Лекция. Сердечно-сосудистая патология при беременности

1. Изменения сердечно-сосудистой системы при физиологической беременности.

2. Изменения сердечно-сосудистой системы при кардиальной патологии у беременных.

Изменения сердечно-сосудистой системы при беременности. В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца. Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что, в конечном итоге, приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные болезнью.

Изменение гемодинамики у матери оказывает отрицательное влияние на маточно-плацентарное кровообращение, что может вызвать в некоторых случаях возникновение у плода пороков развития, в том числе врожденных пороков сердца. Длительный период беременности сменяется кратковременным, но чрезвычайно значительным по физической и психической нагрузке периодом родов. Вслед за родами наступает послеродовой период, который не менее важен по гемодинамическим и другим физиологическим изменениям.

Наиболее важными гемодинамическим сдвигом во время беременности является увеличение сердечного выброса. В состоянии покоя максимальное его увеличение составляет 30-45% от величины сердечного выброса до беременности. Нарастание этого показателя происходит уже в начальные сроки беременности. На величину сердечного выброса значительное влияние оказывают изменения положения тела беременной. По мере нарастания сердечного выброса увеличивается работа левого желудочка. Все это может угрожать женщине с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них.

Объем циркулирующей крови увеличивается уже в первом триместре беременности и достигает максимума к 29-36-й неделе. Однако у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, часто бывают отеки, в том числе, так называемые, внутренние. После родов из-за резкого выключения маточно-плацентарного кровообращения, устранения сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода происходит быстрое увеличение объема циркулирующей крови, которое больное сердце не всегда может компенсировать увеличением сердечного выброса.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, а также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Резкое повышение потребление кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Систолическое артериальное давление меняется незначительно; однако диастолическое на ранних сроках снижается в среднем на 10 мм рт. ст., а в третьем триместре снова возвращается к тем значениям, которые были до беременности.

Синдром сдавления нижней полой вены у беременных женщин нельзя расценивать как признак заболевания. Скорее это проявление недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы к обусловленному увеличением матки давлению на нижнюю полую вену и уменьшению венозного возврата крови к сердцу, вследствие чего происходит снижение артериального давления, а при падении систолического артериального давления – потеря сознания. Чаще всего синдром возникает при многоводии, беременности крупным плодом, при артериальной и венозной гипотонии, при многоплодии, у беременных маленького роста. Особого лечения обычно не требуется. При возникновении синдрома сдавления нижней полой вены достаточно немедленно повернуть женщину на бок.

Пороки сердца у беременных. Количество женщин, оперированных по поводу пороков сердца растёт, и все больше таких женщин достигают репродуктивного возраста. За беременной нужно пристально наблюдать с самого начала беременности, сопоставляя гемодинамику до беременности и во время неё.

Врач, который наблюдает такую беременную, должен хорошо представлять себе нормальные физиологические изменения в связи с беременностью, предполагаемое влияние беременности на конкретную гемодинамику этой больной. Наличие и степень тяжести легочной гипертензии крайне важны как факторы, определяющие прогноз для жизни матери. Если легочная гипертензия высокая, то риск материнской смертности для такой женщины очень высок.

При некоторых пороках во время беременности встречается функциональная недостаточность кровообращения. Риск для плода определяется уровнем гипоксемии у матери. Новорожденные у таких матерей отличаются малым весом и высокой перинатальной смертностью. Также высок риск формирования порока сердца у плода.

Женщины с хирургически закрытыми дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородок или артериальным протоком, и у которых нет никаких кардиальных симптомов, могут рожать, как обычные беременные. То же можно сказать и о больных с корригированной тетрадой Фалло, но только тогда, когда у них нет аритмии или остаточного стеноза выносящего тракта правого желудочка.

Гемодинамический стресс, каковым является беременность, плохо переносится при наличии стенозов. Если функция миокарда сохранна и от порока осталась только регургитация, то беременность в целом неплохо переносится.

У беременных с пороками сердца необходимо думать о сохранении сократительной функции миокарда, поддержании адекватной преднагрузки, предупреждении угнетения сократительной функции миокарда анестетиками, предотвращении нежелательных изменений гемодинамики интракардиальных шунтов.

При пороках сердца женщине лучше рожать самой, а кесарево сечение выполнять только по акушерским показаниям. Если в родах отмечаются существенные колебания артериального давления и сердечного выброса, которые никак невозможно контролировать, то необходимо выполнение кесарева сечения по жизненным показаниям. У многих беременных из группы высокого риска нужно избегать уменьшения преднагрузки, особенно при легочной гипертензии, шунтах справа налево и гипертрофии миокарда. Потуги во втором периоде выключают, они крайне отрицательно действуют на гемодинамику у больных с пороками сердца.

Клапанные пороки сердца с высоким риском материнских или фетальных осложнений во время беременности, требующие прерывания беременности: тяжелый аортальный стеноз с/без симптомов, аортальная и митральная недостаточность с выраженной хронической сердечной недостаточностью, митральный стеноз с умеренной и выраженной хронической сердечной недостаточностью, клапанные пороки с легочной гипертензией и систолической дисфункцией левого желудочка, синдром Марфана.

Нарушения ритма у беременных. Для обследования беременных с нарушениями ритма сердца используются следующие методы: сбор анамнеза и осмотр, электрокардиография, холтеровское мониторирование, эхокардиография, электрофизиологическое исследование сердца. Среди всех нарушений ритма у беременных чаще всего встречаются: наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Использование у беременных антиаритмической терапии требует взвешенных подходов и в первую очередь необходимо решить вопрос о целесообразности назначения антиаритмических препаратов. Медикаментозное лечение у беременных крайне сложно и ограничено из-за возможного негативного влияния на организм плода. При выборе препарата нужно сопоставить возможную пользу от использования лекарственного препарата и потенциальный вред, который может быть нанесен им плоду.

Таким образом, при ведении беременных с кардиальной патологией необходимо знать особенности гемодинамики у беременных, течения пороков и нарушений ритма, критерии прерывания беременности, а также проблемы использования препаратов у беременных.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: