Семейные и социальные характеристики

Дети и подростки поддерживают тесную связь со своей се­мьей, поэтому работать с ними необходимо в расширенном со­циальном контексте. При одних и тех же проблемах прогноз может сильно зависеть от семейных и школьных обстоя­тельств. Требуется систематическое изучение характеристик семьи ребенка в связи с их потенциальным влиянием на исход

терапии. В настоящее время к семейной терапии все чаще при­влекаются родители ребенка, с ними проводится тренинг ро­дительских навыков, однако влияние семейной структуры и стиля взаимодействия на результаты вмешательства до сих пор практически не оценивается. Вместе с тем, хорошо извес­тна негативная роль социальной изоляции неполных семей, когда у родителя нет возможности закрепить навыки, полу­ченные во время тренинга (Wahler, 1980). При проведении тренингов для родителей учитываются представления роди­телей о причинах проблем у детей (Wahler & Dumas, 1984) и особенностях семейного функционирования (Patterson & Fleishman, 1979; Embry, 1984). Часто основной задачей тера­пии становится коррекция этих представлений, например, при проведении семейной психотерапии, направленной на изме­нение паттернов общения в семьях с делинквентными детьми (Alexander et al., 1976), а также в случаях других видов вмеша­тельства при расстройствах поведения у детей (Patterson, 1982; Kazdin, 1987). В результате на смену настороженности и неопределенности в отношениях приходят открытость и яс­ность.

Влияние особенностей ребенка и членов его семьи на ис­ход вмешательства целесообразно изучать в ходе специальных исследований. Так, известно, что большинство терапевтиче­ских процедур помогает некоторому числу клиентов, но хоте­лось бы знать, кому именно и почему. Интересно было бы вы­яснить, действительно ли эффективность вмешательства об­ратно пропорциональна выраженности проблемы, и не значит ли это, что следует выделять больше сил и средств на разра­ботку стратегий вмешательства для более проблемных семей.

Методы оценки

Существуют два основных условия методологичес­кой корректности исследований: во-первых, валидность и на­дежность методов оценки проблем и других сопутствующих факторов для выявления терапевтических изменений; и, во-вторых, правильное планирование исследования с целью ис­ключить все другие возможные объяснения достигнутых ре­зультатов. Только при соблюдении этих условий можно де-

лать обоснованные выводы о том, какова роль изучаемого вида вмешательства в достижении терапевтических изменений.

Оценка проблемы ребенка

Оценивать характер и выраженность проблем у ребенка можно двумя основными способами: психометрическим, то есть путем сопоставления данных ребенка с данными его сверстни­ков и присвоения ему определенной оценки по шкале откло­нений (Rutter et al., 1970), а также критериальным, с указанием выраженности конкретной проблемы (например, минималь­ное расстояние до объекта, вызывающего страх). Последний способ оценки применяется, как правило, при исследовании единичных случаев или серии случаев, а также для оценки прогресса, достигнутого в ходе терапии. Сопоставление груп­повых результатов проводится с использованием стандарти­зованного инструментария. В последнее время все большую популярность приобретают методы комплексной оценки, по­зволяющие составить представление о поведении ребенка в различных ситуациях. Интерес к этим методам объясняется расхождениями в результатах различных исследований, веро­ятно, из-за влияния конкретных обстоятельств проведения те­рапии, а также особенностями клиентов (Achenbach, 1987). При этом основными источниками информации о ребенке слу­жат родители, учителя и, реже, терапевты. Самоотчеты детей в отсутствие других источников информации практически не используются. Дело в том, что дети склонны скрывать симп­томы и часто недооценивают имеющееся у них расстройство (Kazdin et al., 1983).

Следует учитывать, что разные методы оценки эффектив­ности вмешательства иногда дают противоречивые результа­ты. Более того, один и тот же метод оценки эффективности может давать разные результаты в разные моменты времени (Kolvin et al., 1981). При проспективном наблюдении важно принимать во внимание фактор времени и его влияние на ди­намику терапевтических изменений. Причины этой динами­ки кроются не только в особенностях самого вмешательства, но и в характере симптомов и дисфункции у конкретного кли­ента. Имеет значение и анамнез расстройства.

При работе с детьми необходимо четко решить, какие имен­но терапевтические изменения следует оценивать: ослабление симптомов не всегда ведет за собой и улучшение социального функционирования. Так, снижение выраженности агрессив­ного поведения ребенка по отношению к сверстникам — это не то же самое, что налаживание социально одобряемого взаи­модействия с окружением. Для принятия решения о преиму­щественной направленности терапии необходимо оценить оба этих аспекта, что, к сожалению, делается редко.

Методы оценки терапевтических изменений в связи с про­веденным вмешательством в процессе своего становления про­шли долгий путь от простой удовлетворенности достигнуты­ми изменениями группы в целом до методологически более совершенного представления результатов, например, количе­ственно, в виде числа клиентов или семей, достигших улуч­шения, включая меру этого улучшения (Jackobson, 1985; Kazdin et al., 1987a; 1987b; Blagg & Yule, 1984) и его клиниче­скую значимость. Интерпретируя результаты работы с деть­ми, следует учитывать особенности их развития. Одним из воз­можных вариантов оценки может быть сравнение показателей у проблемных детей после завершения курса терапии с анало­гичными показателями нормальных детей (Kazdin et al., 1987a; 1987b). Иногда характер расстройства мешает решить основ­ную задачу терапии — достижение возрастных норм. В любом случае, детальная оценка психологического статуса каждого клиента и сопоставление результатов различных исследова­ний внесут ясность в эти вопросы.

Удовлетворенность вмешательством как критерий его эффективности

Косвенными, но важными показателями действенности вме­шательства являются восприятие клиентом терапевтических изменений и его удовлетворенность вмешательством. Судить об эффективности вмешательства можно по разным критери­ям. Одними из важнейших являются принятие клиентом те­рапевтических изменений и его благодарность за предостав­ленную помощь. Однако справедливости ради надо признать, что иногда позитивное отношение клиента к вмешательству

сопровождается лишь незначительными терапевтическими из­менениями (Scott & Richards, 1990; Howlin & Rutter, 1987). По-видимому, сталкиваясь с теми или иными трудностями, члены семьи ценят попытку помочь и оказать поддержку даже в том случае, если эта попытка не увенчалась успехом. Это следует учесть при разработке стратегий оказания психотера­певтической помощи, особенно когда вмешательство не может полностью устранить проблему.

Рентабельность

Наконец, настало время уделить внимание административ­ным аспектам терапевтического воздействия, а именно, трудо­затратам и подготовке психотерапевтов, использованию специ­ального оборудования и дополнительной поддержке. Иногда достаточно эффективные виды терапевтического воздействия требуют меньших затрат по сравнению с широко распростра­ненными (Blagg & Yule, 1984). Бывает и так, что новые подхо­ды оказываются дорогостоящими из-за необходимости разра­ботать оригинальные стратегии вмешательства в особо трудных случаях, а также потому, что в рамках исследовательских про­ектов создаются свои службы оказания услуг (Howlin & Rutter, 1987; Callias & Сагг, 1975; Callias et al., 1987). Таким образом, сред­ства, выделяемые на исследовательский проект, идут как на раз­работку эффективных стратегий терапевтического воздействия, так и на их практическую реализацию.

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: