ровкой («стеклянный взгляд»), невозможностью разбудить ребенка. Сопутсвующими проявлениями часто являются фебрильные судороги или неонатальные судороги в анамнезе.

Протодиссомнии и пароксизмальные расстройства сна между собой часто не имеют четкой границы. Поэтому окончательный диагноз ставится с учетом до­полнительных методов исследования (ЭЭГ, компьютерная томография мозга. УЗИ головного мозга и др.). Лечебная же тактика должна включать в себя воз­действие на резидуально-органические и психотравмирующие механизмы патогенеза расстройств сна у детей.

Расстройства, связанные с нарушениями в цикле сон-бодрствование прояв­ляются поздним засыпанием (после полуночи) и затрудненным утренним про­буждением. Особенностью этих расстройств является отсутствие нарушении глубины сна. Дети не просыпаются по ночам, спят всю ночь без пробуждений и ночных кормлений. Нарушения цикла сон-бодрствование у детей могут быть связаны с особенностямирежима сна их родителей. Часто родители бодрству­ют и спят вместе со своими детьми. Так, например, мать одного годовалого ре­бенка в 11 часов вечера начинала уборку в квартире, включала пылесос, сти­ральную машину. До полудня, а иногда и длительнее в таких семьях принято спать.

Нарушения цикла сон—бодрствование могут быть связаны с ранним укла­дыванием спать. Дети, как и взрослые, прежде чем отойти ко сну. проходят пе­риод активного бодрствования, необходимого для наступления полноценного сна. Если детей укладывают в постель в 8 часов вечера, а ребенок готов заснуть только в 10, то оставшиеся 2 часа младенец не спит. Кроме того, раннее укла­дывание может способствовать возникновению ночных страхов.

Диагноз «нарушение цикла сон—бодрствование» ставится в том случае, ес­ли ребенок не привыкает к режиму в течение 6 месяцев и просыпается ночью более 3 раз в неделю. Эти расстройства следует отличать от кратковременных и обратимых нарушений циклов сна, возникающих под влиянием непродолжи­тельных психотравмирующих факторов (переезд на новое место, госпитализа­ция в больницу и т. д.).

Гиперсомния, отмечающаяся в дневное время, обычно встречается у детей, испытывающих недостаток внимания и заботы со стороны взрослых. Такая си­туация реже наблюдаться в семьях, и чаще в детских учреждениях (домах ре­бенка), где персоналу отведено мало времени на уход за детьми. Взрослые при­ветствуют длительный сон детей, так как спящий доставляет меньше хлопот. Причины подобных нарушений, особенно в детских закрытых учреждениях, часто не распознаются, и дети не получают своевременной помощи.

Причиной ранних пробуждений могут быть дремотные состояния в утреннее время. Ребенок может проснуться в 5 утра, а в 7 утра опять «вздремнуть». Цикл сна при этом запустится снова и сон перемещается на более позднее время. Причиной ранних утренних пробуждений могут также быть постоянные корм­ления в раннее утреннее время.

Прогноз. Расстройства сна в отличие от нарушений питания могут сохра­няться длительно. 17% детей раннего возраста, страдающие нарушениями сна имеют их и в 8 лет. Со временем к расстройствам сна могут присоединяться другие пограничные психические заболевания. Возможна трансформация дис-сомний в общие или системные неврозы. Ночные двигательные стереотипии в раннем возрасте могут распространяться на дневное время, приобретая свойст­ва навязчивых¹ движений.

Терапия. Комплексная терапия расстройств сна включает в себя использо­вание методов психотерапевтического воздействия в сочетании с медикамен­тозными средствами. Основной целью психотерапии нарушений сна следует считать нормализацию детско-материнских отношений. Главный принцип пси­хотерапии — это воздействие на систему «мать-дитя» в целом. Ребенок и мать представляют собой единый объект психотерапевтического воздействия. Прин­цип основывается на известном положении I. Во\\4Ьу о том, что «для недиффе­ренцированной психики младенца необходимо влияние психического организа­тора матери>>. В связи с тем, что «любой контакт младенца с окружающим миром опосредован значимым для него взрослым окружением», психотерапев­тическое- воздействие на ребенка включает в себя обязательное воздействие на родителей.

При нарушениях сна прежде всего используется рациональная психотерапия. Беседа с матерью построена на разъяснении основных положений, необходи­мых для формирования адекватного режима сна ребенка. К ним относятся:

1. Соблюдение определенной последовательности мероприятий при уклады­вании ребенка спать («ритуала» отхождения ко сну). Ритуал отхождения ко сну включает в себя: купание ребенка, чтение книги, выключение света при остав­ленном включенном ночнике, пение колыбельной песни, поглаживание ребенка, но головке, рукам, туловищу («материнский массаж»).

2. Для новорожденного и ребенка первых месяцев жизни необходимо ис­пользование укачивания. Известно, что при монотонном движении младенец успокаивается и быстро засыпает. Для этих целей ребенка можно укладывать в люльки, которые можно раскачивать из стороны в сторону. Кровати на колесах используются для более старших детей и для укачивания непригодны.

3. Пение колыбельных песен. Успокаивающее действие оказывает ритм колыбельной, а также многообразие шипящие и свистящие звуков.

4. Исключение повышенной активности ребенка перед сном, предпочтение тихих и спокойных занятий.

5. Установление режима сна, предусматривающего утреннее пробуждение в одно и то же время, включая выходные дни.

6. Разумное отношение к дневному сну. Длительный дневной сон для детей
не является обязательным. После 8-месячного возраста многие дети вообще не нуждаются в дневном сне. В возрасте 3-х месяцев и старше суточный сон ребенка составляет в среднем 14 часов. Желательно, чтобы основная часть этого времени приходилась на ночные часы. Если имеется длительный дневной сон,
то, скорее всего, ночной сон будет укорачиваться, сопровождаясь многочис­ленными пробуждениями.

7. Исключение ночных пробуждений. Большинство детей после 6 месячного возраста спят всю ночь. После полугода необходимо исключить кормление грудью, рожком, питье воды. Даже спящий ребенок способен обучаться привычным стереотипам поведения с одного двух раз. Если мать во время пробу­ждения берет ребенка на руки или в собственную постель, такой младенец вряд ли в последующем будет спать всю ночь.

8. При пробуждении ребенка ночью не следует подходить к его кровати и брать его на руки. Помните, что «укачать» младенца можно и на расстоянии, ИСПОЛЬЗУЯ ласковый голос, колыбельные песни.

9. Укладывание ребенка в кровать должно происходить в максимально возможных комфортных условиях с минимальным уровнем шума и света и при привычной температуре. Сон младенца при включенном телевизоре, радио и т.д. недопустим.

РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ

В зарубежной литературе синдром раннего детского аутизма впервые бы ч описан Ь. Каппег. В нашей стране синдром описали Г. Е. Сухарева и Т. П. Сим-сон.

По данным В. В. Ковалева, распространенность колеблется, от 0,06 до 0 17 на 1000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек, по разным данным, составляет от 1,4:1 до 4,8:1. Конкордантность по раннему детскому ау­тизму у дизиготных близнецов составляет 30-40%, у монозиготных — 83-95%

Синдром раннего детского аутизма наблюдается при шизофрении, консти­туциональной аутистической психопатии и резидуально-органическом заболе­вании мозга. В. М. Башина описывала синдром Каннера как особое конститу­циональное состояние. М. Ш. Вроно и В. М. Башина, относя синдром к нару­шениям шизофренического регистра, рассматривали его как доманифестный дизонтогенез. инициальную стадию шизофрении или постпроцессуальные из­менения в результате недиагностированного шуба. С. С. Мнухин описывал раз­личные проявления раннего детского аутизма в рамках особой атонической разновидности психического недоразвития, возникшего вследствие экзогенно-органического поражения мозга на ранних этапах развития. Сходные с ранним детским аутизмом нарушения описываются при некоторых врожденных дефектах обмена — фенилкетонурии, гистидинемии, церебральном липидозе, муко-полисахаридозах и др., а также прогрессирующих дегеративных заболеваниях мозга (синдром Ретта). При них аутистические нарушения всегда сочетаются с выраженным интеллектуальным недоразвитием, часто со временем нарастаю­щим.

Существуют несколько вариантов синдрома, общим для которых является аутизм — болезненное отсутствие контактов с окружающими, имеющее свою специфику в раннем детском возрасте. В большинстве случаев заболевание но­сит непроцессуальный характер.

Этиология. В связи с клинической гетерогенностью синдрома, различной выраженностью интеллектуального дефекта и разной степенью социальной де­задаптации единая точка зрения относительно происхождения заболевания к настоящему времени пока еще отсутствует.

В целом синдром обязан своему происхождению сложному сочетанию гене­тического и экзогенно-органического факторов. В происхождении синдрома несомненна роль наследственного фактора. У родителей, больных ранним дет­ским аутизмом, описываются такие черты характера, как эмоциональная хо­лодность, повышенная «рассудительность». Схожие качества в рамках болез­ненного состояния отмечаются у их детей. В связи с этим L. Kanner высказыва­лось предположение, что влияние наследственной предраположенности при раннем детском аутизме опосредуется спецификой воспитания детей. Ребе<

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: