Избранные лекции по психиатрии

Представленная работа ставит своей целью ознакомить врачей психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов с основными актуальными вопросами, возникающими при диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний в 21 веке. Лекции посвящены проблемам общей психопатологии (клиническая синдромология), психопатиям (в современной терминологии — расстройства личности), психопатологии наркоманий и, наконец, актуальным вопросам клиники и лечения металкогольных психозов.

Необходимо отметить, что многие вопросы опираются на нетрадиционные подходы, что заставляет по-новому подходить к диагностике психических заболеваний. Особенно это касается клинической синдромологии. В данных лекциях мы стремились максимально бережно относиться к терминам, дефинициям.

В лекции, посвященной психопатологии наркомании, представлены нетрадиционные взгляды на квалификацию опьянения, абстиненции и постабстинентных состояний. Как нам представляется, недоучет возможности появления эквивалентов эпилептиформных пароксизмов в постабстинентных состояниях и ремиссиях нередко приводит к срыву как стационарной, так и амбулаторной ремиссии.

В лекции, посвященной металкогольным психозам, прослеживается континуум: абстиненция — белая горячка — энцефалопатия, который рассматривается в качестве единого процесса всего лишь разной степени тяжести, и предлагаемое лечение этих состояний опирается на единый биохимический процесс. Используемые принципы лечебного процесса, не опирающиеся на такой подход, нередко приводят к плачевным для больных результатам. Ставится под вопрос адекватность причисления алкогольных галлюцинозов и параноидов к металкогольным психозам.

Не менее спорными оказываются вопросы диагностики психопатий. Известные критерии — стабильность, тотальность и выраженность до степени дезадаптации, как показали катамнестические исследования, оказались недостаточно специфическими, а само понятие психопатий, по-прежнему находиться в зоне диагностической неопределенности. Особенно ясно это становиться в связи с появлением десятого пересмотра психических заболеваний. В понятие «Расстройство личности» вошли и конституционные психопатии и психопатизация личности и невротическое развитие личности и даже социопатия.

Кандидат медицинских наук, доцент В. Я. Евтушенко

В заключение нашей лекции нельзя не поговорить о состояниях ремиссии. К сожалению, эти состояния нам встречаются значительно реже, чем предыдущие, им и исследований посвящено немного, а о психопатологии и говорить не приходится.

Конечно, для полного устранения последствий длительной интоксикации 2-х — 3-х месяцев недостаточно. Ещё долгое время сохраняются астенические расстройства, периодически возникают эквиваленты эпилептических припадков то в виде компульсивного влечения к наркотику, то в виде брутальной, мало мотивируемой эксплозивности; впрочем, возможны и другие варианты. Подобные нарушения могут продолжаться месяцами, вот почему К. Шнейдер считал, что говорить о степени тяжести резидуума органического психосиндрома можно лишь через 1–2 года после прекращения воздействия экзогенной вредности (в нашем случае наркотика).

Остается ли какая-либо симптоматика у лиц, длительно воздерживающихся от употребления наркотиков (алкоголя)? Наверное, многое зависит от стадии развития заболевания к моменту прекращения воздействия экзогенной вредности. Мы хорошо знаем, что даже 1-ая стадия наркоманий оставляет свои следы на личности больного в ремиссии. По большей части эти следы проявляются в неадекватном замедлении онтогенетического развития личности. Молодые пациенты становятся консервативными в работе и быту. Перестают ходить в гости, театры, на концерты, читают только газеты или детективы, смотрят бесконечные телевизионные сериалы, Их жены часто заявляют, что мужья стали скучными, неинтересными. Это служит иногда поводом для намеренного спаивания мужей. Особенно нагляден этот признак у лиц творческого труда — исчезает «божья искра», творчество становится трафаретным, писатели создают слабые бесцветные произведения, пользуются только давно накопленным опытом.

Очень часто приходится наблюдать и утрату ситуационного контроля, естественно, не сразу и не полностью.

Кто из врачей не слышал жалоб от бывших пациентов на то, что они стали жадными, скрытными, неадекватно упрямыми и т. п. Это достаточно ясное указание на повреждение интеллекта, на недостаточность мышления, неспособность больных в нужной мере прогнозировать будущее и соотносить своё поведение с запросами окружающих.

В более тяжелых случаях растормаживаются филогенетические древние эмоции, появляется эксплозивность, грубость, неадекватная обидчивость и злопамятность (если не повреждена память) — собственно это следующая ступень органического психосиндрома по К. Шнейдеру, Обычно подобные состояния наблюдаются в ремиссии у лиц, ранее страдавших же 2-ой стадией наркоманий (алкоголизма). Я не зря всё время упоминаю алкоголизм, он является отличной моделью любой наркомании. Утрата ситуационного контроля, расторможенность филогенетических древних эмоций, вязкость эмоций — отличная база для психопатизации личности, о чём очень осторожно упоминает И. Н. Пятницкая. Но ни описания, ни далеко идущих выводов она не делает, т. к. очень невелик клинический материал.

При так называемой деградации (ремиссия в 3-ей стадии) уже отчетливо видны нарушения памяти, мышление замедляется и примитивизируется настолько, что больные производят впечатление растерянных, бестолковых. Астенические расстройства у них видны уже невооруженным взглядом. Грубо нарушаются эмоции, тип которых по большой части зависит от перенесенной экзогенной вредности. У одних — бросается в глаза беспричинная веселость, беспечность, у других — как бы внешнее отсутствие эмоций, и в таких случаях говорят об апатическом слабоумии. Не совсем согласен с этими утверждениями. Возможно, при таком варианте наступает истощение эмоций, но этот вопрос требует уточнений.

В зависимости от преморбида, типа употреблявшегося наркотика, локализации, глубины и обширности повреждения мозга мы увидим различные варианты «деградации» личности, а правильнее будет — различные варианты органического психосиндрома. Впрочем, для распознавания столь выраженных норм слабоумия уже не надо быть специалистом. Таким образом, в ремиссиях мы видим лишь различную степень тяжести резидуума органического психосиндрома. Как то и должно быть при любой резидуально-органической патологии, добавление малейшей интеркурентной вредности в лёгких случаях оживляет подострый симптоматический психоз, в тяжелых — острый. Внешне это напоминает внезапное утяжеление слабоумия. Эти же причины легко способны растормозить витальные влечения, в том числе и патологическую тягу к наркотику, что нередко и служит причиной срыва ремиссии, иной раз весьма длительной и полноценной.

Кроме всего прочего, нельзя забывать о возможности возникновения периодических органических психозов с их аутохтонностью, клишеподобностью, выраженными пароксизмальными вегетативными расстройствами и, что самое главное, лёгкими признаками помрачённого сознания. По-видимому, так называемые периодические органические психозы чем-то напоминают «сухую абстиненцию». Эти вопросы, как и многие другие, требуют своего вдумчивого исследователя.

Неврозоподобный этап болезни (1-ая стадия наркоманий), психопатоподобный этап (2-ая стадия) и деградация личности (3-тья стадия) есть психотические состояния различной степени выраженности, и значит, относить их к группе пограничных ни в коем случае нельзя. Это положение развивал ещё Э. Крепелин, но последующие работы как-то незаметно нивелировали грозные признаки слабоумия. Это привело к тому, что к больным стали относиться, по меньшей мере, как к нехорошим людям. Вот почему даже среди врачей бытует мнение, что любой наркоман (алкоголик) преморбидно как минимум психопат. С «нехорошими» же людьми можно бороться только наказанием, страхом, социальными мерами. Хотим мы того или не хотим, но невольно и незаметно для себя вернулись к школе «психиков», которые, как известно, с психическими заболеваниями боролись наказаниями, видя в них злую волю самих больных.

Итак, всю клинику и психопатологию наркоманий, по нашему мнению, можно уложить в достаточно стройную дидактическую схему. Острый симптоматический психоз — опьянение и абстиненция, подострый симптоматический психоз — постабстинентное состояние, хронический симптоматический психоз (резидуум органического психосиндрома) — в редких случаях длительных и качественных ремиссий. Выражаясь обывательским языком, можно сказать о последовательно сменяющихся остром, подостром и хроническом слабоумии. Естественно, при условии, что больной не подкрепляет психозы очередными абузусами или запоями. К сожалению, страдающие наркоманией пациенты редко дают нам возможность наблюдать резидуум органического психосиндрома, это обусловлено специфичностью наркоманического симптоматического психоза. Специфичность же укладывается в известный вам большой наркоманический синдром (И. Н. Пятницкая), в основе которого лежит патологическая тяга к эйфоризирующему эффекту любого наркотика. Впрочем, на этой части клиники мы останавливаться не будем, так как она читается в соответствующем разделе психиатрии.

Возвращаясь к психопатологии хронических, подострых и острых симптоматических психозов в рамках наркоманий, должен заметить, что почти полностью не освещены и не разработаны вопросы эквивалентов эпилептических пароксизмов, а ведь в них, по моему мнению, лежит один из ключей к разгадке непрерывных рецидивов заболевания. Отдельные разрозненные исследования, к сожалению, не решают проблемы.

Прошу извинить за частые повторы, казалось бы, очевидных фактов. Это связано с принципами обучения (законами дидактики), — с одной стороны, а с другой — с необходимостью постоянно сравнивать клинику наркомании и психопатологию симптоматических психозов, которые оказываются полностью идентичными. Некоторые врачи, прослушав эту лекцию, говорят о новом, нетрадиционном подходе к клинике наркомании. Должен вас разочаровать, все вышесказанное не ново, а всего лишь возврат к классическим канонам психиатрии, изрядно нами забытым. Вчитайтесь внимательно в описание алкоголизма, которое нам дали Э. Крепелин и его последователи, вы увидите все то, о чем я говорил. Возможно, он и его последователи не говорили об опьянении как о синдроме помраченного сознания, но в то время К. Ясперс еще не выделил его признаки и не написал известную «психопатологию». В предшествующих работах ещё не проводится параллель между постабстинентным состоянием и подострыми симптоматическими психозами. Работы, посвящённые последним, да и абстиненции появляются значительно позже. Психиатрия не стоит на месте и, как мне представляется, в связи с новыми достижениями необходимо просматривать ее отдельные положения, ни в коем случае не утрачивая уже сделанного предшественниками.

Вполне возможно, что с некоторыми положениями не все согласятся, и в этом не вижу особой беды. Наши слушатели — врачи, а не студенты, и отнюдь не обязаны высказанные здесь мысли воспринимать как истину в последней инстанции. Но надеюсь, что представленная точка зрения позволит задуматься, быть может, заставит искать новую парадигму, к чему всегда призывал А. А. Портнов.

Прежде всего, поговорим о названии этих очень тяжелых, зачастую ургентных состояний. Как нам представляется, используемый ранее термин «алкогольные психозы» не вполне адекватен и, по крайней мере, в психиатрической литературе давно заместился другим — «металкогольные психозы». Во-первых, потому, что к началу заболевания в крови у пациентов алкоголь практически отсутствует, он уже превратился в ацетальдегид. Во-вторых, потому, что собственно алкогольные психозы всегда сочетаются с теми или иными соматическими и неврологическими заболеваниями.

Могут ли наблюдаться собственно алкогольные психозы? По нашему глубокому убеждению вся клиника алкоголизма представляет собой бесконечную цепь психозов — острых, подострых и хронических экзогенно-органических реакций. И опьянение, и абстиненция это — острая экзогенно-органическая реакция (острый симптоматический психоз), Постабстинентное состояние — переходные синдромы Вика (подострый симптоматический психоз). Даже длительная ремиссия демонстрирует резидуум органического психосиндрома большей или меньшей степени выраженности — хронический симптоматический психоз (по принятой в наркологической литературе терминологии — алкогольная деградация личности).

Металкогольные психозы, так же, как и собственно алкогольные психозы, требуют помощи в специализированных наркологических учреждениях. Распространенность их среди всех больных, страдающих алкоголизмом, достаточно велика и достигает 10 %. Из них до 70 % приходится на белую горячку, естественным синонимом которой является делирий (более широкое понятие). Среди белогорячечных больных в 90 % случаев страдают мужчины, и 10 % приходится на женщин. Это вполне соотносится с распространенностью алкоголизма по половому признаку. Как правило, металкогольные психозы возникают во второй стадии заболевания алкоголизмом или при переходе второй стадии в третью. Самые тяжелые формы металкогольных психозов отмечаются на конечной стадии болезни. В настоящее время полностью подтвердилась гипотеза С. Г. Жислина о том, что самые тяжелые формы металкогольных психозов предстают как естественное продолжение абстиненции и являются ни чем иным как абстинентными психозами. И таким образом, абстиненцию мы с полным основанием можем назвать предделирием. Большая часть абстиненций разрешается самостоятельно или с помощью медицинских работников. Однако изрядное их количество переходит в делириозное помрачение сознания.

