Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Тахикардии с узким комплексом QRS





 

В случае хорошо переносимой больным синусовой тахикардии на фоне нормального или повышенного АД специальное лечение на догоспитальном этапе не требуется. Возможными причинами синусовой тахикардии, которые следует исключить, могут быть сохраняющаяся боль или сердечная недостаточность.

Необходимо обсудить целесообразность применения b-адреноблокаторов, в частности раннее применение метопролола сукцината (таблица 1) с целью ограничения зоны инфаркта, частоты случаев фибрилляции желудочков, уменьшения выраженности боли, что может снизить потребность в опиатных анальгетиках.

Наиболее распространенным вариантом тахиаритмии с узким комплексом QRS является фибрилляция предсердий (ФП):

· При наличии выраженных гемодинамических нарушений и тахикардии, превышающей 130 уд в мин, показана неотложная кардиоверсия.

· Для острого контроля частоты ритма оптимальным считается достижение частоты 80-100 уд в минуту. Может быть полезным внутривенное введение b-адреноблокаторов (метопролол тартарат, эсмолол), блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем).

· При наличии артериальной гипотонии особую осторожность следует проявлять, назначая дилтиазем, верапамил или амиодорон (кордарон).

· В/в введение амиодарона может использоваться для быстрого снижения частоты желудочковых сокращений лишь в том случае, если неэффективны другие препараты и/или противопоказаны, например при гемодинамически значимой ФП, рефрактерной к электрической кардиоверсии.

· При признаках СН – возможно применение дигоксина или амиодарона, в остальных ситуациях дигоксин не является методом выбора и не рекомендуется.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия редко осложняет острую ишемию миокарда; при ее появлении вводят аденозин 6 мг в/в, быстро, болюсно, при неэффективности повторно 12 мг. К препаратам второго ряда относятся b-адреноблокаторы (метопролол тартарат) или блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем).

Если возникшая аритмия способствовала развитию отека легких, то соответствующее лечение следует по возможности проводить начиная с догоспитального этапа до поступления в стационар.

 

Острая сердечная недостаточность

 

Острая сердечная недостаточность. Всем больным с левожелудочковой недостаточностью необходимо вводить кислород (через маску или интраназально). В подобных случаях используют следующие препараты (по отдельности или сочетанно): диуретики, фуросемид в/в, нитроглицерин/перлинганит/изокет в/в, либо внутрь в дозах обеспечивающих вазодилатацию. Такая терапия может вызывать или усиливать артериальную гипотонию, поэтому дозы следует подбирать под контролем АД! Риск развития артериальной гипотонии особенно велик у больных с АВ блокадой высокой степени и/или инфарктом правого желудочка.

При рефрактерном отеке легких показаны интубация трахеи и ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).

· Вводить кислород с помощью назофарингеальной трубки или маски по 6-8 л/мин.

· Нитраты: При отсутствии артериальной гипотонии начать в/в введение нитратов, быстро увеличивая скорость инфузии до 150 мкг/мин (до 30 капель/мин) с учетом динамики АД. Следует помнить, что сублингвальный прием нитратов также обеспечивает быстрое достижение необходимых концентраций в крови и на догоспитальном этапе более приемлем.

· Ввести в/в фуросемид в дозе 40-80 мг (4-8 мл).

· Ввести в/в морфин в дозе 5 мг (1% - 0,5 мл). Дозу морфина увеличивать постепенно (наполовину начальной дозы) до достижения эффекта.

· Если состояние больного остается или становится критическим, необходимо немедленно провести интубацию трахеи через рот и начать искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в дыхательных путях, уровень которого подбирают с учетом АД и степени оксигенации крови.

Последовательность мероприятий, рекомендуемых при наличии левожелудочковой недостаточности, клинически проявляющейся кардиогенным шоком. Медикаментозная терапия первой линии – препараты, уменьшающие приток крови к сердцу: органическиенитраты, морфин, диуретики.

· Органические нитраты (в частности, нитроглицерин) – эффективные венодилататоры. В более высоких дозах они приводят и к расширению артериол. Эффект таблетированного нитроглицерина проявляется уже в ближайшие 1-3 мин, такое лечение может быть начато практически немедленно, пока налаживается в/в инфузия или если отек легких развивается в условиях, в которых парентеральное введение невозможно.

· Начальная скорость в/в инфузии нитроглицерина 10 мкг/мин; она может увеличиваться на 5-10 мкг/мин через каждые 5-10 мин. Критерий для подбора оптимальной скорости введения нитроглицерина – уровень САД, которое не должно снижаться более чем на 10-15 % у нормотоников, на 20-25 % у лиц с АГ и не должно быть меньше 95-100 мм рт.ст. Основное противопоказание для нитратов – исходно низкий уровень АД (САД <100 мм рт.ст.).

· Морфин не только уменьшает приток крови к сердцу вследствие вазодилатации, но обладает мощным обезболивающим и седативным действием. Перед использованием 10 мг морфина гидрохлорида или сульфата разводят как минимум в 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести в/в медленно 2-4 мг лекарственного вещества.

· Важный компонент терапии отека легких – диуретики. Используют в/в болюсное введение фуросемида. Рекомендуемая первоначальная доза 40 мг. При развернутой картине альвеолярного отека легких, признаках задержки жидкости в организме, почечной недостаточности начальная доза может быть увеличена до 60-80 мг, т. к. в этой критической ситуации особенно важно обеспечить быстрый и надежный диуретический эффект.

· При недостаточной эффективности начальной дозы фуросемида, она может быть увеличена (в 2 раза и более). Опасность, связанная с применением больших доз, если реакция больного на препарат неизвестна – гиповолемия вследствие избыточного диуреза с последующей артериальной гипотензией и нарушения ритма, спровоцированные изменением содержания электролитов, в первую очередь калия.

· При лечении застоя в малом круге кровообращения у больных ИМ с нормальным или повышенным АД следует, как можно раньше подключать ИАПФ, особенно с относительно коротким периодом полувыведения (например, каптоприл), начиная с минимальных доз (6,25 мг), ориентируясь на уровень САД (не должно быть < 100 мм рт.ст.).

· Если состояние больного остается или становится критическим, решать вопрос о целесообразности введения вазопрессорного препарата /внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) и проведения экстренного ЧКВ!

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок– это острая форма СН, в основе которой лежит критическое уменьшение сердечного выброса (СВ), а важнейшими симптомами являются снижение АД (САД < 90 мм рт.ст.) и резкое ухудшение перфузии органов и тканей, проявляющееся, в частности, снижением кожной температуры, особенно кистей рук и стоп, акроцианозом, а также олигурией или анурией вследствие уменьшения перфузии почек. Мочеотделение при шоке < 30 мл/ч.

· Истинный кардиогенный шок может быть диагностирован только после устранения тяжелых бради- или тахиаритмии, а так же гиповолемии, которые могут способствовать развитию артериальной гипотонии!

· При кардиогенном шоке на фоне инфаркта правого желудочка показано увеличение объема циркулирующей крови путем быстрого введения коллоидного раствора. Избежать (по возможности) применения вазодилятаторов, например опиоидов, нитратов, диуретиков и ИАПФ/БРА. Инфаркты ПЖ часто осложняются ФП, что требует быстрой коррекции. Как можно быстрее транспортировать пациента в учреждение с возможностью ЧКВ!

· При кардиогенном шоке другой природы вводят дофамин (по 2,5-5 мкг/кг/мин) или добутамин (по 4-20 мкг/кг/мин); эти препараты можно назначать в сочетании с норадреналином или адреналином (по 0,5-20 мкг/мин).

· Добутамин обладает умеренно выраженным периферическим артериодилатируюшим и позитивным инотропным действием (в малых лозах – 2-10 мкг/кг/мин), которое при введении до 20 мкг/кг/мин может смениться вазоконстрикторным действием.

· Допамин обладает сходными характеристиками, но в отличие от добутамина, обладает более выраженным вазоконстрикторным действием (при средних и высоких дозировках > 10 мкг/кг/мин) и более выраженным позитивным хропотронным эффектом. Важное свойство допамина - снижение сосудистого сопротивления в почках и других внутренних органах при малых скоростях инфузии (2-5 мкг/кг/мин).

· Допамин в малых дозах усиливает действие диуретиков и эта комбинация широко применяется, если эффективность монотерапии мочегонными средствами недостаточна.

· Доза симпатомиметиков должна быть снижена при развитии тахикардии, аритмии или усугублении ишемии миокарда. Если шок не сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления (<1800 дин/сек/см), рекомендуется инфузия норадреналина (начальная скорость 2 мкг/кг/мин, которая постепенно может быть увеличена до 10 мкг/кг/мин), обладающего более сильным позитивным инотропным и вазоконстрикторным действием, чем допамин и добутамин.

· Как можно скорее транспортировать пациента в учреждение с возможностью ЧКВ!

Заключение

Подозрение на наличие ОКС является абсолютным показанием для госпитализации. Пациенты с ОКС, особенно без подъема сегмента представляют собой гетерогенную группу больных с различными уровнями риска смерти, ИМ и рецидива инфаркта. Поэтому на догоспитальном этапе приходится решать сразу несколько практических задач - оказание неотложной помощи, оценка риска развития осложнений и их предотвращение, незамедлительная госпитализация пациента в специализированный стационар. Учитывая 17%-ное снижение смертности при сравнительном анализе тромболизиса на догоспитальном и госпитальном этапах, тромболизис на догоспитальном этапе должен рассматриваться как приоритетный метод лечения при наличии всех условий его проведения.

Несмотря на указанную пошаговую стандартизированную стратегию, основанную на научной информации доказательной медицины, по каждому пациенту врач должен принять отдельное решение, учитывающее анамнез, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, клиническое состояние больного, показатели первичного обследования и доступность методов лечения (фармакологические, интервенционные).

 

Литература

1. Клинические рекомендации, разработанные рабочей группой ЕОК и Европейского Совета по реанимации. Лечение острых сердечных приступов на догоспитальном этапе. Международный журнал медицинской практики, 2000; 7: 44-62.

2. Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда со стойкими подъемами сегмента ST электрокардиограммы ЕОК, 2008.

3. Острый коронарный синдром. Диагностика и лечение на этапах медицинской помощи. Методическое пособие. Под ред. Абсеитовой С.Р., 2009. С. 84.

4. Руководство Европейского Совета по реанимации, 2010.

5. Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. С.Н. Терещенко, И.В. Жаров. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010; 6(3): 363-369.

6. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / под редакцией А. Джона Кэмма и др.; пер. с англ. Под ред. Е.В. Шляхто. – М.: 2011: 579-580.

7. Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без стойкого подъема сегмента ST, 2011.

Приложение 1.

Таблица 1. Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS)

 

I. Обычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает стенокардию. Стенокардия возникает при напряженной или быстрой, или длительной нагрузке во время трудовой деятельности или активного отдыха.
II. Незначительное ограничение обычной активности: быстрая ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, при холодном ветре, или при эмоциональном стрессе, или в первые несколько часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более чем два квартала и подъем на более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе и в обычных условиях.
III. Выраженное ограничение бычной физической активности: ходьба на расстояние одного или двух кварталов и подъем на более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе.
IV. Неспособность заниматься любым видом физической активности, не испытывая дискомфорта. Симптомокомплекс стенокардии может возникать в состоянии покоя.

 

Изменено: Campeau L. Grading of angina pectoris // Circulation. – 1976. - Vol. 54 – P. 522.

 

Приложение 2.

Таблица 2. Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

 

    Тяжесть А – развивается в присутствии вне- сердечных факторов В - развивается в отсутствии вне- сердечных факторов С - развивается в течение двух недель острого ИМ (постинфарктная стенокардия)
I – новый приступ тяжелой стенокардии или пред-шествующая стенокардия, отсутствие боли в состоянии покоя
II – стенокардия в состоянии покоя в течение последнего месяца, но не в течение последних 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, подострая) IIА IIВ IIС
III - стенокардия в состоянии покоя в течение 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, острая) IIIА IIIВ-Т(-) IIIВ-Т(+) IIIС

 

Hamm C.W., Braunwald E. A classification of unstable angina revisited // Circulation. – 2000. Vol. 102 – P.118-122.

Приложение 3.

Таблица 1. Подъем сегмента SТ при острой ишемии в зависимости от обтурированной венечной артерии

 

Обтурированная артерия V1, V3 V4, V6 I, aVL II, III, aVF V4R aVR
ЛПНА/ЛА проксимальная часть ↑ ≥2 мм ↓ ≥1 мм ↑ ≥1 мм ↓ ≥1 мм   ↑ ≥0,5 мм
ЛПНА дистальная часть ↑ ≥2 мм ↑ ≥1 мм        
ПВА проксимальная часть     ↓ ≥0,5 мм ↑ ≥1,5 мм ↑ ≥1 мм  
ПВА дистальная часть ↓ ≥1 мм ↑ ≥1 мм ↓ ≥0,5 мм ↑ ≥1,5 мм    
ОА ЛВА проксимальная часть ↓ ≥1 мм   ↑ ≥1 мм      
ОА ЛВА дистальная часть   ↑ ≥1 мм   ↑ ≥1 мм (III> II)    
Окклюзия ПВА + трех-сосудистое поражение   ↓ ≥1 мм   ↑ ≥1 мм    

 

Примечание: ОА ЛВА – огибающая ветвь левой венечной артерии; ЛПНА – левая передняя нисходящая ветвь левой венечной артерии; ЛА – основной ствол левой венечной артерии; ПВА- правая венечная артерия; ↑ - элевация сегмента SТ; ↓ - депрессия сегмента SТ. Представленные значения показывают относительную степень выраженности отклонения SТ в каждом конкретном случае. Иногда смещения сегмента SТ может быть не во всех указанных отведениях.

*заимствовано из Руководства ЕОК. Болезни сердца и сосудов.

Приложение 4.

Оснащение бригады СМП:

Портативный аппарат ЭКГ с автономным питанием

Портативный аппарат ЭКГ с автономным питанием и желательно с возможностью контроля за ритмом сердца с собственных электродов

Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ

Оборудование для инфузионной терапии, включая приспособления для точного дозирования лекарств

Набор для установки внутривенного катетера

Кардиоскоп

Дефибриллятор бифазный

Электрокардиостимулятор

Удобные носилки с приспособлением для перекладывания тяжелобольных

Система для дистанционной передачи ЭКГ

Система для мобильной связи

Отсос

Аппаратуру общего освещения и освещения операционного поля

Медикаменты, необходимые для базовой терапии ОКС в соответствии с рекомендациями в специальной укладке.

 

 







Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.