Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Топографо-анатомические особенности верхних и нижних конечностей у детей





Верхние и нижние конечности у детей грудного возраста относительно короткие и имеют почти одинаковую длину.

Кожа тонкая, эластичная и легко подвижна за счет хорошо развитой подкожной клетчатки. Характерно наличие поперечных кожных складок, выраженных в области плеча и бедра.

Собственная фасция на конечностях тонкая. Мышцы развиты слабо, при этом сгибатели выражены сильнее разгибателей. Относительно короткие сухожилия широко прикрепляются к надкостнице. После 13–15 лет удлинение сухожильной части мышц идет более интенсивно. Костные выступы, к которым прикрепляются сухожилия, не выражены.

Тело ключицы к моменту рождения окостеневает, эпифизарный хрящ сохранен лишь вблизи концов. Диафиз плечевой кости является окостеневшим, однако эпифизы хрящевые. На первом году жизни появляется ядро окостенения в области головки, от года до трех лет – в районе большого бугра, а на 3–5 году – в области малого бугра плечевой кости. В нижнем эпифизе в разное время возникают четыре точки окостенения, слияние которых происходит в возрасте 12–18 лет. Кости предплечья к моменту рождения недоразвиты, эпифизарные концы их хрящевые, а шиловидные отростки слабо выражены.

Кости запястья у новорожденного хрящевые, в центре каждой из них в разные сроки (1–15 лет) определяются очаги окостенения. Эпифизы метакарпальных костей хрящевые, и пункты окостенения появляются в них лишь в период от 1-го до 3-х лет; эпифизы фаланг окостеневают от 1-го до 4-х лет.

Диафизы длинных трубчатых костей нижней конечности у новорожденных представлены костной тканью, а эпифизы, входящие в коленный сустав, кости предплюсны (пяточная, таранная и кубовидная) уже имеют костные ядра. Бедренные кости располагаются параллельно друг другу, а не конвергируют книзу, как у взрослых. В отличие от взрослых, внутренний мыщелок бедра менее развит, чем наружный. Стопа новорожденного обычно уплощена.

Костномозговая полость в длинных трубчатых костях у новорожденных почти отсутствует, и интенсивное ее развитие начинается от 2 до 7 лет. У детей, в отличие от взрослых, в ка-налах располагается красный костный мозг. Между диафизом и эпифизом до окончания роста кости сохраняется прослойка росткового хряща (метаэпифизарная зона).

Рост трубчатых костей в длину идет неравномерно. Плечевая, лучевая и локтевая кости растут, в основном, за счет проксимального эпифиза, причем лучевая кость растет интенсивнее локтевой. На нижней конечности наиболее интенсивный рост происходит в области концов костей, образующих коленный сустав. Малоберцовая кость растет значительно быстрее, чем большеберцовая. Неравномерность роста трубчатых костей необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на конечностях у детей, а именно – при ампутациях.

Надкостница у детей относительно толстая, обладает особой прочностью и редко повреждается при переломах (переломы происходят по типу «зеленой ветки»).



Суставы к моменту рождения ребенка не сформированы. Капсула и связки тонкие, содержат мало соединительных волокон. Размеры полости суставов у детей относительно большие, чем у взрослых. С возрастом у детей формируются суставные поверхности костей, утолщается капсула, изменяется ее форма и линия прикрепления.

Суставная поверхность плечевой кости к моменту рождения слабо выражена и головка ее формируется с возрастом ребенка. Незаконченное развитие костей, образующих локтевой сустав, более позднее формирование наружного мыщелка плечевой кости, сочленяющегося с головкой луча, слабые мышцы, тонкая, больших размеров капсула сустава способствуют подвывиху головки. У детей часто наступает перелом в месте росткового хряща, при этом эпифиз остается в полости сустава. Такие переломы называют эпифизеолизами.

По мере функциональной нагрузки модулируется головка бедренной кости и углубляется вертлужная впадина. Шейка бедренной кости короткая, а угол, образованный ею и телом кости, тупой. Головка, дистальный эпифиз и шейка бедренной кости у новорожденных почти целиком хрящевые и полностью окостеневают лишь к 18 годам.

В коленном суставе коленная чашечка хрящевая. Крестообразные связки короткие и препятствуют полному разгибанию в суставе. С возрастом происходит удлинение этих связок и формирование суставных поверхностей коленного, голеностопного суставов и суставов стопы.

Артериальная система конечностей ребенка имеет некоторые характерные особенности. Стенка сосудов новорожденных тонкая. С возрастом изменяется уровень и угол отхождения артерий, и их направление. Так, у грудных детей ход лучевой артерии соответствует переднелатеральному краю лучевой кости, а локтевой – переднемедиальному краю локтевой. На протяжении 10 лет происходит постепенное смещение этих артерий, особенно локтевой, ближе к оси предплечья. Глубокая ладонная дуга, по сравнению с поверхностной, более развита и с ростом кисти смещается в дистальном направлении.

Бедренная и подколенная артерии по мере удлинения бедра смещаются в латеральную сторону. Глубокие артерии бедра и плеча у детей отходят сравнительно высоко и слабо выражены.

Артерии длинных трубчатых костей до 2-х лет представлены, в основном, двумя изолированными системами: диафизарной и эпифизарной, в пределах которых сосуды носят концевой характер. К моменту наступления синостозов происходит связь диафизарной и эпифизарной систем, которые образуют единый артериальный аппарат. Большое количество мелких разветвлений кровеносных сосудов приводит к замедлению кровотока в бассейне внутрикостных артерий и способствует развитию острого гематогенного остеомиелита (75% этого заболевания приходится на детский возраст). Местом входа диафизарных артерий служат исключительно сгибательные поверхности костей в верхней или средней трети.

В грудном возрасте довольно хорошо развиты подкожные вены, но клапаны в венах нижних конечностей не развиты, представляют собой лишь намечаемые складки интимы и функционально еще не полноценны.

Нервные стволы у детей первых лет жизни тонки и с возрастом утолщаются за счет усиленного роста эпиневрия. Уровень отхождения крупных ветвей располагается относительно высоко.

Пороки развития проявляются отсутствием или недоразвитием конечностей. Отсутствие одной верхней конечности называют монобрахией, двух – абрахией; соответственно, одной нижней – моноподией, двух – аподией; отсутствие всех конечностей – амелией.

Гемимелия – отсутствие дистальной части конечности, проксимальный конец которой развит нормально, и конечность имеет вид ампутированной.

Фокомелия – отсутствие проксимальной части конечности, дистальный отдел которой начинается непосредственно от туловища, что напоминает ласты тюленя, откуда и произошло это название.

Косорукость - недоразвитие (полное или неполное) одной из костей предплечья с отклонением кисти в одноименную с пороком сторону.

Полидактилия (многопалость) встречается значительно чаще в виде шестипалости. Наиболее часто наблюдается один добавочный палец на кисти, иногда на обеих кистях.

Синдактилия – неразделение пальцев. Различают 3 основных формы: перепончатую, кожную и костную. Перепончатая, наиболее легкая форма синдактилии, характеризуется наличием кожных мостиков, которые соединяют между собой II, III, IV и V пальцы и редко – большой и указательный пальцы.

При кожной форме синдактилии на фоне нормального развития скелета фаланг имеет место полное сращение мягких тканей пальцев от основания до ногтевых фаланг. В этих случаях общие пальцевые артерии обычно не делятся на собственные пальцевые. Особенно тяжелым видом синдактилии является костная форма, в основе которой лежат сращения костей фаланг пальцев.

Врожденный вывих бедра - наиболее частый порок развития нижней конечности, встречающийся в 2–3 случаях на 1000 новорожденных. Односторонний вывих наблюдается в 2 раза чаще. У девочек эта патология встречается в несколько раз чаще, чем у мальчиков.

Ведущим анатомическим компонентом этого порока является недоразвитие заднего края вертлужной впадины, что обусловливает соскальзывание головки бедренной кости кверху и кзади. Это приводит к ограничению отведения бедра и укорочению нижней конечности. Отмечается асимметрия кожных складок на задней поверхности бедра. Суставная впадина на стороне вывиха плоская, с невыраженным сводом. Головка бедра недоразвита, покрывающий ее хрящевой слой истончается, дегенерирует, замещаясь частично соединительной тканью. Вследствие порочной функциональной нагрузки головка бедра отстает в своем развитии, утрачивает первоначальную округлость, уплощается и принимает грибовидную форму. Суставная капсула растягивается и утолщается, иногда достигая хрящевой плотности. Круглая связка сустава в большинстве случаев отсутствует или сохраняется в виде тонкой пластинки с облитерирован- ными сосудами. Мышцы, окружающие тазобедренный сустав, изменяют свою длину и направление, что сопровождается нарушением их функции, постепенно ведет к атрофии и фиброзному перерождению.

Врожденная косолапость характеризуется тремя постоянными искривлениями: поднятием внутреннего края стопы, приведением переднего края стопы в суставе Лисфранка и Шопара и подошвенным сгибанием. Врожденная косолапость у мальчиков встречается в 1,5 раза чаще, чем у девочек. В результате порочного положения стопы со временем усиливаются патологические изменения в мягких тканях и позднее – в костях.

Амниотические перетяжки обусловлены патологическим состоянием амниона. С ним связано появление циркулярных борозд на конечностях, "беспорядочное" сращение пальцев кисти и стоп, отсутствие отдельных сегментов конечности и другие формы деформаций, трудно поддающиеся устранению. Наиболее частым видом амниотических деформаций являются борозды, располагающиеся в дистальных отделах конечностей. Борозды могут проникать до апоневроза или через всю толщу мягких тканей кости, срастаясь с надкостницей. При этом они сдавливают сосуды и нервы конечности, иногда почти до полного прекращения кровотока и вызывают появление трофических язв, нарушение чувствительности и отек дистальной части конечности.

Лекция №13. Операции на сосудах, нервах и сухожилиях операции на сосудах

 

История сосудистой хирургии берет свое начало с III-IV веков, когда Антиллус и Филагриус предложили классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Паре в XVI веке первым произвел перевязку артерии на протяжении. Первым хирургом, сшившим кровеносный сосуд, был Хелоуэл (1759). Однако до середины XX века ангиохирургия практически не развивалась, поскольку все попытки выполнения реконструктивных и восстановительных операций на сосудах заканчивались образованием тромбов. Только после внедрения в клиническую практику антикоагулянтов появились реальные возможности бурного развития хирургии сосудов.

Наиболее часто операции на артериях в мирное время выполняются по поводу облитерирующих заболеваний (атеросклероз, эндартериит), тромбоза, аневризм, повреждений и возникающих вследствие этого кровотечений.

Классификация кровотечений

 

В зависимости от места, куда изливается кровь, различают:

1. внутритканевое кровотечение (образуются петехии, кровоподтеки и гематомы);

2. наружное кровотечение – во внешнюю среду;

3. внутреннее кровотечение (истечение крови в полости организма).

 

Кровотечение может быть открытым, если полость (желудок, матка) сообщается с окружающей средой и закрытым, если полость замкнута (брюшная полость, плевральная полость, полость перикарда).

 

В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотечения подразделяют на:

1. артериальные;

2. венозные;

3. капиллярные;

4. смешанные.

Способы остановки кровотечения

 

Выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения.

 

Временная остановка кровотечения из магистрального сосуда выполняется с помощью:

1. наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного;

2. давящей повязки;

3. максимального сгибания конечности в суставе;

4. тампонады раны;

5. прижатия сосуда на протяжении;

6. прижатия сосуда в ране пальцами;

7. наложения зажимов на сосуд в ране;

8. временного протезирования.

Окончательная остановка кровотечения

 

Способы окончательной остановки кровотечения, в зависимости от воздействующих факторов, разделяют на:

1. механические (наложение сосудистого шва, перевязка сосуда, тугая тампонада раны);

2. физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание);

3. химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота);

4. биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

 

Механические способы являются наиболее эффективными при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного артериального сосуда применяется как вынужденная операция только в исключительных случаях, т.к. может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома.

 

В зависимости от места выполнения перевязки выделяют:

1. Перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (артерии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда с целью предупреждения соскальзывания), и на дистальный конец одной лигатуры.

2. Перевязку сосуда на протяжении, т. е. вне раны. Этот способ применяется по следующим показаниям:

* При кровотечениях из труднодоступных областей (ягодичная, глубокая область лица).

* При кровотечениях из разможженных ран, когда невозможно идентифицировать источник кровотечения.

* При кровотечениях из инфицированных и гнойных ран.

* При опасности эрозивного кровотечения.

* Для выключения пульсирующих гематом и аневризм.

* При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и плечевом суставах).

* При ампутациях на фоне газовой гангрены и облитери- рующего эндартериита, когда наложение жгута противопоказано.

 

Хирургами было давно замечено, что перевязка магистральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом ее частота варьирует в широких пределах и зависит от уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения.

 

Анатомические анастомозы подразделяются на:

1. внутрисистемные – соединяющие между собой сосуды бассейна одной артерии (например, анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и нисходящей артерией колена);

2. межсистемные – соединяющие сосуды бассейнов разных артерий (например, анастомозы между ветвями артерии бедра и внутренней подвздошной артерии). Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от анатомических (диаметра, количества, угла отхождения коллатеральных ветвей и уровня наложения лигатуры) и функциональных (спазм или дилатация коллатеральных ветвей) факторов.

 

Этапы перевязки магистральной артерии на протяжении

1. Оперативный доступ к сосуду;

2. наложение на сосуд двух лигатур в проксимальном углу операционной раны (одна – с про-шиванием);

3. наложение на сосуд одной лигатуры в дистальном углу операционной раны.

 

Для профилактики спазма и раскрытия коллатералей пересекают между лигатурами артерию вместе с вазоконстрикторами – симпатическими нервными волокнами (лигатуры приводят к раздражению и рефлекторному спазму артериол). Наиболее оптимальные условия для развития коллатерального кровообращения имеются в областях, где есть хорошо выраженные мышцы.

Операции на сосудах

 

Сосудистый шов

 

Сосудистый шов – лучший способ окончательной остановки кровотечения из магистрального сосуда, т.к. он восстанавливает естественный кровоток. Наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашел широкое использование в ангио-хирургии, разработал в 1902г. французский хирург А. Каррель.

 

Создание герметичности по линии анастомоза.

1. Концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой.

2. По линии шва не должно быть сужения просвета.

3. Шовный материал, по возможности, не должен находиться в просвете сосуда.

 

При несоблюдении перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. В настоящее время известно более 90 способов наложения сосудистых швов.

 

Все способы наложения сосудистого шва делятся на:

1. ручной шов;

2. механический шов.

 

По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности.

 

Циркулярные швы, в зависимости от техники формирования анастомоза, подразделяются на 4 группы:

1. Обвивные (Карреля, Морозовой) – анастомоз между отрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. Недостатки: шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; шовный материал выходит в просвет сосуда; не всегда обеспечивается герметичность шва.

2. Выворачивающие (Сапожникова, Брайцева, Полянцева) - обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.

3. Инвагинационные (Соловьева) - погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда с образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.

4. Механические - обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение аппаратного шва позволяет хорошо сшить сосуд хирургу, не обладающему достаточным опытом в ангиохирургии. Недостатки: невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4–5 см. (На практике применяются очень редко).

 

Кроме сосудистых швов для соединения сосудов применяют медицинские клеи, электрокоагуляцию, лазерную «сварку».

Реконструктивные операции на сосудах

 

Реконструктивные операции выполняют с целью восстановления магистрального кровотока при нарушении проходимости сосудов. Основными причинами развития окклюзий сосудов являются: тромбоз, эмболия, облитерирующий атеросклероз. Все реконструктивные операции на сосудах подразделяют на дезоблитерирующие и пластические.

Дезоблитерирующие операции направлены на восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда. Характер оперативного вмешательства зависит от причины закупорки сосуда и степени изменения сосудистой стенки. При острых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняют тромб- или эмболэктомию. В зависимости от способа удаления тромба (эмбола) выделяют прямую или непрямую тромб-, эмболэктомию. Принцип прямой тромб-, эмболэктомии заключается в удалении тромботических масс через разрез в стенке сосуда непосредственно над местом расположения тромба или эмбола. Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетера Фогарти, на одном конце которого находится баллончик из тонкой резины. Через разрез в стенке артерии катетер продвигают выше места тромба и раздувают баллончик. После этого приступают к извлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, которые удаляются через разрез в стенке артерии. Катетер Фогарти позволяет выполнить тромб- или эмболэктомию из брюшной аорты и подвздошных артерий без выполнения травматичного оперативного доступа и под местной анестезией.

При атеросклеротическом поражении и тромбозе крупных (подвздошных) артерий выполняют тромбэндартериэктомию – удаление тромба вместе с утолщенной интимой.

Пластические операции направлены на замену пораженного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом. Наиболее часто для пластики используются сосудистые протезы из дакрона, капрона, фторопласта и др.

Широкое применение в современной ангиохирургии получили операции, направленные на создание обходных путей кровотока, так называемое шунтирование, когда с помощью сосудистых протезов или аутовены создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. Преимущество шунтирующих операций заключается в их меньшей травматичности, так как пораженный сегмент сосуда не удаляется.

Операции при аневризмах сосудов

 

Выделяют истинные, ложные (травматические) и расслаивающие аневризмы. При истинной аневризме участок сосуда, пораженный патологическим процессом, равномерно расши-ряется. При ложной аневризме обычно образуется инкапсулированная гематома, полость которой сообщается с просветом сосуда. В зависимости от вида сосуда аневризмы бывают артериальные, венозные, артерио-венозные.

 

Виды операций при аневризмах:

1. паллиативные – направлены на развитие тромбоза и за- пустевание аневризматического мешка (перевязка сосудов по Гунтеру, Анелю и др.);

2. удаление аневризмы или полное выключение из кровотока (методы Филагриуса, Антиллуса и др.);

3. восстановительные (эндоаневризморафия, аневризмэктомия с пластикой и др.).

Рентгеноэндоваскулярная хирургия

 

Первые шаги в развитии рентгенхирургии были сделаны Ch. Dotter и М. Judkins в 1964г., предложившими метод, названный чрескожной ангиопластикой. В 1976 г. A. Gruntzig создал баллонный дилатационный катетер и провел первую успешную эндоваскулярную дилатацию. Баллонная ангиопластика обусловила значительный прогресс в лечении стенотических поражений. Но данный метод малоэффективен при плотных (кальцинированных) стенозах, в отдаленном периоде часто развивается рестеноз. С целью улучшения результатов баллонной ангиопластики было предложено введение в зону поражения сосуда специальных металлических конструкций – стентов, которые создают внутри сосуда жесткий каркас, позволяющий длительное время сохранять достаточный просвет для кровотока.

 

Стент должен обладать следующими качествами: высокой рентгенконтрастностью, позволяющей выполнить его точную установку, высоким сопротивлением отдаче артериальной стенки, минимальным укорочением при имплантации, простой системой доставки, гибкостью, эластичностью для предупреждения деформации стента в местах изгибов, низким профилем для прохождения через узкий стеноз и высокой расширяемо-стью. Не менее важными качествами являются способность вызывать минимальную гиперплазию интимы, низкие тромбоген- ные свойства, долговечность, низкая цена. К сожалению, не существует эндопротеза со всеми вышеперечисленными качествами.

По конструкции стенты могут быть разделены на трубчатые (тубулярные) и проволочные, по технике имплантации – на расширяемые с помощью баллона и самораскрывающиеся.

 

Выделяют три метода установки стентов:

1. установка в сосуд после его предварительной баллонной дилатации и получения хорошего ангиопластического эффекта;

2. установка в сосуд после предварительной баллонной дилатации независимо от результата ангиопластики;

3. установка без предварительного расширения сосуда.

 

В зависимости от локализации повреждения или поражения сосуда, состояния прямого и коллатерального кровотока, типа стента используют различные доступы. Бедренный доступ наиболее распространен, он позволяет применять большие проводники и имплантировать большинство стентов.

Важнейшей областью применения стентирования является интервенционная кардиология.

Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей направлены на устранение венозного застоя и восстановление трофики тканей. Для этого варикозные вены удаляют, выключают из кровообращения, облитерируют; устраняют патологический сброс в подкожные вены; создают условия для оттока по глубоким венам.

Эндовазальная лазерная коагуляция (разработана в США).

 

Применяется в Беларуси с марта 2007 года. Через прокол кожи или небольшой разрез в нижней части голени по катетеру в большую подкожную вену вводится лазерный световод до ее устья в верхней трети бедра. Затем световод постепенно выводится. На обратном пути в результате поглощения энергии лазера образуются микропузырьки пара с высокой температурой, что приводит к разрушению внутренней стенки вены. Происходит «сварка» венозного ствола, который затем превращается в фиброзный тяж и постепенно рассасывается. Операция выполняется под местной анестезией. На оперированную конечность накладывается компрессионная повязка. За границей подобная методика именуется «офисная операция», т.к. пациент может пойти на работу в этот же день.

Преимущества методики: малая травматичность, отсутствие болевого синдрома, косметический эффект, быстрая социальная реабилитация.

Венэктомия по Маделунгу – тотальное иссечение расширенных вен бедра и голени из продольного разреза по всей длине конечности. Недостаток – косметический дефект.

Венэкстракция по Бэбкоку – удаление большой подкожной вены с помощью специального зонда. Вначале выделяют большую подкожную вену у места впадения в бедренную вену, перевязывают и пересекают (операция Троянова- Тренделенбурга). Затем вводят зонд в подкожную вену ретроградно, и по месту выпячивания оливы зонда в области медиального мыщелка бедра делают второй разрез. Вену выделяют, вскрывают и фиксируют к зонду, после чего вытягивают из тканей. Такой же этап при необходимости выполняют и на голени. Преимущества', нет косметического дефекта. Недостатки: вследствие разрыва перфорантных вен возможен тромбоз глубоких вен конечности; способ применим при магистральном типе вены.

При рассыпном типе подкожных вен применяют подкожное лигирование по Клаппу-Соколову.

Для устранения сброса крови из глубоких вен в поверхностные применяют над- и подфасциальную перевязку перфорантных вен (метод Кокета и Линтона соответственно). Перечисленные методы применяются всегда в комбинации в зависимости от формы, локализации, распространенности и стадии заболевания.

Операции на нервах

 

Хирургия нервов является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена своеобразными анатомо-физиологическими особенностями периферических нервов и определенными законами их регенерации.

 

Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки – аксон.

 

Все нервы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе сле-дующие элементы:

1. отростки двигательных клеток передних рогов спинного мозга (эфферентные волокна);

2. отростки чувствительных клеток спиномозговых узлов (афферентные волокна);

3. отростки вегетативных клеток узлов симпатического ствола.

 

Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток. Между аксонами имеется тонкая соединительнотканная прослойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки нервных волокон, окруженные периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окруженных общей оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки имеют различный диаметр, а нервные волокна могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом, нервные волокна и пучки по ходу ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплетения.

Повреждения нервов подразделяются в зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и открытые.

 

В зависимости от характера морфологических изменений в нерве выделяют следующие виды закрытых повреждений:

1. сотрясение (commotio) нерва;

2. ушиб (contusio) нерва;

3. сдавление (compressio) нерва инородным телом, гематомой, кровоостанавливающим жгутом и др.;

4. вывих (luxatio) нерва;

5. растяжение (distorsio) нерва.

 

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и аксонов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства. Нередко при частичном повреждении нервов развиваются каузалгии – жгучие боли.

 

При открытом повреждении нерва в образовавшихся отрезках происходят последовательно следующие патоморфологические изменения:

1. центральный отрезок нерва:

* Частичная ретроградная дегенерация аксонов. Ее выраженность зависит от тяжести травмы и колеблется от нескольких мм до 3–5см.

* Регенерация аксонов.

* Образование концевой невромы (если нерв не был сшит).

2. периферический отрезок нерва:

* Полная дегенерация аксонов (уоллеровское перерождение). Нервные волокна, отделенные от своих клеточных тел, рассасываются на всем протяжении до концевых разветвлений на периферии.

* Регенерация шванновских оболочек.

* Атрофия нерва (если нерв не был сшит).

Экспериментально и клинически установлено, что скорость регенерации аксонов составляет 1–1,5 мм в сутки.

 

Шов нерва

 

Первые удачные эксперименты, подтверждающие возможность регенерации нерва после наложения швов на его концы, относятся к первой половине XIX в. и принадлежат Флорено.

 

Классификация шва нерва

1. первичный шов (производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны);

2. отсроченный ранний (производится через 2–3 недели после повреждения и заживления раны первичным натяжением);

3. отсроченный поздний (накладывают через 3 мес. после повреждения и заживления раны вторичным натяжением).

 

В зависимости от способа наложения различают эпиневральный и периневральный швы нерва.

Восстановительные операции на нервах должны выполнять только высококвалифицированные нейрохирурги в специализированных нейрохирургических учреждениях. Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.

 

К преимуществам отсроченного шва относятся:

1. выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;

2. выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного;

3. меньшая опасность инфекционных осложнений после операции;

4. легче определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения.

 

Требования к шву нерва (отсроченному):

1. окольный оперативный доступ;

2. выделение концов нерва из рубца (невролиз) для устранения его натяжения;

3. «освежение» концов нерва до признаков жизнеспособности-. зернистый вид, кровоточивость;

4. наложение эпиневральных или гтериневральных швов;

5. отсутствие перекрута нерва по оси;

6. диастаз между концами нерва 1мм;

7. укрытие шва нерва фасцией.

 

Каждое требование направлено на достижение конкретной цели. После операции необходима иммобилизация конечности в функционально выгодном положении на 2–3 недели с помощью гипсовой лангеты. Развитие современной микрохирургической техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тончайший шовный материал и наборы специальных инструментов, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы паль-цев.

 

В зависимости от того, как протекает регенерация нерва, выделяют ее виды:

1. истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в свои шванновские оболочки;

2. гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шванновские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки двигательных);

3. гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки чувствительных).

Пластика нервов

 

Пластика нервов – это восстановление дефекта нерва свободным или несвободным трансплантатом с помощью микрохирургической техники.

Аутопластика – наиболее часто применяемый и эффективный вид пластики нерва.

 

Она может производиться следующими способами:

1. свободная пластика цельным стволом;

2. пластика васкуляризированным нейротрансплантатом;

3. свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами.

 

Эти методы пластики основаны на использовании в качестве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функционального значения и отходящих выше места повреждения.

Операции на сухожилиях

 

Основные операции на сухожилиях направлены на восстановление целостности поврежденных сухожилий путем наложения швов (тенорафия) или пластического замещения дефектов. Особенности операций связаны с анатомическими особенностями строения сухожилий (волокнистая структура, скудное кровоснабжение, наличие синовиальных влагалищ).

 

Классификация повреждений сухожилий

1. Закрытые повреждения:

* подкожные разрывы;

* вывихи сухожилия.

2. Открытые повреждения:

* резаные раны;

* рваные раны;

* огнестрельные повреждения.

 

Имеется существенная разница в хирургическом лечении повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения. Сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ, и концы их при пересечении далеко не расходятся. Это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хоро-шими функциональными результатами. Значительно труднее обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиальных влагалищ.

 

Виды сухожильных швов (по срокам наложения):

1. первичный – накладывается в первые 24 часа после повреждения при выполнении первичной хирургической обработки;

2. вторичный ранний – накладывается через 4–6 недель после повреждения, когда рана заживает первичным натяжением;

3. вторичный поздний – накладывается через 2–3 месяца после травмы, когда рана заживает вторичным натяжением.

 

Первичный шов сухожилий может проводиться только в условиях специализированного стационара квалифицированным хирургом. Статистика показывает, что первичный шов разгибателей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50–60 % случаев, при сшивании сгибателей – всего в 20–30 %.

 

Условия для наложения первичного шва сухожилия:

1. Резаные раны с отсутствием дефекта сухожилия;

2. 6–8 часов с момента травмы;

3. отсутствие видимого загрязнения раны.

 

Требования к шву сухожилий:

1. прочность;

2. простота техники выполнения;

3. не должен нарушать кровоснабжения сухожилия (в шов захватывается минимальное количество сухожильных пучков);

4. не должен разволокнять сухожилие;

5. обеспечение гладкой скользящей поверхности сухожилия;

6. необходимость восстановления синовиального влагалища.

 

К настоящему времени предложено несколько десятков способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают предъявленным требованиям. Сшивание сухожилий производится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм с использованием атравматических игл.

Иммобилизация конечности, пальцев в функционально выгодном положении на 2–3 недели является необходимым условием для прочного сращения с минимальным образованием рубцовой ткани. В последующем обязательно функциональное лечение.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.