Алкогольные энцефалопатии — общее название группы металкогольных психозов, в которую входят как острые, так и хронические энцефалопатии, развивающиеся преимущественно в третьей стадии алкоголизма (возрасте 35–50 лет). В 50 % случаев в анамнезе у больных отмечены белые горячки. С. С. Корсаков в 1887 году в докторской диссертации описал ряд форм алкогольных энцефалопатий. Он во многом предугадал патогенез этих заболеваний, считая основным этиологическим фактором тиаминовую недостаточность.

В первую очередь необходимо остановиться на острой энцефалопатии Гайе Вернике. Заболеванию обычно предшествует продрома, возникающая в весенние и первые летние месяцы. Длительность продромы составляет от двух недель до одного-двух месяцев, и сопровождается она истинным запоем. На фоне запоя сначала появляется, а затем утяжеляется адинамическая астения с достаточно грубыми нарушениями сна. Ночная бессонница сменяется дневной сонливостью. На протяжении всей продромы наблюдается дробный прием алкогольных напитков с постепенно снижающейся толерантностью. На фоне адинамической астении постепенно ухудшается аппетит, доходящий порой до анорексии. В связи с этим постепенно нарастает физическое истощение, описаны случаи настоящей кахексии. Пища, богатая белками и жирами вызывает у больных отвращение. Постоянно беспокоят тошноты, рвоты, метеоризм, особенно при попытке съесть хоть какую-то пищу. Нередки изжоги, отрыжки, боли в животе, диарея или реже запоры. Нарастающая адинамическая астения сопровождается атаксией, головокружениями, интенционным тремором вне абстиненции. Постепенно добавляются, а затем утяжеляются парастезии, ухудшается зрение, присоединяются судороги в икроножных мышцах, а также пальцах рук и ног.

После прекращения запоя (интолерантность) на вторые или третьи сутки развивается делирий. Возможен прямой синдромокинез, при котором больные постепенно приходят к конечной стадии делирия, или же сразу формируется третья стадия белой горячки, но значительно более тяжёлая, чем при прямом синдромокинезе. По своей клинической картине она напоминает мусситирующий или бормочущий делирий, то есть формируется гиперкинетический сопор со скудными стереотипными галлюцинациями, со стереотипным двигательным возбуждением в постели и тревожным аффектом. Основные признаки описанного состояния — естественно, признаки помраченного сознания. Дезориентировка доходит до аутопсихической, практически полностью отсутствует мышление и память, отрешённость носит галлюцинаторный характер. Правда, ещё удается вызвать ориентировочный рефлекс на сильный раздражитель, но полностью отсутствуют симптомы пробуждаемости и внушаемости. Всё это говорит о сопорозном помрачении сознания, тем более что отчетливы хорео- и атетозоподобные движения, симптом карфологии, оральные автоматизмы и хватательный рефлекс.

Обострение психического состояния пациентов сопровождается резким утяжелением соматоневрологических расстройств. Наиболее демонстративны неврологические симптомы: фибриллярное подергивание мышц, приступы мышечного напряжения, то гипертония, то гипотония мышц, оппозиционная гипертония мышц, напряжение затылочных мышц, масса других патологических неврологических симптомов. Постоянны расстройства глазодвигательных мышц от легкого нистагма до полной офтальмоплегии. Всегда присутствуют признаки полиневрита с соответствующей симптоматикой.

Как уже отмечалось, больные истощены, лицо одутловато, нередко сальное. Язык малинового цвета, кожа — сухая с шелушением, реже — влажная, с обильным потоотделением. Очень быстро образуются пролежни.

В соматическом состоянии иногда отмечается частый стул. Обязательно наличествуют тахикардия и тахиаритмия; температура тела повышена, иногда значительно (до 40–41 градусов). Параллельно нарастанию гипертермии снижается артериальное давление, появляется дыхание Чейна-Стокса. Эти явления указывают на резкое утяжеление состояния и возможность внезапного летального исхода. Тяжесть состояния нередко изменяется в зависимости от времени суток. Днем обычно наблюдается оглушенность с сонливостью, а ночью — вновь утяжеление состояния до сопорозного.

Через 5–10 дней от манифеста психоза состояние может значительно улучшиться вплоть до прояснения сознания. Однако сохраняются интеллектуально-мнестические расстройства, частично мнестическая дезориентировка. «Светлый» промежуток может сохраниться от трёх до семи дней с тем, чтобы после его окончания психотический приступ вновь повторился. Повторный приступ, если он возникает, всегда протекает и короче и легче, чем первый, в его рамках летальный исход мало вероятен. О выходе из психоза говорит появление нормального сна во вторую половину ночи. Окончание психоза характеризуется Корсаковским или реже псевдопаралитическим синдромами.

В литературе описаны как затяжные, так и молниеносные формы острой энцефалопатии. С. С. Корсаков описал митигированную форму энцефалопатии, в которой преобладает адинамическая астения, психоз проявляется нетяжёлой делириозной симптоматикой по ночам и сонливостью днем, однако он затягивается на несколько недель (от трех до восьми). Неврологическая симптоматика ограничивается невритами конечностей. Первой, по окончанию психоза, исчезает астения, и значительно позже ослабляются нарушения памяти, хотя полностью не исчезают.

Другой вариант острой энцефалопатии — «молниеносный». Продрома — короткая, всего 2–3 недели, после которой сразу развивается мусситирующий делирий. Уже через двое-трое суток развивается кома, смерть наступает на третий-шестой день болезни. В настоящее время изредка наступает и выздоровление с развитием затяжного псевдопаралитического синдрома. На описании других, весьма многочисленных форм острой энцефалопатии мы не останавливаемся, так как они в России встречаются чрезвычайно редко.

К хроническим энцефалопатиям в первую очередь относится Корсаковский психоз (полиневритический психоз). Развитие этого психоза всегда приурочено к третьей стадии алкоголизма. Как и при энцефалопатии Гайе-Вернике, Корсаковскому психозу предшествует продрома в виде длительного запоя с постепенным падением толерантности, дробным употреблением алкоголя, нарушением питания, адинамической астенией и признаками полинейропатии. В абсолютном большинстве случаев Корсаковский психоз возникает «инсультообразно» (В. К. Рот) после перенесенной белой горячки, острой энцефалопатии или абстиненции, завершившихся эпилептиформным припадком. Однако нам приходилось наблюдать несколько случаев, когда обычная абстиненция внезапно завершалась полинейропатическимтическим психозом.

Основным симптомокомплексом в рамках этого заболевания является фиксационная амнезия. Больной практически не фиксирует в памяти сиюминутные впечатления, переживания. Даже длительное заучивание какого-либо понятия оказывается в лучшем случае фрагментарным. Но если больному дать выбор из нескольких слов, имен и т. п., он чаще всего даст правильный ответ, т. е. подсказка как бы облегчает репродукцию памяти. Однако страдает не только запоминание и репродукция событий. Расстройства памяти в большей или меньшей степени распространяются и на давно прошедшее. Обнаруживается ретроградная амнезия. Э. Крепелин описывал больных, у которых ретроградная амнезия распространялась на десятки лет. Однако чаще всего амнезия захватывает период продромы и самого психоза. Расстройствами памяти больные по большей части не озабочены, а невозможность вспомнить только что названное имя или событие лишь на короткое время вызывает ответную реакцию в виде жалоб на плохую память. Этот факт позволяет некоторым авторам говорить о сохранности критики к своему состоянию. Но достаточно нескольких секунд, чтоб больной забыл о плохой памяти, внешне никак не демонстрируя озабоченности своим состоянием.

Сохранившиеся воспоминания в сознании больных всплывают медленно, нередко с лакунами, и, как результат, речь пациентов становится довольно бессвязной, ответные реакции задерживаются и ограничиваются, по большей части, словами «да», «нет». Речь пациентов не только замедляется, но становится односложной, крайне конкретной, что указывает на отсутствие абстрактного мышления. Всё это говорит о том, что страдает не только память, но и мышление, в том числе и критика к своему состоянию. Да и о каком абстрактном мышлении можно говорить при отсутствии главной его предпосылки — памяти. Таким образом, главным и существенным симптомокомплексом в рамках Корсаковского психоза необходимо признать мнестико-интеллектуальную недостаточность.

Следующим симптомокомплексом следует назвать амнестическую дезориентировку. В первую очередь она касается времени. Больные не могут назвать числа, месяца, а иногда и часа, даже глядя на часы. Несколько лучше обстоит дело с узнаванием времени года: видят снег — говорят о зиме, видят листву — называют лето. Иногда приходится сталкиваться и с так называемым «алкогольным юмором», когда больной, глядя на снег, утверждает, что сейчас на дворе — лето, и подчеркивает — плохое лето. По-видимому, в данном случае мы имеем дело не столько с юмором, сколько с отрывками абстрактного мышления.

В тяжелых случаях амнестическая дезориентировка распространяется не только на время, но и на место события. Достаточно часто больные не могут найти свою палату или в чужой палате укладываются на постель другого пациента. Путают, например, процедурный кабинет с туалетной комнатой, и, не стесняясь, справляют физиологическую нужду в присутствии медперсонала. И при этом ориентировка в собственной личности сохранена больными в полной мере.

Учитывая все выше перечисленное, невольно задаешься вопросом: а не наблюдаем ли мы в определенной мере помраченное сознание? Действительно, грубо нарушены память, мышление, ориентировка во времени и месте. Если же добавить состояния, при которых действия больных не в полной мере определяются окружающей средой, т. е. отрешенность, то есть основание говорить о достаточно частых помрачениях сознания в рамках Корсаковского психоза. К счастью, эти периоды обычно кратковременны и, как правило, возникают по ночам.

Наконец, нельзя не остановиться на частых псевдореминисценциях и конфабуляциях. Они носят чисто викарный характер и обусловлены отсутствием памяти на ближайшее прошлое. Так, больные, пролежав в стационаре неделю-две, вдруг заявляют, что только что вернулись с работы или из театра. Часто начинают поиск передач от родственников, которые будто бы только что ушли. Если больные осознают, что находятся в больнице, то причиной этого они называют какое угодно другое заболевание, часто — то, по поводу которого когда-то действительно госпитализировались. Как иллюзии, так и галлюцинации памяти очень часто провоцируются вопросами медперсонала или других пациентов.

Необходимо отметить, что в начале заболевания фон настроения у больных тревожноподавленный, нередко с ипохондрическими высказываниями. Позднее он становится безразличным, и значительно реже отмечается брюзжание, раздражение или беспечность и довольство собой и окружающим и алкогольный юмор.

Всё поведение больных указывает на наличие астении: большую часть времени они проводят в постели, малейшая физическая нагрузка вызывает у них тахикардию, потливость, одышку. В тяжелых случаях, залёживаясь в постели, больные становятся неряшливыми, неопрятными и не могут обходиться без понуждений со стороны медперсонала, следуют которым порой неохотно.

Корсаковский психоз всегда сопровождается полиневритическими расстройствами, почему и получил название — полиневритический психоз. В легких случаях дело обходится алкогольными невритами, в тяжёлых — возможно появление параплегий со значительной атрофией мышц. Возможно появление анестезий, парестезий, гиперестезий, отмечается снижение или, реже, повышение сухожильных рефлексов. Всегда наблюдаются глазные симптомы: неравномерность зрачков, отсутствие должной реакции на свет, нарушение конвергенции и аккомодации и т. д.

Выход из Корсаковского психоза всегда постепенен и никогда не бывает полным. Первыми исчезают неврологические симптомы, постепенно послабляется амнестическая дезориентировка, исчезают иллюзии и галлюцинации памяти. Последними уменьшаются признаки нарушения памяти, но полностью память не восстанавливается. Замечено, что если энергично лечить больных в первые одну-две недели заболевания, то выход из психоза бывает относительно благоприятным. Экономное, затянутое лечение приводит к грубому органическому психосиндрому.

Аффективная психопатия — одна из самых неопределенных групп. Ее самостоятельность вызывает сомнения у многих исследователей. Как бы то ни было, на ней необходимо остановиться хотя бы потому, что очень часто проявления эксплозивности (признак совсем другой группы) рассматривают как нарушения аффекта, что вообще-то верно, и врачи, ни мало не смущаясь, относят таких больных в группы аффективных психопатов. В DSM-IV эту категорию больных относят к подгруппе «другие расстройства личности» и обозначают как «депрессивные расстройства личности». В 10-том же пересмотре заболеваний авторы, по-видимому, учли невозможность дифференцировать эти состояния с циклотимией и, как исторический анахронизм, исключили из классификации.

Наиболее полное описание этих больных сделал Э. Кречмер и назвал их циклоидами. В основе клинической особенности аффективных психопатов он видел, так называемую, диатетическую пропорцию, которая предполагает сосуществование в различных соотношениях в одном человеке полярных эмоций — гипотимии и гипертимии. У одних преобладает гипотимный аффект, у других — гипертимный. К. Шнайдер так их и назвал — гипотимные и гипертимные психопаты. П. Б. Ганнушкин обозначает их иначе: конституционально-депрессивные и конституционально-возбудимые. Между этими полярными подгруппами предполагается существование большого количества переходных состояний, в которых преобладает сниженное или повышенное настроение. Прежде чем давать конкретное описание этих полярных состояний, остановимся на общей характеристике группы.

Одной из отличительных особенностей аффективных психопатов, кроме диатетической пропорции, является синтонность. Под этим термином понимается способность человека находиться как бы в постоянном эмоциональном тоне с окружающими людьми или великолепный эмоциональный резонанс, при котором оперативная эмоция пациента всегда адекватна общему фону настроения окружающих людей. Т. е. состояние, прямо противоположное эмоциональной холодности или извращению эмоционального резонанса шизоидов и, тем паче, больных шизофренией. Это позволяет циклоидам легко находить контакт и взаимопонимание с совсем незнакомыми людьми, они демонстрируют необыкновенную общительность и легко находят «общий язык» с самыми разными группами как здоровых, так и больных людей. Эмоции аффективных психопатов естественны, бесхитростны, абсолютно понятны и доступны окружающим, они легко и свободно проявляют свои чувства и эмоции. Это — очень отзывчивые, как правило, добрые и покладистые люди. Их основные интересы направлены на решение вполне земных задач, да и сами они очень приземленные, хотя это совсем не значит, что они глупы. По выражению М. Е. Бурно, циклоиды — «любители мясистых радостей жизни». И действительно, вкусно и много поесть, крепко и сладко поспать — для них значительно важней отвлеченных и абстрактных идей и целей. Пациенты лишены беспочвенных фантазий, если и мечтают, то только о вполне достижимом и реальном — не столько мечты, сколько вполне реальное построение планов на будущее. Читая описание характера аффективных психопатов, невольно приходишь к мысли, что это самые обычные, очень милые и понятные люди. Если добавить к этому описанию их достаточно высокий интеллект, практичность, большую работоспособность, предприимчивость и, одновременно, столь свойственную всем людям лень, то приходится признать, что более «нормальных людей» найти трудно. На том, что, собственно, делает этих пациентов больными, мы остановимся ниже.

Я уже говорил о диатетической пропорции. Преобладание в этой пропорции гипотимии приводит к тому, что перед нами предстает пациент с постоянно пониженным фоном настроения. По образному выражению П. Б. Ганнушкина, картина мира для них как бы подернута темным флером. Вся жизнь, все будущие события воспринимаются ими мрачно, почти в трагическом свете, с ожиданием только неприятностей и больших трудностей, бесперспективности и бессмысленности настоящего. Это не значит, что больные предстают в обществе мрачными и ворчливыми занудами, отнюдь. В обществе, как и свойственно всем циклоидам, они обычно демонстрируют вполне адекватный резонанс, нередко выступают в роли «души общества», шутника, балагура, острослова. Но стоит им остаться наедине с самим собой, как пациентами вновь обуревает тоскливость, часто даже с неприятными ощущениями в груди; тревога по поводу «мрачного будущего»; иной раз даже идеи самоуничижения. Все это делает гипотимных больных несколько заторможенными, нерешительными, внешне тугодумами со слабыми волевыми импульсами. Физическое самочувствие находится в полном соответствии с общим эмоциональным настроем и нередко приводит к определенной ипохондричности.

Как заметила Г. Е. Сухарева, первые, пока еще кратковременные периоды ухудшения настроения относятся к 8–10 годам жизни и особенно на период третьего пубертатного криза. Как правило, субдепрессивные периоды первоначально провоцируются реактивными моментами, как-то безответная любовь, измена, смена школы и т. д. и продолжаются они недолго — от двух дней до двух недель. При этом падает успеваемость, мышление приобретает характер кататимности, иногда с идеями самоуничижения, усиливается нерешительность, расстраивается сон. К 18–20 годам появляются пока еще короткие, но уже аутохтонные, четко очерченные субдепрессивные фазы, повторяемость которых, в дальнейшем, и декомпенсируют личность в среде. Возможны и очень короткие периоды возбуждения, суетливости, повышенного фона настроения, но подобные легкие гипоманиакальные фазы, практически, не декомпенсируют больных.

Другое поведение и тип личностного реагирования все при той же синтонности эмоций, понятности и практичности поведения демонстрируют гипертимные психопаты. Их отличает почти всегда несколько приподнятый фон настроения, и, если гипотимные все события видят через «темный флер», то гипертимные — через «розовые очки», что вполне понятно в связи с основным фоном настроения. Эти люди почти всегда оптимистичны, подвижны, предприимчивы, отличаются повышенной работоспособностью, у них, обычно, хорошее физическое самочувствие. Так же, как и гипотимные, еще в школьном возрасте они могут на несколько дней обнаружить необычно повышенную даже для них подвижность, несколько неадекватно повышенный фон настроения с самоуверенностью, самомнением, стремление к лидирующему положению среди сверстников. В школьные годы короткие периоды гипоманий, по большей части, обусловлены и подкрепляются реальными достижениями в учебе, спорте и т. д… Позже, с 18–20 лет возможно аутохтонное развитие гипоманий с рискованной предприимчивостью, расточительностью, склонностью к аферам, алкогольным эксцессам, с напряженными гедонистическими установками и тенденциями, и вообще, с поведением на грани правонарушений, но не приводящим к столкновению с законом и серьезным конфликтам с обществом. В период обратного развития возможно появление и декомпенсирующих субдепрессивных фаз, что, впрочем, не очень характерно для этой подгруппы психопатов.

Подытоживая описание аффективных психопатов, мы должны констатировать у них своеобразие конституционально-личностных особенностей (циклоидный характер и, как правило, пикническое телосложение — Э. Кречмер). В молодости — характерны реактивно возникающие субдепрессии или гипомании, а позже — аутохтонно. Надо отметить, что фазы у них отличаются «клинической чистотой», т. е. в клинике нет ни деперсонализаций, ни астенических компонентов, что свойственно другим нозологическим формам психических заболеваний. Декомпенсируют пациентов в среде, как нетрудно догадаться, именно субдепрессивные фазы.

В связи с выше сказанным, мы должны задаться вопросом — чем отличаются аффективные психопаты, клиника развития их заболевания от собственно циклотимии, как мягкого варианта маниакально-депрессивного психоза? Есть ли между ними качественные различия? По-моему, этих различий нет. Что касается гипертимных, то они, по большей части, за всю жизнь ни разу не декомпенсируются, и говорить о болезни в таком случае вообще не представляется возможным. Должен еще заметить, что из МКБ-10 эта группа психопатов вообще исключена. Если вспомнить критерии диагностики МДП, предложенные Э. Крепелиным: ядро расстройств — аффективные фазы, конституционально-личностные особенности, интактность интеллекта, то приходится удивляться, как могли ранее эту форму психопатии включать в классификацию.

Понятие шизоидной психопатии впервые ввел Э. Кречмер и он же заметил, что шизоидные психопаты по своим конституциональным особенностям весьма напоминают больных шизофренией. В 10-м пересмотре заболеваний они описываются в рубриках «шизоидные расстройства личности» и «диссоциальные расстройства личности». Больные этой груп<

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: