ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Патологические привычные действия представляют собой группу специфи­ческих для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных де­тям раннего возраста. К патологическим привычным действиям относятся со­сание пальцев, обкусывание ногтей (онихофагия), допубертатная мастурбация, выдергивание волос (трихотилломания),-ритмические раскачивания головой и туловищем (яктация).

Первые три формы являются более распространенными, последние две встречаются реже. Для каждой из патологических привычек характерен свой возраст появления. По данным Ю. С. Шевченко, в младенческом и раннем дет­ского возрасте наиболее часто встречаются сосание пальцев и яктация. Допу­бертатная мастурбация чаще возникает в раннем и дошкольном. Трихотилло­мания встречается в широком возрастном диапазоне — от раннего детского до подросткового возраста. Более чем в трети случаев имеет место сочетание раз­личных форм патологических привычек. Яктация чаще проявляется вместе с сосанием пальцев, онихофагия — с трихотилломанией.

Патологические привычные действия чаще всего рассматриваются в рамках невротических расстройств. Они могут быть проявлением как общих неврозов (истерический невроз, невроз навязчивых состояний), так и системных (моносимптомных). Как отдельный симптом патологическое привычное действие часто встречаются в структуре резидуально-органических заболеваний мозга, эпилепсии, состояний пограничной интеллектуальной недостаточности и обще­го психического недоразвития. В дошкольном возрасте описаны проявления патологических привычных действий в рамках кататонического синдрома при шизофрении.

Распространенность. В целом у детей разных возрастов патологические привычки, по сведениям разных авторов, встречаются от 6-12% до 83%. Рас­пространенность патологических привычных действий зависит от ряда факто­ров: возраст, пол, условие воспитания детей. Среди воспитанников домов ре­бенка первых 4 лет жизни патологические привычные действия отмечаются у 72,5% детей.

Этиология. Этиология патологических привычных действий в большинстве случаев связана с резидуально-органической недостаточностью и хронически­ми психотравмирующими факторами. Среди последних следует особо выде­лить чрезмерно строгое воспитание с применением физических наказаний (ав­торитарная гиперпротекция). Для возникновения каждой из форм патологиче­ских привычек характерны специфические психотравмирующие обстоятельст­ва, однако в целом большое значение имеет фактор частичной или полной ма­теринской депривации. Высока коморбидность патологических привычных действий с неврологической патологией и интеллектуальной недостаточно­стью. Последнее часто отмечается в случае, когда патологическая привычка — способ причинения себе болевых ощущений.

Патогенез. В рамках концепции психического дизонтогенеза В. В. Ковалева патологические привычные действия рассматриваются как продуктивно-дизонтогенетические феномены регрессивного характера, отражающие недос­таточность созревания отдельных функциональных систем мозга. При этом ти­пичная для того или иного возраста форма психического расстройства в первую очередь определяется не этиологическим фактором, а степенью зрелости мозга. Так, например, возникновение в младенческом возрасте сосания пальцев связа­но с сомато-вегетативно-инстинктивным уровнем психического реагирования (сосание — врожденный безусловнорефлекторный автоматизм).

Некоторые патологические привычки формируются как фиксация свойст­венных возрасту физиологических действий, имеющих филогенетическую при­роду. Так, сосание пальца в младенческом возрасте — компенсаторный фено­мен, облегчающий засыпание. Он встречается у некоторых видов млекопитаю­щих (сосание лапы у медведей во время зимней спячки).

Патогенетическая концепция ППД. В ее рамках показана инстинктивно-филогенетическая основа некоторых форм поведения ребенка, являющихся нормативными аналогами патологических привычек. В раннем возрасте это врожденные проявления пищевого, исследовательского, игрового поведения, груминг-поведения, обеспечивающие эффективное успокоение и засыпание ре­бенка, вызывающие положительные эмоции и т. д. Под влиянием неблагопри­ятных средовых факторов эти «прообразы» патологических привычек могут за­крепляться на мотивационном уровне и превращаться в патологические при­вычные действия. Многие феноменологические сходные с патологическими привычками действия могут быть либо естественным проявлением возрастной

фазы развития, либо безобидной индивидуальной привычкой. Патологические привычки и внешне сходные с ними физиологические аналоги поведения ре­бенка особенно важно дифференцировать в раннем возрасте.

Клиническая картина. Общим для всех патологических привычных дейст­вий являются следующие признаки:

1) произвольный характер, осознанное повторение действий;

2) возможность прекратить их на время усилием воли;

3) возрастание внутреннего напряжения при их подавлении;

4) наличие у больного критической оценки производимых действий, осознавание их болезненности.

Указанные признаки более всего соответствуют критериям навязчивого со­стояния. Они отмечаются только в случае развернутых клинических проявле­ний патологического привычного действия, что характерно для третьего этапа их возрастной динамики. В ряде случаев потребность в совершении привычно­го действия носит непреодолимый насильственный характер, что соответствует клинической картине компульсивного расстройства. В раннем детском возрасте главными признаками патологических привычек следует считать их непроиз­вольный характер и избавление от чувства внутреннего эмоционального на­пряжения при их совершении.

Наряду с общими чертами для каждой из привычек имеются и специфиче­ские особенности. Основные клинические признаки патологических привыч­ных действий, их типичные, атипичные и рудиментарные проявления пред­ставлены в таблице 23.

Возрастная динамика патологических привычных действий включает в себя 3 этапа: 1) этап психогенной поведенческой реакции (обратимой) — привычка носит характер компенсаторного поведения; 2) этап стойкого поведенческого автоматизма — привычка характеризуется постоянной потребностью ее повто­рения; 3) этап личностной реакции на патологическую привычку.

В раннем детском возрасте можно наблюдать только первые 2 этапа возрас­тной динамики патологических привычных действий.

Сосание пальцев. В основном встречается в раннем и дошкольном возрасте, но может быть у младших школьников и даже у подростков. Наиболее распро­странено сосание большого пальца руки. Вариантами привычного сосания пальца являются сосание нескольких пальцев, всей кисти, кулака, языка, губы, неба, постельного белья, частей одежды. В качестве рудиментарных проявле­ний сосания пальцев можно рассматривать сосание различных предметов, иг­рушек, повышенную потребность ребенка в соске.

С физиологических позиций, сосание 'представляет собой врожденный авто­матизм, формирующийся еще внутриутробно и тесно связанный с другими ин­стинктивными сферами (пищевое поведение, обоняние). Автоматизм сосания у младенца срабатывает в ответ на самые разнообразные раздражители — при­косновение к губам, носу, щекам, ладоням, на яркий свет, звуки. После 6 мес сосательный автоматизм подвергается постепенной редукции. В происхожде­нии сосания пальцев помимо резидуально-органической церебральной недоста­точности имеет значение также наследственная отягощенность. Психотравмирующие факторы, приводящие к сосанию пальцев, включают ранний отрыв от груди с последующим искусственным вскармливанием, полную материнскую депривацию (воспитание в доме ребенка, госпитализм, посещение круглосу­точного детсада). Провоцирующим фактором возникновения сосания пальцев является изменение привычного жизненного стереотипа (резкое прекращение грудного вскармливания, тугое пеленание, госпитализация, разлучение с мате­рью). Сосанию пальцев часто сопутствуют невропатические проявления (нару­шения сна, аппетита, склонность к субфебрилитету и сосудистой дистонии).

Таблица 23 Клинические проявления типичных, атипичных и рудиментарных форм патологических привычных действий

В младенческом и раннем возрасте сосание пальцев является вариантом нормального поведения, облегчающее засыпание и снимающее дискомфорт, связанный с голодом. Существует мнение, что в первые месяцы сосание пальца возникает и усиливается в ответ на неадекватный режим кормления. Дети легко прибегают к привычке в случае, если их кормят редко и непродолжительно. Во втором полугодии сосание может возникнуть из-за того, что взрослые слишком рано отучают детей от рожка и начинают давать пищу только из ложки.

В некоторых случаях сосание пальцев можно рассматривать как манипули­рование частями тела с игровой целью. В отличие от нормативных аналогов энуреза и заикания, имеющих верхнюю возрастную границу проявления (4 го­да), верхняя возрастная граница сосания пальцев как варианта нормы не доста­точно очерчена. Наблюдается тенденция к снижению эпизодов сосания пальцев у здоровых младенцев в возрасте от 6 до 9 мес и полное его исчезновение в воз­расте от 9 до 12 мес. Однако стойкое сохранение феномена после года жизни может быть расценено и как вариант индивидуальной нормы поведения ребен­ка, имеющего повышенную потребность в сенсорной стимуляции.

Сосание пальцев как патологическая привычка также первично связана с на­рушениями пищевого поведения и сна. Эмоциональный дискомфорт, «снимае­мый» сосанием пальцев, помогает ребенку быстрее отойти ко сну или справит­ся с внезапно наступающим чувством сильного голода. Для сосания пальцев как психогенной поведенческой реакции характерно достаточно частое и стой­кое появление во временной промежуток, приуроченный к моменту кормления или сразу после него, а также к моменту отхода ребенка ко сну. На этом этапе привычка может рассматриваться как компенсаторное поведение.

О превращении сосания пальцев в стойкий поведенческий стереотип свиде­тельствует как увеличение частоты и длительности эпизодов сосания, так и из­менение условий, при которых привычка проявляется. Ребенок начинает сосать палец в период бодрствования, предпочитая привычку играм, общению со сверстниками и взрослыми. К сосанию привлекаются другие пальцы, кулак, во­лосы, одежда, белье, окружающие предметы. Привычка становится постоянной потребностью и мало осознается ребенком. Потребность ее повторения связана с ситуациями физического утомления, тревоги, страха, эмоционального напря­жения, скуки, тоски, растерянности, болевых ощущений, заинтересованности чем-либо. Таким образом, патологическая привычка становится специфическим ответом на неспецифические психотравмирующие факторы.

Критическая оценка привычки, осознание ее как чуждой и болезненной, страдание от вызываемого ею косметического дефекта, а также стремление от нее избавится для раннего возраста не характерны. Данные особенности появ­ляются, как правило, не ранее школьного возраста и свидетельствуют о том, что привычка приобрела черты навязчивого состояния (этап личностной реакции).

Неблагоприятным последствием длительного сосания, в первую очередь, яв­ляется неправильное формирование прикуса. Кроме того, элементы «присасы­вающих» движений языка могут приводить к неправильному произношению звуков «р», «л», «ш», «ф», «с» и другие, т. е. нарушать развитие звукопроизношения. Неблагоприятным последствием сосание кулачка могут быть привычные рвоты. Последнее часто отмечается у детей, воспитывающихся в условиях полной материнской депривации [29]. Сосание кулачка с последующими при­вычными рвотами обычно сопровождается патологией пищевого поведения в виде инфантильной нервной анорексии.

Для сосания пальцев как патологической привычки характерна возрастная положительная динамика. Полное исчезновение привычки обычно наблюдается в младшем или среднем школьном возрасте.

Яктация. Представляет собой ритмичное стереотипное раскачивание туло­вищем или головой взад—вперед или из стороны в сторону. Возникает пре­имущественно перед засыпанием или после пробуждения. У мальчиков встре­чается в 2-3 раза чаще, чем у девочек.

Этиологические факторы, приводящие к яктации, в целом схожи с таковыми при сосании пальцев. Особое значение в происхождении яктации имеет хрони­ческий дефицит внешней ритмической стимуляции (сенсорная депривация), ог­раничение двигательной активности. Дети, страдающие яктацией, часто имеют от рождения повышенную потребность в сенсорной стимуляции и уже с первых месяцев жизни проявляют особую любовь к укачиванию, ритму, музыке. К психотравмирующим факторам, провоцирующим возникновение яктации, в первую очередь следует отнести разлучение ребенка с матерью и, как следст­вие, воспитание его в детских закрытых учреждениях (домах ребенка). Не меньшую роль играют конфликтные отношения между членами семьи или кол­лектива, эмоциональная и физическая перегрузка. Первые проявления яктации могут возникнуть в связи с изменением жизненного стереотипа ребенка (появ­ление зубов, переход от сидения к ползанию, от ползания к ходьбе). В ряде случаев яктации сопутствуют нарушения сна, что подтверждено ЭЭГ-исследованиями. Имеется связь эпизодов раскачивания с переходными фазами между парадоксальным и синхронизированным сном.

Яктация наряду с сосанием пальцев чаще всего встречается в раннем дет­ском возрасте. Уже на первом году жизни можно наблюдать в развернутом ва­рианте все ее клинические проявления. Типичная яктация представляет собой раскачивание головой или телом в передне-заднем или боковых направлениях в положении сидя или стоя. Раскачиваясь в положении стоя, ребенок всегда дер­жится руками за стенки кроватки или манежа.

Необходимо отметить, что положение тела, в котором происходит яктация, во многом определяется уровнем развития его двигательных навыков. Так, у младенца 4-5 месяцев, научившегося переворачиваться, раскачивание будет проявляться в виде многократного ритмичного перекатывания со спины на жи­вот и обратно. При этом чаще всего ребенок до конца на живот не переворачи­вается, а ограничивается лишь боковым положением. Описанные движения су­щественно отличаются от тех, которые младенец производит в норме, катаясь по горизонтальной поверхности пеленального столика или манежа.

В первом полугодии также встречается особая форма яктации - раскачива­ние тела с опорой на голову—пятки (поза «борцовского моста»). С момента, когда ребенок начинает ползать, отрывая туловище от горизонтальной поверх­ности стола или манежа, может встречаться яктация туловищем вперед—назад в положении «на четвереньках». В ряде случаях оно сопровождается вычурным отведением ребенком одной ноги в сторону.

Яктация часто осложняется биением головы о горизонтальную или верти­кальную поверхность, что приводит к видимым косметическим дефектам (отечность и припухлость лба, гематомы на фронтальной поверхности головы). Описано также интенсивное кручение головы с частотой, доходящей до часто­ты сердечного ритма. Наконец, раскачивание может сопровождаться характер­ным эмоциональным подъемом, доходящем до выраженного возбуждения («гневливая яктация»).

Первый этап возрастной динамики яктации представляет собой поведенче­скую компенсаторную реакцию, приуроченную ко времени засыпания ребенка (младенческий и ранний детский возраст). Реактивное состояние, как правило, длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Раскачивание может пре­кратиться при устранении эмоционального дискомфорта, восстановлении ди­намики сна.

На втором этапе (адаптивно-гиперкомпенсаторном) происходит автоматиза­ция раскачивающихся движений. Эпизоды раскачивания появляются в период активного бодрствования ребенка, физического утомления, дискомфорта, боли, приступов дистимии, тревоги, скуки, растерянности, когда ребенок заинтересо­ван чем-либо.

Третий этап яктации в большинстве случаев приурочен к школьному возрас­ту. Он наблюдается в случае, когда патологическая привычка у ребенка сохра­няется длительно в течение нескольких лет. Личностная реакция на привычку и критика к ней возникает вследствие повышенного внимания окружающих к особенностям поведения детей. Ребенок стремится скрыть привычку.

У большинства детей яктация исчезает в дошкольном или раннем школьном возрасте. Поздняя редукция яктации связана с тем, что она приобретает черты навязчивого или насильственного явления. Возможна также трансформация як­тации в психотический феномен. В последнем случае она может быть одним из проявлений кататонического симптомокомплекса при процессуальном заболе­вании.

Мастурбация. Привычное действие, лежащее в основе мастурбации, пред­ставляет собой раздражение половых органов руками, сжатие ногами, трение о предметы и т. д. У детей раннего возраста привычка является следствием фик­сации игровых манипуляций частями тела и не сопровождается сексуальным возбуждением.

Источником сексуального удовлетворения мастурбация может быть только у подростков. Конечная цель, которую чаще всего преследует ребенок раннего возраста в процессе манипуляции с половыми органами, сводится к эмоцио­нальной и двигательной разрядке, самоуспокаиванию. В ряде случаев мастур­бация является источником релаксации, снятия болевых ощущений, отгороже-ния от сверхсильных раздражителей.

Этиологические факторы, приводящие к мастурбации, достаточно разнооб­разны — наследственная предрасположенность, резидуально-органическая отя-гощенность, депривационный фактор. В младенческом и раннем детском возрасте особую роль в происхождении мастурбации играют такие психотравмируюшие факторы, как дефицит тактильного контакта с матерью, физическое наказание, запугивание, одергивание ребенка, ограничение его двигательной активности. Пусковыми факторами могут быть разлука с матерью, конкурент­ные отношения с сибсом, конфликты в семье.

Мастурбация у детей раннего возраста чаще всего встречается в структуре резидуально-органического заболевания мозга. В частности, она может быть одним из проявлений повышенной нервной возбудимости при невропатии. У большинства детей отмечаются черты семейно-педагогической запущенности и дисгармонии как последствие депривации. Реже расстройство встречается при неврозах и ситуативных реакциях.

Привычная манипуляция половыми органами у детей первых лет жизни час­то возникает в ответ на боль, зуд в паховой области, аллергический дерматит, опрелости, стесненное пеленание, глистные инвазии. Вначале мастурбация яв­ляется кратковременным эпизодом, но под влиянием психогенных факторов переходит в устойчивый поведенческий стереотип. Повторные эпизоды возни­кают под влиянием утомления, эмоционального напряжения, неправильного воспитания в семье (завышенные требования к ребенку, наказания, требования беспрекословного подчинения).

Мастурбация, в целом, вдвое чаще наблюдается у мальчиков. Исключение составляет младенческий и ранний детский возраст, когда число мастурбирую­щих девочек преобладает.

В раннем возрасте мастурбационный акт у девочек выражается в плотном сжимании бедер, раскачивании, трении о различные предметы, например, о стул. В некоторых случаях для этих целей используются руки или игрушки. Для мальчиков также характерно сжимание бедер или ерзанье на животе. Мас­турбационный акт у детей разных полов сопровождается мышечным напряже­нием, гиперемией кожных покровов, потливостью, учащенным дыханием. Во время приступа у ребенка может отмечаться «отрешенное» выражение лица. Заканчивается акт общим расслаблением. Приступы мастурбации чаще всего приурочены ко времени отхождения ко сну. Они относительно непродолжи­тельны, длятся до нескольких минут. При появлении родителей дети обычно прекращают мастурбацию, выжидают ухода родителей, после чего вновь ее продолжают. При попытке родителей прервать мастурбацию у детей появляет­ся недовольство, протестные и примитивные истерические реакции — они от­биваются, плачут, падают на пол.

Помимо типичных проявлений мастурбации в раннем возрасте у детей часто наблюдаются игровые манипулировании половыми органами. Реже отмечается чрезмерное пристрастие детей к обнажению, близкому телесному контакту.

Мастурбация как патологическое привычное действие может приводить к достаточно отчетливым изменениям в целом поведенческого стереотипа ребен­ка. Это свидетельствует о начале второго этапа возрастной динамики патологи­ческой привычки — этапа стойкого поведенческого стереотипа. Так, в поведе­нии ребенка резко ограничивается игровая деятельность, исчезает интерес к иг­рушкам и новым впечатлениям. Дети становятся пассивными, как бы утрачи-

вают свойственную им ранее живость и естественность в проявлении чувств и интересов к окружающему. В их настроении преобладает угрюмость, которая постепенно усиливается, так как родители, часто не считая детей больными, относятся к ним со все нарастающим чувством недовольства.

Реакция родителей на поведение мастурбирующих детей заключается в на­стойчивом стремлении пресечь действия любыми средствами. Как правило, взрослые прибегают к запретам, наказаниям, в том числе и физическим. Неред­ки случаи, когда родители пытаются предупредить «неправильные» действия своих детей путем физического стеснения и даже фиксации. Другим частым средством борьбы родителей с мастурбацией детей являются угрозы. Так, в од­ном наблюдении мать, стремясь избавить дочку от «вредной» привычки, угро­жала «рассказать о ее поведении воспитателям детского сада и всем детям». Однако девочка продолжала заниматься мастурбацией тайно. В ее поведении стало явно отмечаться стремление к территориальному уединению.

В то же время дети уже с двухлетнего возраста способны понимать «по­стыдный» характер своих действий и сталкиваются с необходимостью их скры­вать. Это, в свою очередь, становится дополнительным фактором, вызывающим эмоциональное напряжение у ребенка, а, следовательно, приводящее к учаще­нию приступов.

Неэффективность преодоления мастурбации путем запретов и наказаний связана с тем, что последняя чаще, чем другие патологические привычные дей­ствия приобретает характер навязчивого или насильственного влечения. Вместе с тем, переключение внимания ребенка на другую эмоционально-положительную активность, обеспечение ребенка необходимыми для его возраста телесными ощущениями и тактильным контактом в случае мастурбации чаще приводит к по­ложительному результату. Неадекватная родительская реакция на детскую мас­турбацию приводит к тому, что этап личностной реакции ребенка на мастурбацию (3 стадия возрастной динамики) возникает в более раннем возрасте, чем этап лич­ностной реакции при других патологических привычках.

Ранняя детская мастурбация может быть одним из проявлений вегетативного пароксизма. В этом случае мастурбационный акт будет сопровождаться раз­личной степенью выраженности суженным сознанием. На высоте приступа де­ти никак не реагируют на появление рядом с ними взрослых, продолжая мас­турбацию. Другая характерная особенность матсурбациии как пароксизмально-го приступа - выраженность вегетативных расстройтсв («кожа краснеет до ма­линового цвета», «вся покрывается потом») и преобладание тонического на­пряжения в мышцах. Движения, совершаемые детьми, носят непроизвольный характер. Приступы мастурбации как проявление пароксизмального расстрой­ства требуют принципиально иного подхода к их лечению, нежели в случае их проявления в качестве патологических привычных действий.

Обкусывание ногтей встречается преимущественно в препубертатном воз­расте. В раннем детстве отмечаются лишь кратковременные эпизоды обкусы­вания ногтей, что позволяет их рассматривать как компенсаторную поведенче­скую реакцию, то есть первую стадию возрастной динамики патологичеких привычных действий.

Феноменология привычки подразумевает возможность ее возникновения только с возраста 8 месяцев — время прорезывания второй пары резцов. Ино­гда обкусывание сопровождается проглатыванием ногтей (онихофагия). На­блюдается также обкусывание прилегающих участков кожи, что нередко при­водит к местным воспалительным явлениям.

Обкусывание ногтей одинаково часто встречается у представителей различ­ных полов с небольшим преобладанием у мальчиков.

В раннем возрасте обкусывание ногтей может возникнуть в ответ на непри­ятные ощущения при прорезывании зубов, стоматите, отлучении от груди, ли­шении соски, разлучении с матерью, помещение в ясли, испуг, наказание.

На первом этапе обкусывание ногтей можно достаточно легко устранить, за­интересовав ребенка чем-либо другим (соской, леденцами, сухариком и др.). Если этого не происходит, то обкусывание ногтей возникает во все более раз­личных ситуациях, приобретая характер устойчивого поведенческого автома­тизма. В отличие от яктации и сосания пальцев обкусывание ногтей чаще свя­зано не со сном, а с поведением в период бодрствования. Ребенок может обку­сывать ногти в момент нетерпеливого ожидания какого-либо события, когда ему временно запрещают игру или другие действия.

Трихотилломания - выдергивание волос на волосистой части головы, бровей, иногда сопровождающееся чувством удовольствия. Выдергивание во­лос происходит на строго определенном участке головы. Соседние с облысени­ем участки головы депиляции не подвергаются, а после отрастания волос вы­дергиваются снова. В некоторых случаях волосы выдергивают по всей поверх­ности головы, что приводит к тотальному облысению. Указанные действия час­то сопровождаются снижением порога болевой чувствительности.

Филогенетически феномен выдергивания волос представляет собой прими­тивную защитно-приспособительную реакцию на уровне неосознанных форм психического реагирования. Ее отдаленным аналогом является феномен «хво­ста ящерицы».

С этологической точки зрения нередко наблюдающийся в раннем возрасте повышенный интерес к волосам есть врожденное проявление груминг-поведения («прихорашивающегося», «очищающего» поведения).

В раннем детском возрасте трихотилломания часто возникает как автомати­зированное непроизвольное действие. Принципиально иное качество привычки отмечается в школьном и подростковом возрасте. В этом возрасте детьми мо­жет осознаваться чуждость привычки и, вследствие этого, наблюдаться крити­ческое к ней отношение. Возникает упорное стремление усилием воли от нее избавится, что приносит, однако, лишь кратковременный положительный ре­зультат. В период пубертата отмечается выраженная тенденция ритуальности привычки. Указанные особенности позволяют отнести подростковую грихо-тилломанию к навязчивым состояниям.

В ряде случаев привычка является проявлением аутоагрессивных действий в рамках неврозоподобных компульсивных расстройств. В этом случае она кор­релирует с такими особенностями характера, как чувство собственной непол­ноценности, непринятие самого себя, самобичевание.

Трихотилломанией в 2-3 раза чаще страдают девочки, но для раннего воз­раста характерно обратное соотношение.

В раннем детстве клинические проявления трихотилломании более элемен­тарны и рудиментарны, чем в школьном и подростковом возрасте. Они ограни­чиваются усиленным кручением волос на каком-то определенном участке воло­систой части головы. Сложного ритуала, характерного для старшего возраста и включающего накручивание волос на палец с последующим потягиванием, пе­режевывание и проглатывание луковицы оторванного волоска, практически не наблюдается.

Привычка «играть» с волосами, крутить их и подергивать впервые возникает обычно в момент кормления грудью или в момент засыпания на руках у мате­ри, то есть в момент максимального психологического комфорта. Тревога, страх, недовольство, эмоциональное напряжение может привести к стремлению чаще производить эти действия. Начальный этап возрастной динамики привыч­ки длится до 2-3 месяцев и может закончиться полным выздоровлением.

У детей, воспитывающихся в условиях полной материнской депривации, трихотилломания может возникнуть как первичная невротическая реакция в ответ на разлуку с матерью. Дети преморбидно отличаются повышенной тре­вожностью, боязливостью, чувствительностью к новой обстановке. Отрыв от матери манифестирует, как правило, реакцией отказа (отказ от игрушек, обще­ния с другими людьми, приема пищи), впоследствие переходящей в психоген­ную депрессию (двигательная заторможенность, отсутствие интереса к обще­нию со взрослым и к игре, отставание в психическом развитии).

Трихотилломанию необходимо дифференцировать с нервно-трофическим облысением на основании следующих признаков: а) поверхность облысения расположена не в разных местах волосяного покрова, а как правило на одном, удобном для выщипывания участке; б) поверхность облысения неровная, «пло­хо остриженная». При нервнотрофическом облысении поверхность облысев­ших участков либо полированно гладкая, либо покрыта ровными волосами.

Лечение. Лечение патологических привычных действий зависит от возраста ребенка, стадии заболевания, а также от нозологической формы, в рамках кото­рой отмечаются клинические проявления патологической привычки.

На стадии психогенной реакции терапия заключается в ликвидации психотравмирующего фактора. Применяются методики индивидуальной суггестив­ной и семейной психотерапии, преследующие цель снять у ребенка аффектив­ное напряжение, улучшить отношения в семье. Своевременное адекватное пси­хотерапевтическое вмешательство важно также для профилактики перехода па­тологической привычки как психогенной реакции в автоматизированный сте­реотип. На этапе поведенческого стереотипа применяются различные психоте­рапевтические методики - бихевиоральная (поведенческая), гипнотерапия и др. Наиболее распространенной бихевиоральной методикой является «привыч­ная отмена». Гипнотерапия включает в себя «регрессию возврата».

Среди препаратов, положительно влияющих на динамику патологических привычных действий, наиболее эффективными являются антидепрессанты. Ис­пользуются препараты, обладающие как широким спектром действия (кломип рамид), так и избирательно тимоаналептическим действием (селективные инги­биторы обратного захвата серотонина) [6]. В случаи трансформации патологи­ческой привычки в обсессивно-компульсивный синдром применяются нейро­лептики (неулептил, сонапакс, аминазин).

В раннем возрасте основным способом лечения патологических привычных действий следует считать семейную психотерапию. Очень важно объяснить ма­тери причину патологической привычки ребенка, а также рассказать о тех спо­собах воздействия, которые применимы в отношении ребенка. Важно дать по­нять матери, чтобы она не фиксировала внимание ребенка каждый раз, когда он производит те или иные «вредные» действия.

Для профилактики сосания пальцев в первые месяцы жизни важно сформи­ровать у младенца адекватный режим кормления, индивидуально для него под­ходящий. Родителям также следует соблюдать ритуал отхождения ко сну.

Для каждой из привычек традиционно применялись различные средства этиопатогенетического и симптоматического лечения. Так, в случае сосания пальцев в раннем возрасте рекомендуется ребенка часто и регулярно кормить, оказывать повышенную заботу о нем, чаще поощрять, отказаться от наказания, игнорировать привычку. При яктации рекомендуется использование ритмиче­ской стимуляции, музыки, качелей, длительного держания и укачивания на ру­ках, зрительной, слуховой, тактильной стимуляции, гипноза. При онихофагии используется плацебо-эффект (замачивание ногтей в оливковом масле), а также методики, позволяющие отвлечь внимание от обкусывания ногтей. Мастурба­ция лечится сдерживанием ребенка за счет привлечения его к совместной игре; также проводится императивное внушение наяву и в состоянии гипноза. При трихотилломании применяются различные суггестивные и поведенческие ме­тодики. В любом случае производится коррекция неправильного воспитания, преодоление дефицита родительского внимания, терпимое отношение к при­вычке со стороны родителей.

Использование физических средств и препятствий, отвращающих ребенка от патологических привычек (шлем при трихотилломании; стоматологические муфты и шипы, горечь, лингвальные муфты при сосании пальцев и онихофа­гии) в настоящее время признаны неэффективными.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: