Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Хронический Гломерулонефрит. Причины. Клинические проявления. Принципы лечения и ухода. Особенности диетотерапии.





 

Определение.Хронический гломерулонефрит (ХГН) – заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной гипертонии и почечной недостаточности.

Этиология. В этиологии гломерулонефрита установлена роль бактериальных и вирусных заболеваний, которые предшествуют поражению клубочков почек. Наиболее детально исследована и доказана роль стрептококковой инфекции. Чаще всего гломерулонефрит возникает после перенесенных заболеваний стрептококковой природы (ангина, скарлатина, стрептококковая пиодермия, обострения хронического стрептококкового тонзиллита и др.). Этиологическая роль стрептококковых антигенов в генезе гломерулонефрита подтверждена частым их обнаружением у больных детей, наличием в крови стрептококковых антигенов и антител к ним (антистрептолизина-О, антигиалуронидазы, антител к Μ-протеину стрептококка), а также доказана в эксперименте. Установлено также, что ведущее этиологическое значение имеют бета-гемолитические стрептококки группы А, особенно типов 4, 6, 12, 18, 25, 49, которые получили название нефритогенных.

Предрасполагающим факторам развития гломерулонефрита относятся: генетически обусловленный антигенный состав почки, особенности клеточных мембран, врожденные и приобретенные почечные дисплазии.

Клиническая картина обострений хронического гломерулонефрита.
У 10-20% больных развивается как следствие острого нефрита, у 80-90% - начинается медленно, исподволь и обнаруживается случайно при исследовании мочи. В основе патогенеза - иммунные механизмы. Отложение иммунных комплексов является началом в цепи воспалительных реакций. Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный.

Латентная форма хронического гломерулонефрита встречается у 45% пациентов, протекает с изолированным мочевым синдромом, без отеков и артериальной гипертензии. Характеризуется умеренной гематурией, протеинурией, лейкоцитурией. Течение медленно прогрессирующее (до 10-20 лет), развитие уремии наступает поздно.

При гематурическом варианте хронического гломерулонефрита (5%) отмечается стойкая гематурия, эпизоды макрогематурии, анемия. Течение данной формы относительно благоприятное, уремия возникает редко.

Гипертензионная форма хронического гломерулонефрита развивается в 20% наблюдений и протекает с артериальной гипертонией при слабо выраженном мочевом синдроме. АД повышается до 180-200/100-120 мм рт. ст., нередко подвергается значительным суточным колебаниям. Наблюдаются изменения глазного дна, гипертрофия левого желудочка, сердечная астма, как проявление левожелудочковой сердечной недостаточности. Течение гипертензионной формы нефрита менее благоприятное, чем при латентной форме и неуклонно прогрессирующее с исходом в почечную недостаточность.



Нефротический вариант хронического гломерулонефрита, встречающийся в 25% случаев, протекает с массивной протеинурией (свыше 3 г/сут.), стойкими распространенными отеками, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, водянкой серозных полостей (асцитом, гидроперикардом, плевритом) и связанных с ними одышкой, тахикардией, жаждой.

Нефротический и гипертензивный синдромы составляют суть наиболее тяжелой, смешанной формы хронического гломерулонефрита (7% наблюдений). Протекает с гематурией, выраженной протеинурией, отеками, артериальной гипертензией. Неблагоприятный исход определяется быстрым развитием почечной недостаточности.

Смешанный вариант гломерулонефрита - это сочетание нефротического синдрома с гипертоническим. Характеризуется быстропрогрессирующим течением.

Диагностика

Постановка диагноза основывается на комплексе лабораторно-инструментальных методов исследования.

· К лабораторным методам относятся: общий анализ мочи, проба Зимницкого, проба мочи по Нечипоренко, проба Реберга, суточная протеинурия, общий анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмма, определение титра комплемента и анти-стрептококковых антител в сыворотке крови.

· К инструментальным методам исследования относятся: электрокардиография, ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография, почечная ангиография, радиоизотопная ренография. Необходимы консультации офтальмолога, отоларинголога.

· Биопсия почек проводится в специализированных стационарах для выяснения морфологического типа поражения почек.

Принципы лечения.

Рекомендуется соблюдение щадящего режима с исключением переутомлений, переохлаждений, профессиональных вредностей. В периоды ремиссии хронического гломерулонефрита требуется лечение хронических инфекций, поддерживающих течение процесса. Диета, назначаемая при хроническом гломерулонефрите, требует ограничения поваренной соли, алкоголя, специй, учета выпитой жидкости, уменьшения суточной нормы белка.

Вот основные группы лекарственных средств:

· Глюкокортикоиды, чаще всего Преднизолон. Они снижают активность аутоиммунного повреждения почечных клубочков, уменьшают протеинурию (потери белка с мочой).

· Цитостатики – угнетают активность клеток, реализующих аутоиммунные реакции. Наиболее часто используют Циклофосфан и Хлорбутин.

· Гипотензивные – ингибиторы АПФ (Эналаприл, Рамиприл, Фозиноприл, Лизиноприл).

· Диуретики (Фуросемид).

· Антикоагулянты (Гепарин, Курантил, Трентал).

Комбинации этих средств различаются в зависимости от того, какие у каждого конкретного пациента присутствуют симптомы и лечение подбирается строго индивидуально.

Профилактика хронического гломерулонефрита направлена на предупреждение рецидивов заболевания (ограничение физической нагрузки, исключение стрессовых состояний, охлаждения, предохранение от интеркуррентных заболеваний, санация очагов хронической инфекции, вакцинопрофилактика по индивидуальному плану). Больным показано диспансерное наблюдение с контролем функциий почек.

Вопросы для самоконтроля.

1 Дайте определение «хронический гломерулонефрит»?

2 Какие клинические формы хр.гломерулонефрита вы знаете?

3 Какие осложнения могут возникнуть у пациента, получающего преднизолон? гепарин?

4 Какая приоритетная проблема у пациента с нефротической формой? Составьте план ухода?

 

Острой почечной недостаточности. Причины. Клинические проявления. Принципы лечения и ухода. Особенности диетотерапии.

Определение

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это внезапно наступившее потенциально обратимое значительное снижение или полное прекращение всех (секреторной, выделительной и фильтрационной) функций почек.

Этиология

1.Внепочечные (экстраренальные) причины приводят к уменьшению ОЦК и резкому снижению почечного кровотока, что может вызвать необратимую гибель клеток почечной ткани. К внепочечным причинам ОПН относятся: тяжелые обширные операции, особенно у ослабленных больных или у пациентов пожилого возраста; травмы, сопровождающиеся болевым шоком и гиповолемией; сепсис; массивная гемотрансфузия; обширные ожоги; неукротимая рвота; бесконтрольный прием мочегонных препаратов; тампонада сердца.

2.Почечные (ренальные) причины включают ишемические и токсические поражения почечной ткани, острое воспаление паренхимы почек или поражение сосудов почек, которые вызывают некроз почечной ткани. К почечным причинам ОПН относятся: острый гломерулонефрит; острый канальцевый некроз; ревматические поражения почек; болезни крови; отравление солями ртути, меди, кадмия, ядовитыми грибами, органическими удобрениями; злокачественная артериальная гипертензия; волчаночный нефрит; бесконтрольный прием препаратов из группы сульфаниламидов, противоопухолевых препаратов, аминогликозидов, НПВП.

3.Подпочечные (постренальные) причины связаны с нарушением оттока мочи, что приводит к накоплению мочи в чашечно-лоханочной системе, отеку и некрозу клеток почечной ткани. К почечным причинам ОПН относятся: двухсторонняя обструкция мочеточников конкрементами, сгустком крови; уретрит и периуретрит; опухоли мочеточников, простаты, мочевого пузыря; длительное сдавление мочеточников при травме, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Предрасполагающие факторы

Острая почечная недостаточность развивается, как правило, у людей с различными заболеваниями, а также у пожилых. Различают следующие факторы риска:

· Наличие заболеваний почек или печени, таких как нефротический синдром или цирроз печени.

· Диабет.

· Сердечная недостаточность.

· Высокое кровяное давление.

· Ожирение.

Острой почечной недостаточности обычно подвержены люди с серьезными заболеваниями, пребывающие на госпитализации или в отделении интенсивной терапии. В группу риска входят люди, которые перенесли операцию на сердце, хирургию брюшной полости, или пересадку костного мозга.

 

Клиническая картина

В течении ОПН выделяют несколько стадий:

I стадия (начальная) характеризуется симптоматикой основного заболевания, приведшего к ОПН (шок, кровопотеря, отравление). Специфические симптомы на этой стадии отсутствуют.

II стадия ОПН (олигоанурическая) проявляется резким уменьшением количества выделяемой мочи. Если в сутки выделяется 300-500 мл мочи, то говорят об олигурии. При анурии объем мочи составляет не более 50 мл. В этот период в крови накапливаются конечные продукты метаболизма, основную часть которых составляют азотистые шлаки. Так как почки перестают выполнять свои функции, нарушаются водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие. Развивается метаболический ацидоз (закисление крови).

В результате перечисленных процессов возникают следующие симптомы ОПН:

· потеря аппетита;

· тошнота и рвота;

· периферические отеки;

· нервно-психические нарушения (головная боль, сонливость, спутанность сознания кома);

· нарушение сердечного ритма, обусловленное повышением содержания в крови магния и калия.

III стадия ОПН характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Она протекает в две фазы. В первой фазе суточное количество мочи не превышает 400 мл (начальный диурез). Постепенно объем мочи нарастает: наступает фаза полиурии, когда в сутки может выделяться до 2 л и более мочи. Такое количество выделяемой жидкости говорит о восстановлении клубочковой функции почек, в то время как патологические изменения канальцевого эпителия сохраняются. В полиурический период моча имеет низкую относительную плотность, в осадке содержится много белка и эритроцитов. Из крови постепенно удаляются продукты азотистого обмена, нормализуется содержание калия. При длительном течении этой стадии гиперкалиемия может смениться гипокалиемией, что тоже приводит к аритмии. Стадия восстановления диуреза длится около 10-12 дней.

IV стадия, или период выздоровления, характеризуется восстановлением нормального суточного объема мочи, кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса организма. Эта стадия протекает длительно, иногда до 1 года и более. В некоторых случаях острая почечная недостаточность может перейти в хроническую.

 

Диагностика

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови: во всех периодах ОПН наблюдается анемия, в олигоанурической стадии возможны лейкоцитоз и лимфопения. Также уменьшается гематокрит (отношение клеточных элементов к плазме), что говорит об увеличении ОЦК (гипергидратации).

2. Общий анализ мочи: снижение удельного веса менее 1012, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов, лейкоцитов – при пост- и преренальной ОПН. Эозинофилы в моче присутствуют при остром нефрите. Наличие пигментных цилиндров и множества эпителиальных клеток характерно для острого канальцевого некроза.

3. Бактериологическое исследование мочи для диагностики острых воспалительных заболеваний почек.

4. Биохимический анализ крови: увеличение уровня мочевины (более 6,6 ммоль/л) и креатинина (более 145 мкмоль/л); гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия. В фазу полиурии может развиваться гипокалиемия и гиперкальциемия. рН крови менее 7,35 свидетельствует о метаболическом ацидозе.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.