|
Лекция № 10. Туберкулез кожи
Туберкулез кожи - весьма обширная и разнообразная по своим проявлениям группа дерматозов, возникновение и развитие которых обусловлено проникновением в кожу и подкожную клетчатку туберкулезных микобактерий. Почти во всех случаях туберкулезное поражение кожи является вторичным и эндогенным.
Возбудитель обычно попадает в кожу и подкожную клетчатку лимфогематогенным путем из очагов туберкулеза в других органах, иногда инфекция проникает в кожу по протяжению - из пораженных соседних органов; очень редко встречается экзогенное инфицирование кожи - через ее повреждения.
Различают:
1) очаговыеформы туберкулеза кожи - вульгарная волчанка, скрофулодерма, бородавчатый и язвенный туберкулез;
2) диссеминированные формы туберкулеза кожи - папулонекротический туберкулез, индуративная эритема.
1. Локализованные формы туберкулеза Локализованные формы:
1) туберкулезная (обыкновенная) волчанка. Возникает обычно в школьном возрасте с появления нескольких липом - мелких желтовато-розовых плоских мягких бугорков, обнаруживающих при диаскопии полупрозрачную желтизну (феномен "яблочного желе"), а при надавливании пуговчатым зондом - чрезвычайную мягкость и ранимость (феномен "зонда"). Постепенно липомы увеличиваются в размерах и числе, могут покрываться чешуйками, изъязвляться. После заживления язв или рассасывания липом остаются тонкие гладкие белые атрофические рубцы, напоминающие смятую папиросную бумагу.
Излюбленная локализация: лицо (нос, верхняя губа, щеки, ушные раковины), ягодицы, конечности. Часто поражается слизистая оболочка полости рта, где процесс обычно приобретает язвенный характер, язвы болезненны. Вследствие деструкции пораженных участков может наступить обезображивание внешности больного (разрушение носа, губ, ушных раковин). Течение процесса хроническое, торпидное, с ухудшением в холодное время года; может осложняться рожей и кожным раком.
Дифференциальная диагностика - с третичным бугорковым сифилисом и красной волчанкой. При третичном сифилисе бугорки лишены желтоватого оттенка, имеют плотную консистенцию, отличаются быстрой эволюцией с образованием "мозаичных рубцов", никогда не появляются на старых местах, не дают феноменов "зонда" и "яблочного желе"; серологические реакции на сифилис (РВ, РИФ, РИБТ) положительные. Красная (эритематозная) волчанка обычно не начинается в детском возрасте, проявляется симметричными эритематозными пятнами с плотно сидящими сероватыми чешуйками, не изъязвляется, рецидивирует и ухудшается в весенне-летний период, редко поражает слизистые оболочки, не дает феноменов "яблочного желе" и "зонда";
2) скрофулодерма (колликвативный туберкулез кожи). Наблюдается преимущественно у детей и подростков, страдающих туберкулезом подкожных лимфатических узлов, с которых процесс переходит на подкожную жировую клетчатку; инфицирование может происходить и гематогенным путем. В подчелюстной области, на шее, груди, конечностях возникают единичные или множественные синюшно-красные узлы с последующим центральным размягчением и образованием глубоких мягких, почти безболезненных язв с нависающими краями. Отделяемое язв - гнойно-геморрагическое или крошковатое за счет некротических масс. Течение процесса хроническое с тенденцией к спонтанному излечению. После заживления язв остаются неправильные "мостикообразные" рубцы.
Бородавчатый туберкулез кожи возникает при экзогенном инфицировании кожи, нередко в связи с профессией (у патологоанатомов, рабочих боен - отсюда образное название "трупный богорок"). Обычно на пальцах рук или тыле кисти образуется небольшой безболезненный инфильтрат синюшно-красного цвета с бородавчатыми разрастаниями на поверхности, впоследствии подвергающийся рубцеванию.
Язвенный туберкулез кожи наблюдается у резко ослабленных больных с активным туберкулезным процессом в легких, кишечнике, почках. Поражение кожи возникает в результате аутоинокуляции мокротой, калом или мочой, содержащими туберкулезные микобактерии. На слизистых оболочках и коже у естественных отверстий возникают небольшие мягкие безболезненные язвы с нависающими краями и неровным дном, с мельчайшими абсцессами (точки Треля). Дно язв может покрываться корками.
2. Диссеминированные формы: 1) папулонекротический туберкулез кожи. Возникает в молодом возрасте в виде небольших синюшно-красных узелков с некротическим струпом в центре, по отпадении которого остаются "штампованные рубчики". Высыпания располагаются симметрично, преимущественно на конечностях и ягодицах. Субъективные ощущения отсутствуют. Течение процесса рецидивирующее;
2) индуративная (уплотненная) эритема Базена. Обычно наблюдается у молодых женщин. В основе заболевания лежит глубокий аллергический васкулит в сочетании с панникулитом, вызванный повышенной чувствительностью к микобактериям, которые попадают в кожу преимущественно гематогенным путем.
Клиническая картина: появление на голенях симметричных, глубоко расположенных узлов тестоватой и плотноэластической консистенции. Узлы обычно малоболезненные, изолированы друг от друга. Кожа над узлами по мере их роста становится гиперемированной, синюшной, спаянной с ними. Часть узлов в центре размягчается и изъязвляется. Образующиеся язвы чаще неглубокие, имеют желто-красное дно, покрытое вялыми грануляциями и серозно-гнойным отделяемым. Края язв крутые, плотноватые за счет венчика нераспавшегося инфильтрата. Они отличаются торпидным течением. Процесс склонен к рецидивам в осенне-зимнее время.
3. Диагностика, терапия Диагноз туберкулеза кожи основывается на анамнезе, клинических особенностях, наличии поражения других органов, положительных туберкулиновых пробах, выделении туберкулезных микобактерий из язвенных очагов. В сложных случаях производят патогистологическое исследование кожи, прививку экспериментальным животным и пробное лечение.
Лечение. Проводят в соответствии с общими принципами противотуберкулезной терапии. Обычно используют комплексное лечение стрептомицином, фтивазидом, рифампицином в средних терапевтических дозах. Проводят один основной и два закрепляющих (противорецидивных) курса. Продолжительность основного курса 6 месяцев, закрепляющих - 3 месяца. Интервалы между курсами - 4-6 месяцев. В комплексе со специфическими препаратами больным назначают общеукрепляющие средства, витаминизированную диету, рациональный режим. При язвенных формах применяют дезинфицирующие промывания и мази.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Профилактика такая же, как при туберкулезе. Лекция № 11. Лепра. Синдром Мелькерссона-Розенталя
1. Лепра Лепра (проказа) - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями лепры, характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, периферической нервной системы, глаз, некоторых внутренних органов. Возбудитель - облигатный внутриклеточный паразит. Источник инфекции - больной человек.
Пути передачи: воздушно-капельный, реже чрескожный (при повреждении кожного покрова). Допускается возможность передачи кровососущими насекомыми.
Классификация:
1) основные формы:
а) туберкулоидная;
б) погранично-туберкулоидная;
в) пограничная;
г) погранично-лепроматозная;
д) лепроматозная;
2) дополнительные:
а) недифференцированная;
б) субполярный лепроматоз.
На месте внедрения воспалительная реакция не развивается. При бытовых контактах возможность заражения составляет 10 %, если естественная резистентность к лепре снижена - 70 %.
Патоморфология: образуется специфическая гранулема, состоящая из лепрозных клеток, нафаршированных большим количеством микобактерий лепры, плазмоцитов, эпителиоидных клеток.
Иммунитет: обычно есть относительно высокая естественная резистентность к микобактериям лепры. Продромальный период - общее недомогание. Инкубационный период - 3 месяца - 20 лет, обычно 3-7 лет.
Туберкулоидная форма. Поражаются кожа, периферическая нервная система на ранних стадиях. Слизистые не поражаются, внутренние органы - редко. Лепроминовая проба положительна. На туловище, лице, верхних конечностях - гипохромные пятна, вокруг них появляются множественные полигональные папулы, чаще с инфильтративными бляшками, с четкими границами, выступающие над кожей, склонные к периферическому росту. В центре очагов - распад. Происходит угнетение функций потовых, сальных желез, выпадает пушковый волос, нарушаются все виды чувствительности вплоть до анестезии. Поражаются лучевой и малоберцовый нервы - утолщаются и хорошо пальпируются.
Лепроматозная форма. Поражаются кожа, слизистые, внутренние органы на ранних стадиях. Периферическая нервная система - позже. В соскобе слизистой носа - множество микобактерий лепры. Лепроминовая проба отрицательная - низкая резистентность организма к МБЛ. Появление пигментных или эритематозных, симметрично расположенных пятен без четких границ. Они темные, затем желтоватые, бурые; кожа гладкая, блестящая. Чувствительность в очагах не нарушается, секреция сальных желез повышается, волосяные фолликулы, устья вводных протоков сальных и потовых желез расширены, кожа напоминает лимонную корочку. Через 3-5 лет - выпадают волосы бровей, ресниц. В очагах поражения узлы (лепромы) залегают в дерме или гиподерме. Они подчеркивают естественные складки кожи, брови, нос, губы - "львиная морда". Узлы распадаются с образованием язв, медленно заживающих, склонных к периферическому росту. После лечения образуются грубые рубцы.
Характерно:
1) лепромы никогда не располагаются в подмышечных впадинах, паховых, коленных, локтевых областях, на волосистой части головы;
2) поражаются слизистые: слизистая носа приобретает синюшную окраску, нос деформируется из-за распада и рубцевания лепром;
3) часто поражается печень (лепроматозный гепатит), почки;
4) периферические нервы поражаются на поздних стадиях.
Погранично-туберкулоидныц тип. Напоминает туберкулоидный, но бляшки меньше, границы менее четкие, симметрично расположены, множественные. Нарушение функций сальных, потовых желез и нарушение всех видов чувствительности - в меньшей степени. Лепроминовая проба положительна или слабоположительна.
Пограничный тип. Появляются множественные асимметричные пятна неправильной формы с нечеткими границами, с выпуклой центральной частью (напоминают перевернутые блюда). В центре очагов множество мелких отверстий. По периферии очагов - мелкие очажки. Нарушение чувствительности в очагах умеренное, пушковый волос частично сохранен. Лепроминовая проба отрицательна.
Погранично-лепроматозная форма. Характерны папулы, бляшки, диффузные инфильтраты. Отличие от лепроматозного типа: наличие перфорированных элементов с приподнятыми бордюрными краями. В некоторых очагах понижена чувствительность; функции потовых желез не страдают, нарушается рост пушковых волос. Не происходит выпадения бровей, ресниц, деформации носа. Лепроминовая проба всегда отрицательна.
Субполярный лепроматозный тип. Развивается при резко сниженной резистентности организма. Проявляется как лепроматозный тип, но элементы более четко отграничены, асимметричны.
Диагностика:
1) анамнез (были ли контакты с больными);
2) клиника;
3) результаты исследования слизистой носа, биопсии очагов;
4) функциональные пробы:
а) лепроминовая проба: 0,1 мл суспензии микобактерий лепры вводят внутрикожно. Через 2-3 недели образуется бугорок с некрозом. При лепроматозном типе проба отрицательная, туберкулоидном - положительная (так же как и у здоровых людей); при пограничном - может быть положительной или отрицательной. Проба используется для дифференциальной диагностики различных типов лепры и для обследования групп населения с повышенным риском заболевания (выявление лиц с отрицательной пробой);
б) 1%-ного морфина;
в) 0.1%-ного гистамина: капля на пораженные и здоровые участки, в центре капли делают укол. При всасывании гистамина в норме появляется эритема, затем волдырь; при лепре реакция слабо выражена или отсутствует;
г) проба на потоотделение;
д) проба никотиновой кислотой;
е) 5-8 мл 1%-ной никотиновой кислоты внутривенно диффузная эритема, в норме через 15-20 мин начинает исчезать; при поражении остается.
Лечение комплексное. Применяют не менее 2-3 препаратов, один из которых сульфонового ряда (диафенилсульфон, солюсульфон, диуцифон). Каждые 2 месяца препараты меняют. Неспецифическая терапия: поливитамины, гамма-глобулин, метилурацил, пирогенал.
Курс включает 4-5 недельных цикла, после каждого цикла перерыв 2 недели. Перерыв между курсами - 1,5-2 месяца, продолжительность лечения 5-10 лет при лепроматозном типе, из них 3-5 лет в лепрозории.
При остальных типах 3-8 лет. Прогноз зависит от типа лепры, чем раньше поставлен диагноз, тем лучше прогноз. Эффективность лечения оценивается по результатам бактериоскопического контроля и гистологического исследования.
2. Синдром Мелькерссона-Розенталя Синдром Мелькерссона - Розенталя - хроническое заболевание, характеризующееся макрохейлией, параличом лицевого нерва и скротальным языком.
Этиология: генетическая основа, нейродистрофические и инфекционно-аллергические теории.
Клиника. Встречаются чаще у женщин. Начинается в любом возрасте с появления отека кожи лица и слизистой оболочки рта. Начинается внезапно, за несколько часов отекают губы. Утолщение губ неравномерное, отек сопровождается трещинами. При сильном отеке могут нарушаться речь, мимика, прием пищи. Вдавления после пальпации не остается. Синдром редко проявляется изолированным отеком щеки - гранулематозный пареит. Болезненность отсутствует.
Складчатый язык - у 2/3 больных, оценивается как аномалия развития языка. Отмечаются отечность и неравномерное его увеличение. Участки бледно-розовой окраски, слизистая мутнеет, образуются полосы, напоминающие очаги лейкоплакии. Язык становится малоподвижным.
Лечение. Хирургически - иссечение части ткани языка. Консервативно - кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия, пирогенные, десенсибилизирующие препараты. При макрохейлите и пареите - электрофорез с гидрокортизоном.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
