|
|
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИК ФОРМЕ № 103/у-98 СЕРИЯ № Дата выдачи «___»_______________________г. Наименование учреждения здравоохранения__________________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача_________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество матери___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край)______________ _____________район________________________город-1,село-2__________________________ улица__________________________дом____________________кв________________________ 3. Дата рождения матери: год___________месяц____________________число______________ 4. Национальность матери__________________________________________________________ 5. Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке-2 6. Образование матери: высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее специальное-4, неполное среднее-5, начальное и ниже-6. 7. Дата родов: год____________месяц___________число____________час_______мин_______ 8. Место родов____________________________________________________________________ в стационаре, на дому, в др. месте 9. Пол ребенка: мальчик-1, девочка-2, не определен-3 10. Ребенок родился при сроке беременности____________________________________недель 11. Которые по счеты роды_______________ 12. Которая по счету беременность___________________________ы__________________________-__________________________недеоьдому, в др. 13. Который по счету родившийся ребенок у матери____________________________________ 14. Ребенок родился при одноплодных родах-1, первым из двойни-2, вторым из двойни-3 при других многоплодных родах-4. 15. Масса ребенка при рождении ______________г. Рост ребенка при рождении _________см. 16. Оценка по шкале Апгар _________________________1 мин _____________________5 мин 17. Критерии живорождения: дыхание-1, сердцебиение-2, пульсация пуповины-3, определенные движения произвольной мускулатуры-4. — — — — — — — — — — — — — — — Линия отреза — — — — — — — — — — — — — —
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ СЕРИЯ № Дата выдачи «___»_______________________г. 1. Фамилия, имя, отчество матери___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край)______________ _____________район________________________город-1,село-2__________________________ улица__________________________дом____________________кв________________________ 3. Дата рождения матери: год___________месяц____________________число______________ 4. Национальность матери__________________________________________________________ 5. Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке-2 6. Образование матери: высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее специальное-4, неполное среднее-5, начальное и ниже-6. Оборотная сторона 18. Медицинские факторы настоящей беременности Анемия Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Инфекционные и паразитарные болезни матери Гипертензия кардиоваскулярная Гипертензия почечная Вызванная беременностью гипертензия Сахарный диабет Болезни почек Гидрамнион (многоводие) Олигогидрамнион Эклампсия Кровотечение в ранние сроки беременности Инфекция мочеполовых путей Недостаточность питания при беременности Генитальный герпес Недостаточность плаценты Rh-сенсебилизация Крупный плод Гипотрофия плода Другие (указать) Не было 19. Прочие факторы риска во время беременности Курение Употребление алкоголя 20. Осложнение родов Гипертермия во время родов Предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты Неудачная попытка стимуляции родов Стремительные роды Затруднительные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода Кровотечение во время родов Роды и родоразрешение, осложнившееся стрессом плода (дистресс) Роды и родоразрешение, осложнившееся патологическим состоянием пуповины Другие (указать) Не было 21. Акушерские процедуры Амниоцентез Мониторинг плода Стимуляция плода Ультросонография Другие (указать) Не производили 22. Осложнения новорожденного Анемия Фатальный алкогольный синдром Синдром мекониевой пробки Легочная вентиляция до 30 мин. Легочная вентиляция свыше 30 мин. Другие (указать) Нет осложнений 23. Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) Анэнцефалия Спинномозговая грыжа Энцефалоцеле Гидроцефалия Расщелина неба Тотальная расщелина губа Атрезия пищевода Атрезия ануса Эписпадия Редукционные протоки конечностей Омфалоцеле Синдром Дауна Другие (указать) Не было
Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка)______________________________________ подчеркнуть — — — — — — — — — — — — — — — Линия отреза — — — — — — — — — — — — — — — 7. Дата родов: год____________месяц___________число____________час_______мин_______ 8. Место родов____________________________________________________________________ в стационаре, на дому, в др. месте 9. Пол ребенка: мужской-1, женский-2 10. Который по счету родившийся ребенок у матери____________________________________ 11. Ребенок родился при одноплодных родах-1, первым из двойни-2, вторым из двойни-3, при других многоплодных родах-4. 12.Врач (фельдшер, акушерка)___________________________________________________________ Подпись выдавшего свидетельство о рождении
Печать учреждения здравоохранения или частнопрактикующего врача
К сведению родителей В соответствии со ст. 16 Федерального Закона «Об актах гражданского состояния» регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка. Образец 2 Лицевая сторона Приложение №2 УТВЕРЖДЕНО Приказ Минздрава РФ от «07»августа 1998г. КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ №106-2/у-98 СЕРИЯ №
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия_______№________)
Дата выдачи “____”____________ г. Наименование учреждения здравоохранения______________________________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача______________________________________________________________ 1. Мертворожденный-1 Умер на первой неделе жизни-2 2. Фамилия, имя, отчество матери________________________________________________________________ 3. Дата рождения матери: год_________ месяц____________ число___________ 4. Национальность матери______________________________________________________________________ 5. Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке-2 6. Место работы матери________________________________________________________________________ 7. Должность или выполняемая работа____________________________________________________________ 8. Образование высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее общее-4, неполное среднее-5, начальное и ниже-6 9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка______________________________________________________ 10. Пол: мужской-1, женский-2, не определен-3 11. Дата рождения (мертворождения) год________ месяц_______ число_________ час_______ мин________ 12. Дата смерти: год_________ месяц_________ число__________ час__________ мин_________ 13. Смерть последовала: в стационаре-1, дома-2, в др. месте-3 14. Который по счету родившийся ребенок у матери_______________________________________ 15. Какие по счету роды__________________ 16. Число предшествующих беременностей______________из них закончившихся живорождением________ мертворождением________________ самопроизвольным выкидышем_________________ медицинским абортом_________________ в т.ч. по медицинским показаниям 17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением ребенка-1, мертворождением-2, самопроизвольным выкидышем-3, медицинским абортом-4, в т.ч. по медицинским показаниям-5 18. Продолжительность настоящей беременности________________________ недель 19. Число посещений врача (фельдшера)_________________________ 20. Роды принял: врач-1, акушерка-2, фельдшер-3, другое лицо-4 21. Осложнения родов: Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07 Предлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение, осложнившиеся Преждевременная отслойка плаценты 03 стрессом плода (дистресс) 08 Неудачная попытка стимуляции родов 04 Роды и родоразрешение, осложнившиеся Стремительные роды 05 патологическим состоянием пуповины 09 Затруднительные роды вследствие Другие (указать) 10 неправильного положения или Не было 00 предлежания плода 06 22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах-1, первым из двойни-2, вторым из двойни-3, при других многоплодных родах-4 23. Ребенок (плод) родился: мацерированным-1, в асфиксии-2 24. Масса тела ребенка (плода) при рождении____________ г. 25. Рост ребенка (плода) при рождении______________ см. 26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности-1, во время родов-2, после родов-3, неизвестно-4 27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания-1, несчастного случая-2, убийства-3, род смерти не установлен-4
Оборотная сторона 28. Медицинские факторы настоящей беременности Анемия Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Инфекционные и паразитарные болезни матери Гипертензия кардиоваскулярная Гипертензия почечная Вызванная беременностью гипертензия Сахарный диабет Болезни почек Гидрамнион (многоводие) Олигогидрамнион Эклампсия Кровотечение в ранние сроки беременности Инфекция мочеполовых путей Недостаточность питания при беременности Генитальный герпес Недостаточность плаценты Rh-сенсебилизация Крупный плод Гипотрофия плода Другие (указать) Не было 29. Прочие факторы риска во время беременности Курение Употребление алкоголя 30. Акушерские процедуры Амниоцентез Мониторинг плода Стимуляция плода Ультросонография Другие (указать) Не производили 31. Осложнения новорожденного Анемия Фатальный алкогольный синдром Синдром мекониевой пробки Легочная вентиляция до 30 мин. Легочная вентиляция свыше 30 мин. Другие (указать) Нет осложнений 32. Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) Анэнцефалия Спинномозговая грыжа Энцефалоцеле Гидроцефалия Расщелина неба Тотальная расщелина губа Атрезия пищевода Атрезия ануса Эписпадия Редукционные протоки конечностей Омфалоцеле Синдром Дауна Другие (указать) Не было
33.Причина перинатальной смерти а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание)___________________ _____________________________________________________________________________ б) Другие заболевания или патологическое состояние ребенка (плода)__________________ _____________________________________________________________________________ в) Основное заболевания или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ г) Другие заболевания и патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка (плод)______________________________________________________ ________________________________________________________________ д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти_______________________________ _____________________________________________________________________________ 34.Фамилия И.О.врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о смерти______________________ _____________________________________________________________________________________________Запись акта о _____________________________________________№______от «______»______________года Рождении, смерти (нужное вписать)
Наименование органа ЗАГС_____________________________________________________________________
Подпись специалиста органа ЗАГС_______________________________________________________________
Дата «_____» _______________________г. Подпись получателя_______________
Лицевая сторона
  ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...  Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...  Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...  Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|