|
Пример 2. Анализ «дерева отказа»Пример «дерева отказа», используемого для анализа причин возникновения аварийных ситуаций при автоматизированной заправке емкости, приведен на рис. 1. Структура «дерева отказа» включает одно головное событие (аварию, инцидент), которое соединяется с набором соответствующих нижестоящих событий (ошибок, отказов, неблагоприятных внешних воздействий), образующих причинные цепи (сценарии аварий). Для связи между событиями в узлах (деревьев) используются знаки «И» и «ИЛИ». Логический знак «И» означает, что вышестоящее событие возникает при одновременном наступлении нижестоящих событий (соответствует перемножению их вероятностей для оценки вероятности вышестоящего события). Знак «ИЛИ» означает, что вышестоящее событие может произойти вследствие возникновения одного из нижестоящих событий.
Рис. 1. «Дерево отказа» заправочной станции Так, «дерево», представленное на рис. 1. имеет промежуточные события (прямоугольники), тогда как в нижней части «дерева» кругами с цифрами показаны постулируемые исходные события-предпосылки, наименование и нумерация которых приведены в табл. 4.
Таблица 4 Исходные события «дерева отказа» (согласно рис. 1)
Анализ «дерева отказа» позволяет выделить ветви прохождения сигнала к головному событию (в нашем случае на рис. 2 их три), а также указать связанные с ними минимальные пропускные сочетания, минимальные отсечные сочетания. Минимальные пропускные сочетания - это набор исходных событий предпосылок (отмечены цифрами), обязательное (одновременное) возникновение которых достаточно для появления головного события (аварии). Для «дерева», отображенного на рис. 2, такими событиями и (или) сочетаниями являются: {12}, {13}, {1-7}, {1-8}, {1-9}, {1-10}, {1-11}, {2-7}, {2-8}, {2-9}. {2-10}, {2-11}, {3-7}, {3-8}. {3-9}, {3-10}. {3-11}, {4-7}, {4-8}, {4-9}, {4-10}, {4-11}, {5-6-7}, {5-6-8}, {5-6-9}, {5-6-10}, {5-6-11}. Используются главным образом для выявления «слабых» мест. Минимальные отсечные сочетания - набор исходных событий, который гарантирует отсутствие головного события при условии не возникновения ни одного из составляющих этот набор событий: {1-2-3-4-5-12-13}, {1-2-3-4-6-12-13}, {7-8-9-10-11-12-13}. Используются главным образом для определения наиболее эффективных мер предупреждения аварии. Пример 3. Анализ ошибок персонала Анализ ошибок персонала включает следующие этапы: выбор системы и вида работы; определение цели; идентификацию вида потенциальной ошибки; идентификацию последствий; идентификацию возможности исправления ошибки; идентификацию причины ошибки; выбор метода предотвращения ошибки; оценку вероятности ошибки; оценку вероятности исправления ошибки; расчет риска; выбор путей снижения риска. В табл. 5 приведены возможные виды потенциальных ошибок, совершаемых операторами. Каждому виду ошибки присвоен гипотетический номер по классификатору.
Таблица 5 Виды потенциальных ошибок и гипотетические номера по классификатору
В результате ошибок персонала возможны аварии (пожары, взрывы, механические повреждения, выбросы токсичных химических веществ, проливы и т.д.), несчастные случаи (летальные исходы, травмы и т. д.), катастрофы (разные степени повреждения организма и собственности), которые также могут быть классифицированы. Причины ошибок, вероятности ошибок, возможности исправления ошибок с гипотетической их классификацией даны в табл. 7 – 9. Следует иметь в виду, что в основу классификации причин ошибок положены внешние и внутренние факторы, так как факторы стресса могут носить и тот и другой характер. Вероятность ошибки оператора зависит от стажа работы и наличия стрессовых условий на рабочем месте. Опыт показывает, что оператор со стажем может совершать ошибки (рис. 2, а) и что вероятность ошибки оператора в зависимости от величины стресса также имеет оптимум (рис. 2,б).
Стаж работы Величина стресса а) б) Рис. 2. Характер изменения вероятности ошибки оператора в зависимости от: а) стажа работы (1 – начальный период; 2 – оптимальная работа; 3 – работа с большим стажем); б) величины стресса (1 – малый стресс; 2 – оптимальный стресс; 3 – большой стресс
Таблица 6 Гипотетическая классификация причин ошибок
Выбрав величину U, измеряющую последствия ошибки (например, число летальных исходов, денежный эквивалент и т. д.), и установив подходящую шкалу для измерений (например, U = 1…10; 1….100 и т. д.), можно для сравнительной оценки рассчитать значения рисков R = Pоп (1 – Рис) U
где Р ОПи Р ИС – вероятность ошибки оператора и вероятность ее исправления.
Таблица 7 Гипотетический классификатор ориентировочных значений вероятности ошибки оператора
Таблица 8 Гипотетический классификатор ориентировочных значений вероятности исправления ошибки оператора
На рис. 3 и в табл. 9 даны возможные варианты представления результатов выполнения анализа ошибок персонала
Рис. 3. Вариант представления результатов анализа ошибок оператора
Таблица 9 Вариант представления результатов анализа ошибок персонала
Литература
1. ГОСТ Р 22.0.05-94 «БЧС. Техногенные чрезвычайные ситуации. Термины и определения»; 2. Комментарий к ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21.07.97 №116-ФЗ/Колл. авт.; Под общ. ред. В.М. Кульечева. – М.: Государственное предприятие «Научно-технический центр по безопасности в промышленности Госгортехнадзора России», 2001. – 152 с 3. Методические указания по проведению анализа риска опасных производственных объектов (РД 03-418-01). 4. Белов С.В., Ильницкая А.В., Козьяков А.Ф. и др. Безопасность жизнедеятельности: Учебник для вузов. – М.: Высш. Шк., 1999. – 448с. 5. Кукин П.П., Лапин В.А., Подгорных Е.А. и др. Безопасность жизнедеятельности. Безопасность технологических процессов и производств (охрана труда). Учебник для вузов. – М.: В.шк., 1999. – 317 с.
Приложения
Приложение 1 Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)... Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор... Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|