ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ У ПЕРВОРОДЯЩИХ, ПОДГОТОВЛЕННЫХ К РОДАМ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМИ СРЕДСТВАМИ

Абрамченко В.В., Убайдатова Б.А., Карагулян Р.Р., Полянская Н.В., Сикальчук О.И.,

(Санкт-Петербург, Россия; Костанай, Казахстан)

Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН;

Целью настоящей работы явилась разработка и оценка эффективности подготовки беременных к родам адренергическими средствами, антагонистами кальция, спазмоанальгетиками, производными бензодиазепинового ряда при отсутствии биологической готовности женщины к родам и особенности последующего течения родов у этих женщин.

Комплексная подготовка беременных к родам включает:

1. Применение эстрогенов – фолликулина по 20.000 ЕД (0,1% раствора фолликулина в масле) или 0,1% раствор эстрадиола – дипропионата в масле (20.000 ЕД) внутримышечно в течение 2 недель.

2. Гинипрал (гексопреналин) по 0,5 мг (1 таблетка) 4 раза в день внутрь в сочетании с верапамилом (40-80 мг) 3 раза в день внутрь в течение 14 дней. В случае ускоренной подготовки к родам в течение 3-7 дней необходимо применять внутривенное введение гинипрала в дозе 10 мкг (2 мл). В одной ампуле объемом 2 мл содержится 0,01 мг сульфата гексопреналина в стабилизированном изотоническом растворе хлорида натрия. Инфузию необходимо проводить со скоростью 40 кап./мин./0,04 мкг/мин в течение 2-3 часов под контролем ЧСС и АД матери. Одновременно рекомендуется вводить внутривенно капельно 2,5 мг верапамила (0,25% раствора – 1 мл). Указанную дозу препарата разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида непосредственно перед употреблением для получения концентрации 25,0 мкг/мл. Инфузия продолжается в среднем в течение 50 мин. со скоростью 40 кап./мин.

При назначении гинипрала и верапамила необходимо строго соблюдать показания и противопоказания применения данных препаратов в акушерской практике.

3. Антиоксиданты и антигипоксанты. Методика введения препаратов: 5% раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела женщины, 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 2 мл на 5 мл унитиола в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно дважды в сутки с интервалом 12 часов; или 5% раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела женщины, 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 2 мл на 5 мл унитиола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно одномоментно дважды в сутки с интервалом в 12 часов или 5% раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела женщины, 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 2 мл на 5 мл унитиола, внутримышечно дважды в сутки через 12 часов.

4. Спазмолитические средства миотропного действия. Назначают но-шпу или галидор. Но-шпа назначается по 1 таблетке (0,04 г) 3 раза в день или по 2 мл 2% раствора внутримышечно 1 раз в течение 14 дней. Галидор назначают по 1 таблетке (0,1 г) 3 раза в день или по 0,05 г (2 мл 2,5% раствора) 1 раз в день. Для ускоренной подготовки но-шпа вводится по 4 мл внутримышечно или внутривенно.

5. На ночь назначают транквилизаторы (по показаниям) производных бензодиазепинового ряда – сибазон (реланиум) в дозе 5 мг внутрь, феназепам в дозе 0,5 мг или нозепам в дозе 5-10 мг внутрь. Грандаксин (тофизопам) назначают в дневное время по 50 мг 3 раза в день при неврозоподобных состояниях и с вегетативными расстройствами.

Для подготовки беременных к родам было обследовано 98 первородящих женщин в основной группе и 98 первородящих в группе сравнения (контрольная группа).

Для изучения сократительной деятельности матки и оценки состояния плода использовались фетальные мониторы «Спейс-аналоджик-2000» и «Феталгард-3000» с компьютерным анализом данных кардиотокографии (КТГ) по Фишеру. Всего проведено 208 записей КТГ. Проводилась амниоскопия у ряда женщин. Ультразвуковое исследование и допплерометрию (систоло-диастолическое соотношение в артерии пуповины) проводили у 196 беременных с использованием стандартных методик, применяемых в акушерской практике.

Средний возраст у первородящих составил 25,6±1,5 года (с доверительными интервалами – 24,1-27,1). Старше 30 лет было 16 женщин (16,3%). Средний рост женщин составил 162,2±0,6 см (161,6-162,8 см). Меньше 160 см было 10 беременных (10,2%), 170 см и свыше – 22(22,4%). Средняя масса тела женщин составила 73,7±1,58 кг (72,12-75,28). Ростовесовой показатель составил 0,81.

При клиническом анализе акушерского и гинекологического анамнеза установлено, что основные причины, приводящие, очевидно, к отсутствию своевременного созревания шейки матки и готовности организма женщины к родам были связаны с нарушением менструального цикла. Так, средний возраст возникновения месячных составил 13,12 года±0,23 года (12,89-13,35). По данным Ю.А. Гуркина (1998) менархе наступает в 12-13 лет. Менархе с 15 лет и старше было у 18,18% и нарушения менструального цикла у 27,2% женщин. Начало половой жизни в среднем составило 17,8 года. Возрастная разница между менархе и началом половой жизни 4,68 лет. Таким образом, нарушения менструальной функции отмечены у 45,45% женщин, т.е. почти у половины женщин. Количество самопроизвольных выкидышей составило 14 (14,2%), а количество искусственных абортов было 36(36,7%), всего количество прерываний беременности составило 50 (51,0%), т.е. у каждой второй женщины. Хронический аднексит отмечен у 14 (14,2%), эрозия шейки матки у 18 (18,36%). Кроме того, отмечены седловидная матка (3), бесплодие (2), эндометриоз (1), синдром поликистозных яичников (2), оперативные вмешательства на придатках (4), то всего гинекологические заболевания отмечены у 56 (59,18%) женщин. Бактериальные инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз и др.) отмечены у 40 (40,8%) женщин. Данный контингент женщин следует отнести к группе повышенного риска.

Среди осложнений беременности основную группу составили гестозы – 80(81,63%). Среди них отеки беременных были у 34(34,6%), нефропатия I ст. у 42(42,85%) и нефропатия II ст. у 4 (4,08%) по классификации В.В. Абрамченко (2002). Анемия беременных отмечена у 54(55,1%) женщин. Средний уровень гемоглобина составил 112,2 г/л. При этом уровень гемоглобина от 111 до 120 г/л был у 28(51,85%), 110 г/л у 8(14,8%) и менее 110 г/л у 18(33,3%).

П.А. Воробьев (2001) указывает, что нижний порог нормального значения гемоглобина взрослого человека составляет 120 г/л. При этом среднесуточная потеря железа у женщин в период беременности составляет в I триместре 1-2 мг, во II триместре 2-5 мг, в III триместре 5,5-6 мг и в период лактации – 11,5 мг. Существенно отметить, что железодефицитная мать формирует железодефицитное состояние у ребенка не столько в период беременности, сколько в период кормления грудным молоком. У плода запасы железа создаются матерью: во время беременности она передает через плаценту плоду около 300 мг железа. Таким образом, анемия различной степени тяжести наблюдается более чем у 50% беременных.

Среди экстрагенитальных заболеваний большой удельный вес составила вегето-сосудистая дистония (по гипотоническому, гипертоническому и смешанному типу) у 34 (34,69%), хронический пиелонефрит и гломерулонефрит у 44 (44,89%), диффузный нетоксический зоб у 26 (26,5%), в том числе у 4 был токсический зоб. Миопия высокой и средней степени у 16 (16,3%), аутоиммунный тиреоидит у 6(6,1%), стафилокконосительство у 12 (12,2%), ожирение I-II ст. у 10 (10,2%), миокардиодистрофия у 8 (8,1%) и др.

Среди выявленных впервые гинекологических заболеваний при беременности следует отметить наличие седловидной матки, эрозии шейки матки, хронического аднексита, миомы, кисты бартолиниевой железы всего у 32 беременных (32,65%).

Среди осложнений беременности и выявленных при беременности обострений экстрагенитальных заболеваний следует отметить отягощенный акушерский анамнез у 10(10,2%), тромбоцитопению у 6, варикозную болезнь у 8, невынашивание у 8, нарушения функции печени (холестаз, дискинезия желчных путей, гепатоз) у 8 (8,1%), хронический бронхит у 4, многоводие у 6, тазовое предлежание у 2, лекарственная аллергия у 12 (12,2%), гипотрофия плода у 22 (22,4%), сахарный диабет I типа у 2 женщин. Всего было 96 беременных (97,9%).

Среди инфекционных заболеваний наиболее часто отмечен уреаплазмоз у 48(48,9%), микоплазмоз у 6 (6,12%), кндидозный кольпит у 8 (8,1%), стафилокконосительство у 10 (10,2%), генитальный герпес у 4 (4,0%) и другие заболевания (кондиломатоз шейки матки, трихомонадный кольпит, хламидиоз, бессимптомная бактериурия). Всего эти заболевания выявлены у 86 беременных (87,7%).

В связи с возможным влиянием комплексной подготовки беременных к родам на гормональный статус организма нами изучена суточная ритмика родов по сравнению с контрольной группой. Установлено, что у 68 беременных женщин (69,38%, то есть у 2/3) роды начинались с 0 до 18 часов. При этом суточная ритмика родов и не нарушалась.Лишь у 24 рожениц (24,48%) роды начинались с 18 до 24 часов. У 6 рожениц (6,12%) отмечены роды в период между 20 -21 часами. У них отмечена наибольшая продолжительность родов, наличие мекония в родах. Это соответствует данным Е.Т. Михайленко, М.Я. Чернега, согласно которым максимальное число случаев слабости родовой деятельности приходится именно на этот период времени, когда, по мнению авторов, в соответствии с биоритмами физиологические резервы организма минимальны.

При изучении особенностей формирования оптимальной биологической готовности к родам под влиянием комплексной медикаментозной подготовки у 96±1,2 беременных шейка матки стала зрелой. По данным Ю.Л. Волкова локальное (ректальное и вагинальное) введение одного лишь эстрадиола приводило к созреванию шейки матки у 86% беременных женщин.

Большой интерес представляет общая продолжительность родов, а также продолжительность родов по периодам и частота применения родостимулирующих средств в основной и контрольной группах. Благодаря достижению оптимальной биологической готовности к родам общая продолжительность родов у первородящих составила 8,62ч.±0,15ч (8,47-8,77) против 11,8ч.±0,9 ч. в контрольной группе (р<0,01).

Продолжительность II периода родов составила 19,76±2,9 мин. и III периода родов - 6,62±2,7 мин. Таким образом, отмечено укорочение общей продолжительности родов у первородящих в пределах физиологических норм, по сравнению с контрольной группой.

Родовозбуждение сайтотеком в дозе 25 мкг интравагинально с интервалом в 3 часа было применено у 10 женщин (10,2%), и родостимуляция также сайтотеком в той же дозе у 2 рожениц (2%). Сон-отдых применялся у 16 (16,3%) рожениц. Операцией кесарева сечения родоразрешены 6 (6,1%) рожениц.

Временной промежуток от начала схваток до отхождения околоплодных вод составил 4±0,3 ч., а временной промежуток от отхождения вод до начала потуг составил 4,12±0,4 ч. Несвоевременное излитие воды отмечено у 66 (67,3%). При этом преждевременное излитие вод было у 16 (16,3%) и раннее излитие вод у 30 (30,6%).

Существенно отметить, что под влиянием подготовки беременных родовозбуждение применялось лишь у каждой десятой беременной, а у 90% отмечено спонтанное возникновение родовой деятельности.

В родах для профилактики и лечения гипоксии плода широко применялись антиоксиданты и антигипоксанты в применявшихся нами дозировках и их сочетание. Так, унитиол был применен у 60(61,2%), милдронат у 8(8,1%) и их сочетание у 18 (18,3%). Бета-миметики (гинипрал) в сочетании с антагонистом кальция был применен у 44 (44,8%), производные бензодиазепинового ряда (реланиум, феназепам) у 34(34,6%), спазмолитики миотропного действия (но-шпа, галидор по 2-4 мл внутримышечно, или внутривенно) у 80 (81,6%), анальгетики (промедол) у 30 (30,6%), длительная эпидуральная анальгезия у 22 (22,4%).

По данным клинико-физиологических исследований, проведённых во время беременности и в родах (амниоскопия, УЗИ, кардиотокография, допплерометрия), не выявлено отрицательного влияния применяемых средств на состояние плода и новорожденного, несмотря на то, что по данным КТГ у 25% плодов отмечены симптомы нарушения жизнедеятельности плода (25,5%), а по данным УЗИ и допплерометрии эти нарушения выявлены в два раза чаще. Наличие примеси мекония в передних и задних водах отмечено у 14 (14,2%). Не исключено, что применяемая подготовка беременных к родам в последующем способствует интранатальной охране плода. Коллизии с пуповиной (обвитие пуповины вокруг шеи и туловища – тугое и нетугое, плевистое прикрепление пуповины, абсолютно короткая пуповина) выявлены у 22 (22,4%).

Средняя масса новорожденных составила у мальчиков 3379,0 г, у девочек – 3327,6 г (разница – 51,4 г). Средний рост у мальчиков составил 51,45 см и у девочек – 50,9 см (разница – 0,55 см). Окружность головки – грудки составила 34,86-33,45 см (разница – 1,41 см).

Оценка детей при рождении по шкале Апгар была у 2 детей 6 баллов (при операции кесарева сечения с двукратным тугим обвитием пуповины). У 96 (97,69%) оценка составила 7-9 баллов. Лишь только у 12 (12,2%) отмечена оценка по шкале Апгар 7 баллов. Средняя масса плаценты составила 525,4 г.

Размеры плаценты составили 18,6 см х18,6 см. Средняя длина пуповины была 63,6 см. Длина пуповины равная или больше 70 см отмечена у 20 (20,4%). При этом обвитие пуповины вокруг шеи при длине пуповины 70 см отмечено у 6 (6,1%). Угрожающий разрыв промежности был у 8 (8,1%) рожениц. В заднем виде затылочного вставления родилось 4 (4,0%) и 1 (1,0%) в передне-головном вставлении заднего вида. В тазовом предлежании родилось двое детей (2,0%). Укорочение II периода родов с использованием перинеотомии осуществлено у 20 (20,4%) рожениц.

Средняя величина кровопотери составила 220,2 мл. Согласно данным В.Н. Серова с соавторами физиологическая кровопотеря (до 250 мл) была в 72,09%, пограничная (250-400) мл у 23,25% и патологическая (свыше 400 мл) у 4,6% женщин. Ручные вхождения в полость матки были у 22 (22,4%). Субинволюция матки выявлена у 12 (12,2%), гематометра у 2 (2,0%), инфильтрат в области ягодиц у 2 (2,0%), вакуум-аспирация содержимого полости матки в связи с субинволюцией матки у 8 (8,1%). Разрывы шейки матки I степени были у 24 (24,4%), двусторонние II ст. у 6(6,1%). У 69,5% шейка матки была цела.

Таким образом, выявлено благоприятное влияние подготовки беременных к родам на последующее течение родов, состояние плода и новорожденного ребенка, профилактику родового травматизма для матери и плода, значительному уменьшению частоты оперативного родоразрешения и снижению патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

1. Комплексная медикаментозная подготовка к родам, включающая адренергические средства, антагонисты кальция, эстрогены, спазмолитики в применявшихся нами дозировках приводит к оптимальной биологической готовности к родам у 96,0±1,2% беременных.

2. Спонтанное возникновение родовой деятельности у подготовленных беременных составляет 90% и у 10% беременных проведено родовозбуждение.

3. После подготовки беременных общая продолжительность родов укорачивается на 3 ч. по сравнению с контролем.

4. Отмечено в 4 раза уменьшение частоты операции кесарева сечения, уменьшение частоты асфиксии новорожденного, снижение кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

5. По данным клинико-физиологических исследований (амниоскопия, УЗИ, кардиотокография, прямая электрокардиография, допплерометрия) под влиянием подготовки отмечено улучшение в состоянии плода и новорожденного ребенка, улучшение маточной активности в родах, снижение частоты применения родостимулирующих средств.

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: