Причины тазовых предлежаний плода

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду.

Частота тазовых предлежаний в течение последних нескольких десятков лет остается постоянной и составляет в среднем 3—5 %.

Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, многочисленны и все еще до конца не изучены. К ним относятся следующие из нижеперечисленных.

▲ Препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз при:

· анатомическом сужении и аномальных формах таза;

· предлежаний плаценты и ее низком расположении.

▲ Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в IIIтриместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов.

Кроме того, на изменение тонуса матки оказывает влияние нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса последнего вследствие нейроциркуляторной дистонии, невроза, переутомления перенесенного стресса и т. д.

Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке, в том числе и после кесарева сечения.

· различных изменениях формы матки, которые связаны с аномалиями ее развития (двурогая, седловидная матка, перегородка в матке);

· обвитии пуповины вокруг различных частей тела плода;

В значительном числе наблюдений отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежаний, имеет место аналогичная ситуация во время настоящей беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности тазового предлежания. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Возможно повторное образование тазового предлежания при последующей беременности в том случае, если продолжают действовать те же факторы, что и при предыдущей.

В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину тазового предлежания плода. С другой стороны, нередко имеет место сочетание воздействия нескольких факторов.

К факторам риска по формированию тазовых предлежаний относят:

• аномальные формы и анатомическое сужение таза;

• структурно-морфологические и функциональные изменения матки (пороки развития, гипоплазия, миома, воспалительные процессы, рубец на матке);

• заболевания, вызывающие функциональные нарушения вегетативной нервной системы;

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неоднократные выскабливания, многократные беременности, аборты и осложненные роды).

• фетоплацентарная недостаточность и как следствие — аномальное количество околоплодных вод, гипоксия плода, задержка его развития.

Различают ягодичные и ножные предлежания (рис. 21.1).

· чисто ягодичное (неполное) предлежание — во вход в малый таз обращены ягодицы плода, ноги вытянуты вдоль туловища (частота встречаемости 63—75 %);

При физиологическом течении беременности, приспосабливаясь к форме матки, плод устанавливается головкой вниз к 22—24 нед. Однако это положение остается неустойчивым еще 11—13 нед. В течение этого периода сократительная деятельность матки отличается несинхронностью, высокой частотой и малой амплитудой, разнонаправленным сокращением отдельных участков матки. Такой тип сокращений сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, способствует оптимизации миометрального и маточно-плацентарного кровотока. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й неделе. К этому времени в коре большого мозга беременной формируется родовая доминанта, и сократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает тонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. Это способствует повышению функциональной активности дна и тела матки. Усиливаются сокращения продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с одновременным расслаблением поперечных, циркулярных и спиралеобразных пучков миометрия. Если к 34—35-й неделе плод устанавливается в тазовом предлежаний, то с высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежаний.

Следовательно, формулировка диагноза «тазовое предлежание плода» целесообразна именно к этому сроку беременности, так как более ранняя диагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, ее родственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих данную пациентку, создавая излишнюю эмоциональную напряженность.

Рис. 21.2. Варианты позиции и вида при тазовом предлежании плода.

а — первая позиция, передний вид; б — вторая позиция, задний вид; в — первая позиция, задний вид;

Рис. 21.3. Типы разгибания головки плода при тазовом предлежании.

а — головка согнута, угол больше 110°; 6 — 1 степень разгибания (головка слабо разогнута), угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100—110°; в — II степень разгибания (головка умеренно разогнута) — угол 90—100°; I—III степень разгибания (чрезмерное разгибание головки) — угол меньше 90°.

Необходима своевременная диагностика и соответствующая терапия гестоза и ФПН. В этих случаях снижаются адаптационно-компенсаторные возможности плода, который значительно хуже переносит родовой стресс.

21.6.1. Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода

После проведения обследования в индивидуальном порядке решают вопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:

· сопутствующих заболеваний и акушерских осложнений;

Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует весьма осторожного подхода, так как расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией улучшения характера перинатальных исходов. Во время операции плод может получить родовую травму, так как при его извлечении применяют приемы, сходные с экстракцией плода за тазовый конец, которые используют при ведении родов через естественные родовые пути. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Кроме того, увеличивается также и риск материнской заболеваемости и смертности после операции.

Оптимальная частота кесарева сечения, которая прямо взаимосвязана со снижением перинатальной смертности, составляет 60—70 %. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при:

Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом головка плода как более плотная и крупная часть не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его смерти. Кроме того, при попытке извлечения задержавшейся головки может произойти разрыв шейки матки или нижнего сегмента.

Во время родов исходное разгибательное положение головы еще больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к травме плода (поражение шейного отдела позвоночника, разрыв намета мозжечка, мозговые кровоизлияния, образование субдуральных гематом).

При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, так как переносица упирается в лобковый симфиз (при согнутой голове), а при разгибании головы над симфизом задерживается подбородок и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания (рис. 21.4). Эти обстоятельства приводят к существенному замедлению течения второго периода родов и как следствие — к асфиксии, травме плода и даже к его смерти.

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят:

· анатомически узкий таз и аномальные формы таза;

· смешанное ягодичное предлежание у первородящих;

· предлежание плаценты и низкое ее расположение;

· рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;

· устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;

· выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

· выраженная ФПН (субкомпенсированная или компенсированная форма);

· тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания;

· отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности;

· • отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам;

· • перенашивание беременности в сочетании с «незрелой» шейкой матки;

· отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды со смертью новорожденных, мертворождение);

· наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Рис. 21.4. Задержка подбородка плода над лобковым симфизом при заднем виде тазового предлежания.

Предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высокорасположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывают преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, впоследствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовых предлежаниях не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовых предлежаниях, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения второго периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.

Таблица 21.1. Особенности сердечной деятельности плода при тазовых предлежаниях

· удовлетворительное состояние беременной и плода;

· достаточная биологическая готовность организма к родам;

· наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания;

Если решен вопрос о ведении родов через естественные родовые пути, то беременной следует провести комплекс дородовой подготовки, включающий спазмолитики, седативные и общеукрепляющие препараты, витамины. Назначение этих препаратов необходимо для улучшения функции фетоплацентарного комплекса, профилактики аномалий родовой деятельности и послеродовых кровотечений.

При «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейке матки накануне родов для подготовки организма к родам наиболее физиологически обоснованным является применение препаратов на основе простагландина Е₂, которые вводят в шеечный канал или во влагалище в виде геля (препидил, простин Е₂). При отсутствии эффекта от подготовки шейки матки к родам пациентку следует родоразрешить путем кесарева сечения в плановом порядке.

21.6.2. Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях плода

Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

Одной из важных задач в первом периоде родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки. С этой целью роженица должна соблюдать постельный режим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью КТГ. Следует принимать во внимание, что при тазовых предлежаниях плода имеется ряд особенностей реактивности его сердечно-сосудистой системы (табл. 21.1).

Для правильной оценки динамики родов следует вести партограмму (графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода).

В активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от 3—4 до 8 см) скорость раскрытия шейки матки наибольшая и составляет в среднем 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Оптимальная частота схваток составляет 3—5 за 10 мин. Если скорость не соответствует данному показателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов.

Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит ретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым замедлением раскрытия шейки матки (1 см/ч) и одновременным синхронным продвижением плода.

При открытии шейки матки на 8 см тазовый конец плода должен находиться в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии — на тазовом дне.

Средняя оптимальная продолжительность родов у первородящих с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 14 ч, а у повторнородящих — от 4 до 12 ч.

При открытии шейки матки на 4 см (активная фаза родов) для профилактики аномалий родовой деятельности начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа 4—6 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы).

Каждые 2—3 ч проводят профилактику гипоксии плода путем внутривенного введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и МПК (40 мл 40 % раствора глюкозы, кокарбоксилаза 100 мг, сигетин 1—2 мл 1 % раствора, агапурин или трентал — 5 мл).

В родах при тазовых предлежаниях с целью предотвращения родового стресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной деятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3—4 см. Для обезболивания родов возможно использование опиоидных анальгетиков, как правило, в сочетании со спазмолитиками (но-шпа), реланиумом или димедролом.

Рекомендуется также использование эпидуральной анестезии, которая обладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует регуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от травмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует тщательного контроля за сократительной активностью матки. В целом ряде случаев при использовании этого метода обезболивания возникает слабость родовой деятельности, что требует применения утеротонических препаратов.

В том случае, если роженица с тазовым предлежанием плода поступила в стационар с уже начавшейся родовой деятельностью, необходимо:

· оценить акушерскую ситуацию (состояние шейки матки и степень ее раскрытия, целостность плодного пузыря);

· выявить разновидность тазового предлежания и расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз (позиция и вид);

· принимая во внимание все необходимые факторы, решить вопрос о дальнейшей тактике ведения родов и способе родоразрешения.

В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся:

· несвоевременное излитие околоплодных вод;

· выпадение петли пуповины и мелких частей плода;

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40—60 % наблюдений из-за отсутствия разграничения их на передние и задние, воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.

После того как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.

При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2—3 ч, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению.

При дородовом излитии вод возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.

▲ Если шейка матки после излития околоплодных вод квалифицируется как «незрелая» или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению приступать нельзя. В этом случае решают вопрос об абдоминальном родоразрешении.

▲ Если на момент излития оклоплодных вод шейка матки была «зрелой», а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 ч, то приступают к родовозбуждению. С этой целью возможно внутривенное капельное введение препарата простагландина F₂_α (2,5 мг) с окситоцином 2,5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Однако более физиологически целесообразно использование для родовозбуждения препарата простагландина Е₂. Для внутривенного капельного введения используют раствор с концентрацией 1,5 мкг/мл (0,75 мг препарата разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия). В процессе родовозбуждения проводят постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки. Для профилактики аспирационного синдрома у плода при родостимуляции вводят 10—20 мг седуксена. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2—3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических средств следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Раннее излитие околоплодных вод (на фоне начавшейся родовой деятельности) может повлечь за собой выпадение мелких частей плода и петель пуповины, способствует развитию вторичной слабости родовой деятельности, затяжному течению родов и ухудшению состояния плода. При этом следует уточнить акушерскую ситуацию путем выполнения влагалищного исследования, определить состояние плода, ввести спазмолитики, провести лечение гипоксии плода и решить вопрос об экстренном абдоминальном родоразрешении.

Аномалии родовой деятельности могут быть обусловлены «незрелостью» шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят соответствующую терапию утеротоническими препаратами при соблюдении необходимых условий (контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки). Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения.

Если не наблюдается эффекта от введения утеротонических препаратов в течение 2—3 ч или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.

Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности. Консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.

Само образование тазовых предлежаний, характер течения родов и их биомеханизм таковы, что плод испытывает гипоксию в значительно большей степени, чем при головном предлежаний. Объективно оценить состояние плода позволяет интранатальная КТГ. При возникновении острой гипоксии плода в родах при тазовых предлежаниях необходимо выполнить кесарево сечение в экстренном порядке.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, те же, что и при головном предлежаний. Однако, учитывая специфичность характера родов при тазовых предлежаниях плода, при возникновении этого осложнения необходимо произвести абдоминальное родоразрешение.

Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в первом периоде родов при тазовых предлежаниях плода являются:

· предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;

· «незрелая» шейка матки при излитии околоплодных вод;

· развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;

· отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2—3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются потуги.

Рождение плода при тазовых предлежаниях состоит из 4 этапов:

2) рождение от пупка до нижнего угла лопаток;

Различают шесть моментов биомеханизма родов при тазовых предлежаниях плода, наиболее полно с физиологической точки зрения отражающих процесс изгнания. Однако существуют некоторые отличия в зависимости от вида тазового предлежания.

Рис. 21.5. Элементы биомеханизма родов при тазовом предлежании плода.

Рис. 21.6. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании.

Рис. 21.7. Извлечение головки плода с помощью метода Морисо—Левре—Ляшапель.

При использовании метода Смелли — Файта (который используют реже) указательный и безымянный пальцы той руки, на которой располагается плод, осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку. Пальцы второй руки располагают таким образом, чтобы средний палец был на затылке, а указательный и безымянный — вилообразно удерживали плод по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь должна плотно прилегать к спинке плода. После этого пальцем, приставленным к подбородку, бережно приближают его к груди плода, и одновременно средним пальцем второй руки надавливают на затылок, что приводит к сгибанию головки. В остальном манипуляции проводятся таким же образом, как было представлено выше.

При выведении головки плода (особенно на последнем этапе) требуется особая осторожность из-за возможности повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий.

В случае возникновения затруднений для предупреждения спазма шейки матки и нижнего сегмента головку следует извлекать под наркозом.

Некоторое время назад в акушерской практике широко использовали пособие по Цовьянову при полном ножном предлежании, которое заключается в удержании ножек плода до полного раскрытия шейки матки. Однако, как показал клинический опыт, при оказании такого пособия слишком велик риск травмы плода. Кроме того, роды при ножном предлежании через естественные родовые пути сами по себе представляют опасность для здоровья и жизни плода и новорожденного. В этой связи в настоящее время при ножном предлежании плода выполняют кесарево сечение.

Ручное пособие при тазовом предлежании (рис. 21.8) выполняют для освобождения плечевого пояса и головки плода при его замедленном изгнании во избежание острой гипоксии. Ручное пособие оказывают (без наркоза), когда плод родится до угла лопаток. Сначала приступают к освобождению плечевого пояса, которое состоит из двух моментов. При этом необходимо соблюдать следующие условия:

Рис. 21.8. Ручное пособие при тазовом предлежании.

А — выведение туловища плода до нижнего угла лопаток; б — ножки плода отведены в сторону противоположного пахового сгиба. Освобождение задней ручки плода; в — освобождение второй ручки плода после поворота туловища плода.

· каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера;

· вторую ручку также освобождают сзади после поворота туловища плода в противоположную сторону.

Первый момент — освобождение заднего плечика и ручки.

Рукой (разноименной задней ручке) захватывают обе голени плода в области голеностопных суставов (между ножками плода акушер закладывает палец, чтобы не применить чрезмерной силы). Туловище приподнимают вверх и в сторону, противоположную спинке плода так, чтобы ножки заняли положение параллельно паховому сгибу роженицы.

Во влагалище со стороны крестцовой впадины по спинке плода вводят 2 пальца руки (одноименной с освобождаемой ручкой), и, обогнув заднее плечико, доходят до локтевого сустава. Ручку выводят за локтевой сгиб умывающим движением по передней поверхности груди плода. Одновременно может родиться передняя ручка.

Если этого не произошло, приступают ко второму моменту — освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади.

Обеими руками захватывают туловище плода с родившейся ручкой в области грудной клетки и аккуратно поворачивают его на 180° в противоположный косой размер таза. Вращение туловища осуществляют так, чтобы спинка и затылок плода прошли под лобковым симфизом (поворот в переднем виде). Переднее плечико и ручка становятся задними, располагаясь в области крестцовой впадины роженицы. Вторую ручку плода освобождают теми же приемами.

При освобождении ручек могут возникнуть определенные трудности. Ручка плода может располагаться далеко впереди головы и при этом невозможно достичь локтевого сгиба обычным образом. В этом случае вводят руку, разноименную с ручкой плода, со стороны его груди, стараясь захватить лежащую кзади ручку и вывести ее наружу.

Запрокидывание ручек плода может произойти при неуместном вмешательстве в естественное течение родов, при нарушении техники оказания ручного пособия и экстракции плода. Различают три степени запрокидывания ручек (рис. 21.9). I степень — ручки располагаются на лице; II степень — ручки расположены рядом с головкой;

III степень — ручки закинуты за головку к затылку.

Вследствие запрокидывания объем головы вместе с ручками существенно увеличивается, что препятствует дальнейшему нормальному течению родов. В этой ситуации во избежание асфиксии и смерти плода необходимо оказание экстренной помощи с применением соответствующих приемов для освобождения ручек плода. Следует подчеркнуть, что подобное родоразрешение нередко бывает затруднено и влечет за собой травму плода.

Рис. 21.10. Извлечение головки плода в заднем виде.

а — сгибание головки плода введенным в рот указательным пальцем передней руки;

а — захват голени плода; б — тракция при прорезывании ягодиц плода;

▲ Препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз при:

· анатомическом сужении и аномальных формах таза;

· предлежаний плаценты и ее низком расположении.

· обвитии пуповины вокруг различных частей тела плода;

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: