Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Топографическая анатомия и оперативная хирургия





Игорь Георгиевич Жук

Топографическая анатомия и оперативная хирургия

 

Введение

Оперативная хирургия – учение о технологии выполнения хирургических операций

Топографическая анатомия - прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов, сосудов, нервов, тканей в различных областях человеческого тела.

Название предмета происходит от двух греческих слов: «topos» – место, и «grapho» – пишу. Синтезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимоотношениях различных образований, о связях одних органов с другими, и является тем фундаментом, который позволяет на практике решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний.

Изучение топографической анатомии производится по топографо-анатомическим областям. В каждой области изучаются: границы; послойное строение; проекции сосудов, нервов и органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные пространства; лимфатические узлы.

Топографическая область- это часть тела человека, имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от других областей.

Проекция- точка, линия или геометрическая фигура, соответствующая глубжележащим образованиям.

Ориентиры – постоянные для данной области образования.

Различают:

1. наружные – видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные складки и др.)

2. внутренние – пальпируемые (костные образования, межмышечные борозды и др.) ориентиры.

Топография внутренних органов изучается по отношению к поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетотопия) и к окружающим тканям и органам (синтопия).

Оперативная хирургия изучает и разрабатывает технические средства, доступы и приемы хирургического вмешательства, посредством которого врач стремится устранить или, по крайней мере, уменьшить болезненные расстройства в человеческом организме. Целью хирургических операций является также и восстановление взаимоотношений органов и тканей, нарушенных из-за патологического процесса, или исправления порока развития.

Любое хирургическое вмешательство состоит из трех моментов: оперативного доступа, оперативного приема и восстановления целостности разъединенных тканей.

Оперативный доступ – это первая часть хирургической операции, направленная на обнажение органа или патологического очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ зависит от особенностей строения каждой конкретной области, анатомических особенностей больного, инструментария, которым располагает хирург. Однако основная задача при этом – не нанести большего повреждения, чем то, которое создается самим заболеванием.

Общие требования к оперативному доступу.

1. Доступ должен быть малотравматичным (травматичность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и мягких тканей).



2. Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи.

3. Доступ должен находиться в проекции патологического очага, т. е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию.

4. Доступ должен быть косметичным.

Оперативный приём – это вторая часть операции, включающая манипуляции на оперируемом органе или патологическом очаге. Техника операции определяется степенью подготовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет рациональный для данного случая приём.

Требования к оперативному приему:

1. Должен быть радикальным.

2. Должен быть малотравматичным.

3. Должен быть, по возможности, бескровным.

4. Минимально нарушать жизнедеятельность организма.

Лекция №1. Топографическая анатомия и операции на мозговом отделе головы

Граница между головой и шеей проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру.

В топографо-анатомическом отношении голлову принято делить на два основных отдела – лицевой и мозговой. Граница между этими отделами проходит по верхне-глазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, а что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу головы. Топографическая анатомия мозгового отдела головы

Мозговой отдел делится на свод черепа и основание черепа, причем в каждом из них различают внутреннюю и наружную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гребешку.

В пределах свода черепа выделяют следующие области: лобно-теменно-затылочная – непарная; височная и область сосцевидного отростка – парные. Область сосцевидного отростка относится к основанию черепа, но по характеру и расположению слоев она почти не отличается от других областей свода черепа и из практических соображений, а именно, в отношении наружного исследования и выполнении оперативных вмешательств, разбирается вместе с областями свода черепа.

Височная область

Границы височной области соответствуют пределам распространения височной мышцы.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, подвижная в передних отделах области и более плотная в задних.

2. Подкожная клетчатка выражена незначительно.

3. Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема, опускающегося книзу в виде истонченного фасциального листка.

4. Собственная фасция (височная фасция) представляет собой плотную апоневротическую пластинку. Она начинается от верхней височной линии, и в нижней трети области расщепляясь, прикрепляется двумя пластинками (поверхностной и глубокой) к передней и задней поверхностям скуловой дуги.

5. Между пластинками собственной фасции заключен жировой слой - межапоневротичес-кая клетчатка, в котором располагается средняя височная артерия.

6. Подапоневротическая клетчатка наиболее выражена внизу. В направлении подвисоч-ной ямки, ниже скуловой дуги и скуловой кости, она переходит в жировое тело щеки.

7. Височная мышца начинается от нижней височной линии и позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку и переднему краю ветви нижней челюсти.

8. Мышечно-костное клетчаточное пространство представлено слоем рыхлой клетчатки.

9. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с костью, в остальных отделах под ней располагается небольшой слой поднадкостничной клетчатки.

10. Кости височной области почти не содержат диплоэ, височная кость тонкая (толщина не превышает 2 мм). Поэтому в височной области опасны травмы. К тому же следует иметь в виду, что к внутренней поверхности кости прилежит средняя менингеальная артерия, и повреждения височной кости могут сопровождаться ее разрывом с последующим кровотечением и образованием гематом.

Трепанация черепа

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластическая, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрес-сивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.

Показания: абсцесс, гематома, опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:

1. формирование кожно-апоневротического лоскута;

2. обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости);

3. сверление фрезевых отверстий, перепиливание костных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;

4. дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;

5. ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.

«Золотой стандарт» краниотомии

«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.

Преимущества:

1. Снижение риска формирования послеоперационной эпидуральной гематомы.

2. Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).

3. Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апоневрозом и надкостницей).

4. Универсальность применения данной техники.

Щечная область

Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.

2. Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.

3. Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти.

Жировой комок щеки имеет три отростка:

* височный - сообщается с подапоневротическим пространством височной области;

* глазничный - сообщается с полостью глазницы;

* крылонебный - сообщается с крылонебной ямкой.

Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена.

4. Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.

5. Щечная мышца - самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.

6. Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.

2. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва.

3. Собственная (околоушно-жевательная) фасция представляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу.

4. Околоушная железа расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная фасция околоушной железы не только образут для нее фасциальную капсулу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы и делящие ее на дольки. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилегающей к наружному слуховому проходу, а также с медиальной стороны в области глоточного отростка, где ложе околоушной железы сообщается с окологлоточным пространством. Последнее обстоятельство объясняет возможность проникновения гноя из околоушной железы в окологлоточное пространство, а также в наружный слуховой проход при гнойном паротите, и переход гнойно-воспалительного процесса из полости наружного уха на железу. В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия и ее конечные ветви, занижнечелюстная вена, ушно-височный и лицевой нервы, а также располагаются глубокие и поверхностные околоушные лимфатические узлы. Лицевой нерв в околоушной слюнной железе разделяется на 5 групп ветвей: височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная.

5. Выводной проток околоушной железы расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами.

6. Жевательная мышца - от скуловой дуги к углу нижней челюсти.

7. Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство.

8. Ветвь нижней челюсти.

Глубокая область лица

Глубокая область лица становится доступной после удаления ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги. Область представляет собой пространство, ограниченное с наружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с передней – бугром верхней челюсти, с медиальной – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Она заполнена мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная крыловидные и височная мышцы.

В глубокой области выделяют два межфасциальных клетчаточных промежутка:

1. височно-крыловидный (между латеральной крыловидной и височной мышцами), содержащий верхнечелюстную артерию с ее ветвями и многочисленные вены, образующие крыловидное венозное сплетение;

2. межкрыловидный (между латеральной и медиальной крыловидными мышцами), содержащий крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию и ее ветви, нижнечелюстной нерв.

Височно-крыловидный промежуток сообщается с:

1. жировым телом щеки и с крылонебной ямкой;

2. полостью черепа – через круглое отверстие;

3. полостью глазницы – через нижнюю глазничную щель;

4. полостью носа – через крылонебное отверстие;

5. полостью рта – через небный канал.

Межкрыловидный промежуток сообщается с:

1. височно-крыловидным и окологлоточным пространствами;

2. полостью черепа – через овальное и остистое отверстия;

3. дном полости рта – по ходу язычного нерва. Особенности лицевого отдела головы у новорожденных и детей

У новорожденных кожа лица нежная, тонкая. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно жировой комок Биша, связанный отрогами с жировой клетчаткой подвисочной ямки. Благодаря наличию отрогов и фиксации к окружающим тканям жировое тело выполняет роль своеобразного стабилизатора, препятствующего втягиванию мягких тканей в ротовую полость во время сосания. Собственная фасция, мимические и жевательные мышцы развиты слабо, за исключением сосательных мышц, расположенных в толще губ. С возрастом происходит не только увеличение размеров и объема мускулатуры лица, но и ее дифференцировка.

Околоушная железа у новорожденного развита слабо, толщина ее достигает 5–7 мм. Капсула на внутренней поверхности железы слабо выражена, в некоторых случаях может отсутствовать, что облегчает проникновение гноя из области железы в клетчатку подвисочной ямки. Выводной проток у новорожденных расположен ниже, чем у взрослых, дугообразной выпуклостью, обращенной книзу.

Поверхностные и глубокие вены лица у детей раннего возраста имеют больше связей между собой, чем у взрослых. Хорошо развиты анастомозы между крыловидными венозными сплетениями и поверхностными венами лица, а также с синусами твердой мозговой оболочки. В ткани околоушной железы лицевой нерв у детей расположен более поверхностно.

Пороки развития

В тех случаях, когда челюстные отростки не срастаются между собой (полностью или частично), образуются врожденные уродства лица – расщелины, которые располагаются по типичным направлениям, соответственно первоначальным зародышевым щелям. Среди них выделяют:

1. Расщелины верхней губы:

* срединные;

* боковые: u односторонние; u двухсторонние.

Этот порок развития часто комбинируется с дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого неба и другими. Протяженность расщелины может быть различной. Если она идет через всю высоту губы, но не проникает в полость носа, то щель называете) частичной, если же проникает – полной.

2. Расщелины нёба:

* несквозные:

* полные – это щель нёба, доходящая до альвеолярного отростка;

* частичные – ограничиваются отдельными участками твердого или мягкого нёба (почти всегда имеется дефект мягкого нёба и задней части твердого неба);

* сквозные – проникающие через альвеолярный отросток в преддверие рта: u двусторонние; u односторонние.

3. Расщелины лица:

* Поперечные – дефект, распространяющийся от угла рта на область щеки. Сопровождается обычно деформацией наружного уха, а в некоторых случаях и недоразвитием всей половины лица;

* двусторонние;

* односторонние.

* Срединные – дефект располагается вертикально по; срединной линии верхней или нижней губы. Кроме мягких тканей, может оказаться разделенной верхняя челюсть с дефектом в виде борозды кончика и пере городки носа. В тяжелых случаях наблюдается разделение нижней губы, нижней челюсти и языка.

* Косые (колобома) – изъян идет через верхнюю губу щеку и нижнее веко к глазу.

Несращение тканей иногда ограничивается только отдельными слоями, тогда они называются скрытыми.

Классификация фасций шеи

Классификация фасций шеи по В. Н. Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи- является частью общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище, подкожной мышцы шеи.

2. Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу прикрепляется к передней поверхности ключиц и грудины, вверху – к краю нижней челюсти, по бокам отдает соединительнотканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы.

3. Глубокий листок собственной фасции шеи, или aponeurosis omoclavicularis, представлен только в переднем отделе (боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут между подъязычной костью, задней поверхностью грудины и ключиц. Образует влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Срастаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2–3 мм в ширину, не доходит до вырезки грудины на 3 см, где фасции расходятся).

4. Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи, окружая их, и образует влагалище основного сосудисто- нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пишевод. гортань, трахею, щитовидную железу).

5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis). Образует влагалища лестничных мышц, сосудисто-нервного пучка наружного шейного треугольника (а. и v. subclavia, plexus brachialis). В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными отростками шейных позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию.

Международная классификация фасций шеи:

1. Поверхностная фасция шеи (соответствует второй фасции по Шевкуненко).

2. Предтрахеальная фасция (соответствует третьей фасции по Шевкуненко).

3. Предпозвоночная фасция (соответствует пятой фасции по Шевкуненко).

4. Фасция основного сосудисто-нервного пучка шеи. Клетчаточные пространства шеи

Клетчаточные пространства шеи расположены между фасциальными листками. Все клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы – замкнутые и сообщающиеся.

К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:

1. Межапоневротическое надгрудинное пространство – располагается между второй и третьей фасцией шеи.

Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены.

Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы - образовано второй фасцией шеи.

3. Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью.

Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.

4. Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи.

Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство - рас положено между позвоночником и пятой фасцией шеи.

Содержимое: пограничный симпатически ствол, длинные мышцы головы и шеи.

Сообщающиеся клетчаточные пространства:

1. Преорганное клетчаточное пространство - ограничено париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи.

Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего средостения.

2. Позадиорганное клетчаточное пространство – расположено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи.

Пути сообщения: внизу – с клетчаткой заднего средостения.

3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка образовано париетальным листком четвертой фасций шеи.

Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего и заднего средостений; вверху – доходит до основания черепа.

4. Пространство наружного треугольника шеи - расположено между второй и пятой фасциями шеи.

Пути сообщения: снаружи – с клетчаткой надостной ямки подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой переднего средостения.

Рефлексогенные зоны шеи

Рефлексогенные зоны шеи - это зоны повышенной чувствительности. При воздействии на них внешней силы или травматизация во время операции могут привести к развитию травматического шока. К рефлексогенным зонам относятся:

1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) – проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино- ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

2. Синокаротидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на 1 см кнаружи.

3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток С3; средний узел – поперечный отросток С6; шейно-грудной (звездчатый) узел – шейка первого ребра.

4. Шейное сплетение. Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы.

5. Плечевое сплетение – проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней ее трети.

6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения – проецируются посередине ключицы.

Топография органов шеи

Гортань

Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, Располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ, который связан с подъязычной костью перепонкой – membrana hyothyreoidea. От перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.

Отделы:

1. верхний (преддверие) – от надгортанника до ложных голосовых связок;

2. средний (межсвязочное пространство) – месторасположение ложных и истинных голосовых связок;

3. нижний (подсвязочное пространство).

Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка.

Синтопия. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

Кровоснабжение: ветви вехней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы; ветви симпатического нерва.

Трахея

Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6–8 хрящей.

Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи (конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади уровню верхнего края Th3).

Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже железы – претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части: ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: возвратный гортанный нерв.

Глотка

Отделы:

1. верхний отдел (носоглотка) - от свода до твердого неба;

2. средний отдел (ротоглотка) – до уровня тела подъязычной кости;

3. нижний отдел (гортанная часть глотки) - до перехода в пищевод.

Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины.

Скелетотопия: от основания черепа до С6.

Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Кровоснабжение: аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Пищевод

Отделы: шейный, грудной и брюшной.

Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму.

Скелетотопия: от С6 до Th11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия. Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади – позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам – нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.

Щитовидная железа

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли железы, пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с; перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикрывают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную железу прикрывают мышцы (шт. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии.

Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных нервов.

Паращитовидные железы

Они имеют тесное отношение к щитовидной железе. Обычно в количестве четырех железы располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой стороны, на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. При этом верхние желёзки лежат на уровне нижнего края перстне видного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние – там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе, или на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли.

Пороки развития шеи

Кисты и свищи шеи

Различают срединные, боковые кисты и свищи шеи. Эмбриологически срединные кисты и свищи развиваются из остатков язычно-щитовидного канала, боковые же – из глоточно- зобного; не исключается также возможность происхождения их из жаберных щелей.

Срединные кисты шеи располагаются по ее средней линии, между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Имеют они различную величину, достигая иногда размеров куриного яйца. Стенки их эластичны, поэтому киста при глотательных движениях следует за движениями подъязычной кости, с которой связана соединительнотканным тяжем. Кисты могут быть однокамерными и многокамерными.

Боковые кисты шеи локализуются между гортанью и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как правило, вблизи от яремной вырезки. Размеры их могут достигать различной величины. Полость кисты выстлана цилиндрическим или мерцательным эпителием.

Срединные свищи шеи редко существуют как самостоятельный врожденный порок развития, чаще они являются результатом перфорации нагноившейся срединной кисты. Свищи могут быть неполными (с одним наружным отверстием, слепо оканчивающимся у подъязычной кости или в ее толще, или с одним внутренним, открывающимся в слепом отверстии языка) и полными, имеющими наружное и внутреннее отверстия.

Боковые свищи шеи, в отличие от срединных, обычно существуют с момента рождения. Они также бывают полные и неполные. Полные свищи проходят с поверхности в глубину, между наружной и внутренней сонными артериями, подъязычным нервом и задним брюшком двубрюшной мышцы и открываются на боковой стенке глотки. Внутреннее, маленькое отверстие открывается ниже миндалин, чаще в толще или позади задней небной дужки, но может быть и на самой миндалине, или у основания надгортанника и корня языка. Боковые свищи могут быть одиночными или двойными, иметь прямой или извилистый ход.

Врожденная мышечная кривошея развивается вследствие недоразвития грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны. Мышца при этом частично или полностью замещается фиброзной тканью, превращается в короткий неэластичный тяж, вызывая деформацию шеи. Голова ребенка наклонена в сторону укороченной мышцы, а лицо повернуто в противоположную сторону. В результате длительного, порочного положения головы появляются изменения со стороны костного скелета, изменяется топография органов шеи, а также мягких покровов, развивается сколиоз шейного отдела позвоночника, атрофия лестничных и трапециевидных мышц на стороне поражения, смещение органов шеи в сторону пораженной мышцы, асимметрия лица. Операции в области шеи

Нижняя трахеостомия

Техника:

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;

2. тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

3. рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасций;

4. перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём кверху;

5. рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

6. дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

Осложнения трахеостомии:

1. кровотечение при повреждении сосудов;

2. развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;

3. неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

4. ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5. при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов;

6. несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше – развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения;

7. остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.

Коникотомия

Коникотомия – вскрытие гортани путём рассечения щито-перстневидной связки. Операцию производят в экстренных случаях, а именно, при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при травме гортани, обтурации её просвета инородным телом, т. е. в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии.

Техника. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку. В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. После исчезновения асфиксии коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, у новорожденного еще не дифференцирована на основные свои части и представляет собой тонкую мышечную пластинку. У новорожденных мальчиков прямокишечно-пузырная ямка относительно глубже, чем в последующих возрастных периодах. У девочек в полости малого таза пузырно-маточная ямка относительно невелика, занимает более высокое положение, чем прямокишечно-маточная ямка, с которой непосредственно сообщаются левый боковой канал и левая брыжеечная пазуха брюшной полости.

У новорожденных мочевой пузырь веретенообразной или грушевидной формы, лежит высоко и при наполнении более чем наполовину выходит за пределы пограничной линии таза. С ростом ребенка пузырь приобретает более округлые очертания. У детей раннего возраста мочеточники примыкают к пузырю на большем протяжении, чем у взрослых. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала часто лежит на уровне верхнего края симфиза.

Пороки развития мочеполовых органов

Неопустившееся яичко

Процесс опускания яичек в мошонку начинается на 6-м месяце утробной жизни и заканчивается обычно к моменту рождения ребенка. Однако по различным причинам одно яичко (мо- норхизм) или оба (крипторхизм) могут задержаться на своем пути. Наиболее частыми местами их остановки бывает брюшная полость или паховый канал. Иногда встречается эктопия яичек в области промежности, бедра, лобка.

Операции при неопустившемся яичке производят в возрасте старше 2 лет, так как до этого периода наблюдаются случаи позднего самоопускания яичка. Низводят яичко в подготовленное ложе в пустой половине мошонки с помощью длинной толстой шелковой лигатуры, оба конца которой проводят на игле (со стороны ложа) через дно мошонки наружу. Концы лигатуры фиксируют на марлевом валике. Для удержания яичка в низведенном положении концы лигатуры привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовой лангете, наложенной на нижнюю конечность сроком на 2–3 недели.

Пороки развития мочеиспускательного канала

Эписпадия – отсутствие верхней стенки мочеиспускательного канала:

1. эписпадия головки;

2. эписпадия члена;

3. тотальная эписпадия, когда полностью открытый мочеиспускательный канал сочетается с расщеплением симфиза.

Последние два вида эписпадии, как правило, сопровождаются недержанием мочи. У девочек эписпадия может быть выражена в расщеплении мочеиспускательного канала, клитора и малых губ.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.