Другие теоретические подходы, влияющие на работу психотерапевтических служб Великобритании

Начиная с 1950-х гг. в адрес системы оказания услуг в сфере детской психотерапии стали раздаваться критические замечания (см. Lane, 1990), однако особенно острой критике подвергся психолого-педагогический подход.

Психолого-педагогическая клиника является базой для ра­боты психолого-педагогической службы и представляет собой чрезвычайно затратное и неэффективно работающее учреж­дение... Ее клиническая ориентация служит объяснением не­достаточного внимания, которое уделяется школе, учителю, классу. (Tizard, 1973)

Сходные проблемы возникли в США, а неудовлетворен­ность работой клинических служб способствовала развитию новых направлений в сфере оказания психотерапевтических услуг (см. Apter, 1982; Apter & Goldstein, 1986; Kazdin, 1988).

Психотерапевтические службы по-разному отреагировали на критические замечания в свой адрес. Иногда попросту от­рицая их справедливость, иногда прислушиваясь к ним, пси­хотерапевты внедряли в свою работу новые идеи. Таким обра­зом, недовольство существующим положением дел способ­ствовало появлению в сфере детской психотерапии новаций и расширило ее возможности. Реагируя на изменившиеся по­требности, в 1980-е гг. детские психотерапевты-психоанали­тики все чаще стали выходить за пределы своей «безопасной зоны» — клиники (Daws, 1989; Judd, 1989) и работать во все более и более разнообразных контекстах.

Первыми в детской психотерапевтической службе стали применяться индивидуальная психоаналитическая терапия и

другие психодинамические варианты терапии, которые вплоть до настоящего времени сохраняют свою актуальность (Wilson & Hersov, 1985). Психоаналитический подход с акцентом на внутренних бессознательных конфликтах использовался не только детскими психотерапевтами, но и представителями других профессий. Кроме того, на базе теоретических разра­боток в психотерапии взрослых возникли новые движения. Клиент-центрированный подход Карла Роджерса с его акцен­том на Я-концепции в вопросах межличностного взаимодей-ствиия дал начало недирективной игровой психотерапии и консультированию (counseling) (Axline, 1947). Однако по боль­шей части игровая психотерапия проводилась исключительно в условиях клиники, поэтому также стала мишенью для кри­тики. Впоследствии появились новые формы игровой психо­терапии. Особый интерес представляют подходы, разработан­ные в Ноттингеме, которые будут подробно описаны Элиза­бет Ньюсон в главе 4.

Чем больше критиковалась система оказания психотера­певтических услуг, тем острее вставал вопрос об эффективно­сти терапевтического воздействия. К сожалению, взаимосвя­занность этих двух процессов привела к тому, что дискуссия постепенно переросла в спор между представителями психо­аналитической и бихевиористской школ. Вместо тщательного исследования эффективности того или иного воздействия во­круг клиента развернулась настоящая «война оценок».

Серьезно вопрос об эффективности терапевтического воз­действия был поставлен лишь в конце 1950-х гг., когда возник­ли обоснованные сомнения в целесообразности использования психотерапии для коррекции психологических и поведенчес­ких проблем у детей (Levitt, 1957; 1963). Бихевиоральные под­ходы начали набирать силу в 1960-х гг., когда психологи при работе с детьми, в том числе с детьми-инвалидами, проблемы которых не решались методами вербальной терапии, стали при­бегать к вмешательствам, основанным на теории научения, в частности, на оперантных принципах (Rachman, 1962; Yule, 1984). Исходя из традиций проведения научных исследова­ний, психотерапевты уделяли особое внимание демонстрации связи между использованием той или иной техники и достиг­нутыми изменениями.

Первые бихевиористы использовали экспериментально-психологические модели, основанные на классическом и опе-рантном обусловливании. Особое внимание уделялось взаи­модействию индивида с окружающей средой. Бихевиористы и думать забыли о «внутреннем мире» ребенка. Подобный под­ход был неприемлем для психотерапевтов, работающих в дру­гих направлениях, особенно для психоаналитиков. Бихевио­ристы же предпочитали игнорировать замечания критиков. Аргументы на языке «стимул-реакция» звучали убедительно только для самих сторонников бихевиоризма. Первые гром­кие успехи сменились неудачами и не послужили толчком к широкому применению этого подхода. Однако некоторые из его идей, например, свободное обращение с вербальными сред­ствами коммуникации и учет воздействия на человека меня­ющихся обстоятельств, стали впоследствии очень популярны.

Многие варианты психотерапии, основанные на идеях би­хевиоризма, получили всеобщее признание, в частности, все виды вмешательства с привлечением родителей. Этому спо­собствовал интерес психологов-бихевиористов к проблемам, берущим начало в сфере межличностных отношений, и готов­ность, если не сказать предпочтение, работать в той среде, где эти проблемы возникли (см. Lane, 1990). Развитие поведен­ческих подходов описано в работе Миллера и Вердена (Miller & Burden, 1992). В главе 6 Блэгг рассматривает использова­ние поведенческой терапии в работе со школьной фобией.

Последние теоретические достижения в сфере психотера­пии касались когнитивных и когнитивно-поведенческих ви­дов вмешательства, целью которых является изменение у кли­ента отношения к тревожащей его проблеме. В сфере детской психотерапии в зависимости от существа проблемы исполь­зуются три варианта терапевтического воздействия: социаль­но-когнитивная психотерапия, сфокусированная на решении проблем (Pellegrini, 1985), когнитивно-поведенческая тера­пия, сфокусированная на самообучении и самоконтроле им­пульсивности (Kendall, 1984) и терапия, направленная на ра­боту с депрессивными состояниями (Kazdin, 1990).

Четвертый из основных подходов, семейная психотерапия, предполагает перенесение акцента с патологии ребенка на па-

тологию семьи в целом, которая становится коллективным «пациентом».

Первые семейные психотерапевты, как правило, имели ба­зовую подготовку в области психоанализа и комбинировали свои знания, используя принципы теории систем (Barker, 1986; Dare, 1990). Лишь недавно поведенческий и когнитив­ный подходы объединились с системными. В настоящее вре­мя психологический и семейный подходы считаются ведущи­ми при психотерапевтическом воздействии на детей (Rutter, 1985). В 1980-х гг. широкую популярность приобрели экологи­ческий и макросистемный подходы (ecological & broad system thinking) (Apter, 1982; Topping, 1983). Взгляд на семейную сис­тему с позиций общесистемного подхода привел к появлению программ, нацеленных на комплексную модификацию всего окружения. Системный подход применительно к работе в шко­лах рассматривают Миллер и Бёрден (Miller & Burden, 1992).

Существует множество вариантов психотерапевтических вмешательств. Практикующие психотерапевты, в зависимости от своей теоретической подготовки, одну и ту же проблему мо­гут решать по-разному, отсюда и различия в целях вмешатель­ства, мишенях и ключевых факторах психотерапии. Главные отличия прослеживаются на уровне взаимодействия внутри па­ры психотерапевт-клиент, в применяемых техниках, продол­жительности психотерапии, выборе ее формата (индивидуаль­ный или групповой, например, семейный), а также в условиях, в которых проводятся сеансы психотерапии. Например, сторон­ники психодинамической психотерапии и недирективного консультирования единодушны в том, что взаимодействие меж­ду психотерапевтом и клиентом является центральным аспек­том терапевтического процесса. Напротив, в поведенческом и когнитивном подходах это взаимодействие считается необхо­димым, но недостаточным, а ключевая роль отводится специ­фическим стратегиям и техникам, на которые и делается ос­новной акцент. Сторонники экологического направления по­лагают, что отношения между психотерапевтом и клиентом отражают лишь один из аспектов комплексного подхода, кото­рый подразумевает модификацию окружения (environmental modification).

За время, прошедшее с середины 1960-х гг., произошел рящ концептуальных и технических изменений, в частности касаю-И щихся поведенческой (Yule, 1984; Ollendick, 1986) и семейной| психотерапии (Speed, 1984; Barker, 1986). Кроме того, заметно; расширилась сфера деятельности детских психотерапевтов.' I Несмотря на сохраняющиеся различия между теоретически­ми школами, многие клинические подходы в настоящее время имеют сходные терапевтические стратегии и тактики (Rutter, 1985). Речь идет, в частности, о краткосрочной психотерапии с использованием специфических техник достижения измене­ний, более четкой постановке задач с акцентом на наблюдае­мом поведении (overt behaviour), а также, в большей степени, на событиях настоящего, чем прошлого. Сегодня имеются вес­кие доказательства более высокой эффективности таких под­ходов по сравнению с долгосрочной психотерапией без четко сформулированных целей и задач. К стационарному лечению теперь прибегают гораздо реже, проводят тщательный отбор пациентов, по возможности стараясь привлечь к терапии чле­нов семьи (Topping, 1983; Hersov & Bentovim, 1985).

Появление нового подхода в психотерапии неразрывно свя­зано с изменением взглядов на сущность психологического рас­стройства (Rutter, 1982). Если раньше психоаналитики счита­ли расстройство нарушением внутрипсихических личностных процессов, а бихевиористы — не более чем устойчивой ответ­ной реакцией на стимул, то в настоящее время к ребенку отно­сятся как к сложному активному, мыслящему и развивающе­муся существу, живущему в социальном мире.

Наличие вокруг ребенка целой сети социальных институ­тов, в том числе семьи, нашло отражение в развитии таких форм психотерапии, как семейная психотерапия, тренинги для родителей и вмешательства, направленные на работу со школь­ной средой. Такие важные аспекты как привязанность многих детских проблем к специфической ситуации, а также вопросы генерализации и поддержания терапевтических изменений спо­собствовали расширению интервенций, направленных на школьную и домашнюю среду, вызвали интерес к семье и об­разу жизни ребенка как факторам, влияющим на эффектив­ность вмешательства (Wahler, 1980). Сравнительно недавно

возник интерес к изучению социальных контактов ребенка, и неудовлетворительные отношения со сверстниками стали счи­таться показанием к психотерапевтическому вмешательству (Frosh & Callias, 1980; Spence, 1989).

Отношение к ребенку как к активному, мыслящему суще­ству дало толчок появлению теорий развития и когнитивных форм психотерапии (Rutter, 1982; 1985). Теория развития ба­зируется на изучении поведения ребенка и не является адап­тированным вариантом психотерапии для взрослых.

Психодинамическая терапия основана на знании процес­сов развития индивида, в то же время поведенческие подходы больше ориентируются на методы достижения терапевтиче­ских изменений. Со временем этапы развития стали учиты­ваться и при проведении некоторых поведенческих вмеша­тельств (Lane, 1974; 1990; Yule, 1990; Herbert, 1991). В главе 3 представлен пример проведения психотерапии с опорой на теорию развития.

Несмотря на известное сходство большинства психотера­певтических направлений, базовая подготовка психотерапев­та имеет решающее значение в выборе того или иного подхода (Rutter & Hersov, 1985). Помимо явных различий в навыках и установках самих психотерапевтов, оценка эффективности ис­пользуемых ими терапевтических подходов проводится не­одинаково. Таким образом, очень трудно судить о действен­ности тех мероприятий, которые предпринимаются с намере­нием достичь позитивных изменений и помочь страдающему ребенку и его семье (Rutter, 1985; Kazdin, 1987; 1988). Этот частный вопрос на самом деле имеет множество аспектов — социальных, этических, практических и материальных, — кото­рые присущи клинической практике в целом. Прежде чем пред­принимать исследование эффективности того или иного под­хода, следует принять предварительное решение о том, какие практические рекомендации могут из этого следовать. Тесная взаимосвязь профессиональной принадлежности с привержен­ностью к той или иной теоретической школе создает допо­лнительные трудности при планировании исследования, по­священного эффективности психотерапевтических интервен­ций. Все эти вопросы будут обсуждаться в главе 2.

Наконец, следует отметить, что психологические пробле­мы не всегда подлежат решению исключительно психологи­ческими методами. В некоторых случаях, например при гипер­активности (Taylor, 1986b), помогают медико-биологические мероприятия, такие как медикаментозная терапия (Taylor, 1988) или специальные диеты. Иногда подходящим видом вме­шательства при делинквентном поведении или физической (умственной) неполноценности ребенка является помещение его в клинику, обычно для обеспечения опекунского ухода на­ряду с терапией средой (milieu therapy) и другими видами те­рапии. Разнообразные виды терапевтического воздействия в условиях закрытого учреждения описаны в главе 9 (а также см. Jones, 1992).

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: