РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

АО «Национальный научный медицинский центр»

Абсеитова С. Р., Джолдасбекова А. У.

СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

(методические рекомендации)

Для практического здравоохранения

Астана, 2011 г.

УДК: 616. 12-07

ББК

ГОО

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Б.К.Искакова – руководитель отдела терапии РНЦ НМП РК, доктор медицинских наук.

Б.Г.Купенов – руководитель отдела кардиологии АО «ННМЦ», кандидат медицинских наук.

ГОО Абсеитова С.Р., Джолдасбекова А.У. Стратегии ведения больных с острым коронарным синдромом – методические рекомендации для практического здравоохранения. – Астана. – 2011. – с.46. ISBN

Острый коронарный синдром является наиболее частой причиной госпитализации больных ишемической болезнью сердца. Быстрая диагностика и ранняя стратификация риска играют важную роль в определении больных, которым необходимо проведение раннего вмешательства для улучшения исхода. Самые значительные изменения, произошедшие в последнее время относятся к антитромботической терапии и выбору между механической и фармакологической реперфузией. Рекомендации обобщают имеющиеся в настоящее время доказательства с целью оказания помощи врачам в выборе наиболее оптимальных методов лечения для пациента, принимая во внимание влияние на результат, а также соотношение риска/пользы конкретных стратегий лечения. Рекомендуется для врачей кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, резидентов, студентов медицинских вузов.

ББК 00.00

Утверждено и разрешено к печати Республиканским центром инновационных технологий медицинского образования и науки Министерства здравоохранения Республики Казахстан в качестве методических рекомендаций для практического здравоохранения

Протокол № 9 от «29» сентября 2011г.

С.Р. Абсеитова, А.У. Джолдасбекова А.У. 2011

Содержание

Список сокращений

АВ атрио-вентрикулярная

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АКШ аорто-коронарное шунтирование

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

АСК ацетилсалициловая кислота

БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ВАБК внутриаортальная баллонная контрпульсация

ГП гликопротеиновые (рецепторы)

ЕОК европейское общество кардиологов

ЖТ желудочковая тахикардия желудочковая тахикардия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМ бп ST инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ИМ сп ST инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

КА коронарные артерии

КАГ коронарная ангиография

КТ компьютерная томография

ЛЖ левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

МВ-КФК МВ-фракция креатинфосфокиназы

МНО международное нормализованное отношение

МРТ магнитно-резонансная томография

НМГ низкомолекулярный гепарин

НС нестабильная стенокардия

НТГ нитроглицерин

НФГ нефракционированный гепарин

ПКА правая коронарная артерия

ОКС острый коронарный синдром

ОКС бп ST острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

ОКС сп ST острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

ОМТ оптимальная медикаментозная терапия

РКИ рандомизированное контролируемое испытание

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СН сердечная недостаточность

СРБ С-реактивный белок

ССН стабильная стенокардия напряжения

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ФВ фракция выброса

ФЖ фибрилляция желудочков

ФК функциональный класс

ФЛТ фибринолитическая терапия

ФП фибрилляция предсердий

ХПН хроническая почечная недостаточность

ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ЭхоКГ эхокардиография

CCS Канадское Сердечно-сосудистое Общество

Введение

Основной удельный вес в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ) занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) и особенно ее острые формы. Согласно последним данным, примерно в 60% случаев ИБС проявляется острым коронарным синдромом (ОКС), еще в 24% - стабильной стенокардией напряжения (ССН), в остальных 16% случаев - внезапной смертью. В 60% случаев причиной летального исхода ИБС является острый инфаркт миокарда (ОИМ), причем более 50% летальных исходов наблюдается в первый час заболевания до оказания какой-либо медицинской помощи.

Острый коронарный синдром характеризуется быстрым (часы), а иногда стремительным (минуты) течением болезни, высоким риском неблагоприятных исходов (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть) и требует безотлагательного лечения. За последние десятилетия лечение ОКС с подъемом (сп) сегмента ST претерпело значительные изменения. Появление отделений кардиореанимации в 1960-х гг. снизило стационарную летальность с 30 до 15%. В конце 1970-х гг. и начале 1980-х гг. появление реперфузии с фибринолитической терапией привело с снижению летальности до 7-10%. Дальнейшее сокращение до 5% и менее связано с использованием механической реперфузии и оптимальной дополнительной терапией современными антитромбоцитарными, антикоагулянтными, антиишемическими и др. препаратами, по крайней мере по данным рандомизированных исследований.

Современные международные стандарты оказания медицинской помощи больным с ОКС с подъемом (сп) сегмента ST – быстрое и полное восстановление коронарного кровотока (коронарная реперфузия) с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (стентирование «инфаркт-зависимой» артерии) – для пациентов, которые могут быть прооперированы в первые часы после болевого синдрома или фибринолизис, затем ангиография для пациентов, которые не могут быть немедленно перевезены в центры, имеющие ангиографические установки).

В международной практике лечебные мероприятия на этапе ОКС без подъема (бп) сегмента ST (нестабильной стенокардии) проводятся в первые 2 часа от момента появления болей за грудиной, предупреждая тем самым развитие инфаркта миокарда. Интервенционная помощь оказывается в режиме 24 часа 7 дней в неделю – так как до 70% всех случаев ОКС приходится на ночное и утреннее время.

Основным принципом лечения ОКС в Казахстане остается тромболизис (в основном на госпитальном этапе), медикаментозная терапия (21 день в соответствии с протоколом), плановая диагностика (коронарография) и инвазивное вмешательство (стентирование) в специализированной клинике в дневное время в основном на уже имеющейся хронической окклюзии коронарной артерии и постинфарктном кардиосклерозе.

Между тем, ежегодные экономические затраты связанные с ОКС, обусловлены возрастающим числом экстренных госпитализаций, ростом числа пациентов с риском повторного обострения болезни (повторный ИМ, инсульт, внезапная сердечная смерть), повышением выживаемости и увеличением доли пожилого населения в популяции, а также продолжающим распространением заболевания на более молодые группы людей. В связи с этим, огромное значение придается разработке клинических критериев, позволяющих врачу на раннем этапе диагностировать различные формы ОКС и выбирать оптимальное лечение, основанное на стратификации риска развития инфаркта миокарда и его фатальных осложнений.

Определение терминов

Термин «острый коронарный синдром» используют для обозначения периода выраженного обострения ИБС с клиническими, электрокардио-графическими и лабораторными данными, позволяющими подозревать развивающий инфаркт миокарда (первичный, повторный или рецидивирующий) или нестабильную стенокардию (НС). Этот термин предпочтителен для употребления в ранних симптом-связанных ситуациях, так как он подразумевает общие патофизиологические процессы с наличием воспаления, эрозии (20-40%), надрыва или разрыва (75%) нестабильной атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом и окклюзией просвета коронарной артерии. Полная окклюзия венечной артерии при отсутствии коллатеральной перфузии приводит к некрозу миокарда и развитию ОКС сп ST. Транзиторная или частичная коронарная окклюзия может приводить к некрозу кардиомиоцитов в результате эмболизации тромбами и фрагментами атеросклеротической бляшки дистального русла венечных артерий и к развитию ОКС бп ST. Деление основывается на данных электрокардиограммы (ЭКГ) и биохимических маркеров некроза миокарда.

- ОКС сп ST – это группа пациентов с наличием ангинозной боли или дискомфорта в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

- ОКС бп ST – это достаточно большая категория пациентов с болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойких подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т на ЭКГ. В ряде случаев ЭКГ при поступлении может быть без выше указанных изменений.

- Нестабильная стенокардия – это остро возникшая ишемия, не приводящая к развитию некроза миокарда. ИМ бп ST – остро возникшая ишемия, выраженность и продолжительность которой достаточна для формирования некроза миокарда, при этом начальная ЭКГ не выявляет подъема сегмента ST. НС и ИМ бп ST имеют общность клинических и патофизиологических проявлений, но различаются по значимости повреждения миокарда, устанавливаемое по повышению уровней тропонинов (Т или I), либо изофермента МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК).

- В группу больных ОКС включают вариантную стенокардию возникающую вследствие коронароспазма.

В клинической практике термин ОКС используют на том этапе обострения ИБС, когда еще отсутствуют или не могут быть получены данные, позволяющие точно поставить диагноз одного из этих состояний. Острый коронарный синдром это предварительный диагноз, обозначающий состояние больного при поступлении или в первые часы после поступления в стационар и позволяющий врачу определить неотложные лечебные и организационные мероприятия исходя из первоначальной оценки риска, на которой будет основана стратегия лечения.

Пациент с подозрением на ОКСдолжен быть незамедлительно осмотрен компетентным врачом специализированного отделения с оценкой:

· характерной особенности загрудинной боли и физикальным обследованием, ориентированным на симптомы;

· вероятности поражения коронарных артерий (пожилой возраст, факторы риска, перенесенный ИМ, АКШ, ЧКВ в анамнезе);

· изменений ЭКГ.

В зависимости от этих данных, которые должны быть получены в пределах 10 мин после первого медицинского контакта, должен быть установлен один из трех главных рабочих диагнозов:

Ø ОКС с подъемом сегмента ST, требующий немедленной реперфузии;

Ø ОКС без подъема сегмента ST, необходима стратификации риска;

Ø ОКС маловероятен.

В зависимости от первоначально установленных критериев риска пациент должен быть незамедлительно госпитализирован:

- пациенты с ОКС сп сегмента ST, минуя приемное отделение в ангиографическую лабораторию;

- пациенты с ОКС бп сегмента ST высокого и промежуточного риска – в отделение реанимации и интенсивной терапии для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии;

- пациенты с ОКС бп сегмента ST низкого риска – возможна госпитализация в кардиологическое/терапевтическое отделение.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: