Научные исследования и практика психотерапии

Процесс изучения терапевтического воздействия на клиентов отчасти напоминает клиническую практику. Сход­ство может проявляться в направленности вмешательства на конкретную проблему, в опоре на исходную популяцию и ме­тодах привлечения клиентов, в ожиданиях клиентов, квали­фикации терапевта, выборе терапевтического воздействия, условиях осуществления вмешательства и во внесении кор­ректив в терапевтический процесс (Kazdin, 1986). Несмотря на достигнутые успехи, изучение литературных источников позволяет сделать вывод о наличии обратной зависимости между хорошей организацией с четким соблюдением прото­кола исследовательского проекта в сфере детской психотера­пии и актуальностью изучаемой проблемы (Ross, 1981). Эле­гантные проекты, адекватная выборка, валидные объективные методы измерения и продвинутый анализ данных реже сопут­ствуют изучению сложных клинических проблем, что часто объясняется критическим состоянием пациентов и тщетно­стью прилагаемых исследователями усилий (Smith & Rach-man, 1984). Кроме того, перед клиницистами и пациентами стоят совершенно другие задачи, чем перед исследователями. Как правило, клиницисты больше озабочены необходимостью достичь желаемых результатов любыми возможными сред­ствами, исследователи же вынуждены строго соблюдать про­токол вмешательства, с тем, чтобы продемонстрировать пре­имущество конкретного терапевтического воздействия. Ра­зумная гибкость присуща подходам, ориентированным на решение проблем. При этом проводится функциональный ана­лиз проблем клиента (Herbert, 1987), на основании чего раз­рабатываются индивидуальные стратегии. Оценка и вмеша­тельство при наличии у детей сложных проблем, например,

аутизма (Rutter, 1985b) или гиперактивности (Schachar & Taylor, 1986), проводятся на основе индивидуального подхода к клиенту, но с опорой на результаты научных исследований.

Как же следует подходить к изучению сложных проблем, встречающихся в клинической практике? Перед исследова­телями открывается множество возможностей. Так, с пробле­мами можно работать последовательно или параллельно, ис­пользовать для этого один или несколько подходов. Важно объединить все используемые терапевтические процедуры в единую стратегию. Иногда, при совместной работе терапевтов с разной подготовкой встает вопрос о распределении обязан­ностей. В нескольких публикациях, посвященных единичным случаям расстройств, заметен интерес к комбинированному использованию различных терапевтических стратегий приме­нительно к случаям выраженных проблем у ребенка и семьи (Hogg et al., 1986; Evans, 1989; Phillips & Smith, 1986). Иссле­дователи уделили много внимания методологическим аспек­там сравнительного изучения эффективности использованных стратегий. Так, впоследствии можно проверить действенность того или иного комбинированного подхода путем апробации его на серии случаев, а затем оценить его эффективность по сравнению с другим подходом или анализируя данные конт­рольной группы в квази-экспериментальном исследовании. Все эти мероприятия позволяют дать комплексную оценку эффективности конкретного терапевтического подхода. Кро­ме того, дополняя групповые методы индивидуальной клини­ческой работой, можно понять причины неэффективности стан­дартного вмешательства у того или иного индивида (Ross, 1981).

Еще одним способом проверки эффективности тех или иных видов вмешательства, нашедших широкое применение в клинической практике, является оценка и наблюдение за хо­дом психотерапии. Хотя этот подход в корне отличается от ис­следовательских проектов, посвященных разработке страте­гий вмешательства, он позволяет преодолеть разрыв между те­орией и практикой психотерапии. Такие системы наблюдения могут реально функционировать при использовании компью­теров и на базе компьютеров и современных технологий, при условии, конечно, достаточного финансирования (Berger, 1989). Все же главной заботой исследователей был и остается

сбор достаточно валидной и надежной информации, а это воз­можно лишь при условии разработки новых концепций и ме­тодов оценки, а также систем обработки и хранения данных.

Жизненные ценности и вопросы этики

При разработке эффективных видов вмешательства неизбежно приходится решать этические проблемы. В науке довольно часто встречаются проблемы такого рода, некоторые из них особенно характерны для психологических исследова­ний, поскольку связаны с личностными характеристиками лю­дей (Howard, 1985; Scarr, 1985). Так, самое непосредственное отношение к проведению исследования имеют согласие кли­ента на участие в клиническом эксперименте и возможное про­тиворечие между нуждами клиента и задачами эксперимента. Сюда относится неприменение метода терапевтического воз­действия, который, по мнению терапевта, мог бы дать поло­жительный эффект в данном случае (речь может идти как об общепринятой практике, так и о новой разработке), а также использование контрольной группы, участники которой име­ют серьезные клинические проблемы, а вмешательство умыш­ленно откладывается, иногда на длительный срок. Продолжи­тельность отсрочки вмешательства также представляет собой этическую проблему. Большинство этических проблем порож­дается противоречиями между правами отдельных индивидов и потребностью в адекватной методологии, позволяющей де­лать обоснованные выводы. Очевидно, успешное решение эти­ческих проблем в рамках конкретного проекта зависит от со­временного уровня знаний, при этом главным по-прежнему остается согласие клиента. При большом числе отказов от уча­стия в проекте и высоком проценте отсева участников проект исследования целесообразно пересмотреть.

Ближайшие перспективы

Процесс оценки эффективности психотерапии всту­пил в новую фазу. Развитие идет в направлении дифференци-

ации и конкретизации вопросов, детализации вмешательств и их правильного использования. Детская психотерапия по-прежнему остается достаточно сложной областью клиниче­ской практики, но вопросы теперь звучат более конкретно. Как на этапе планирования сравнительных исследований, так и на этапе оценки их результатов следует уделять особое внима­ние некоторым аспектам: характеристике выборки, компетент­ности психотерапевта, осмыслению стратегии и техник вме­шательства, методам оценки терапевтических изменений и планированию исследования (Kazdin, 1988). Прийти к едино­му мнению по поводу каждого из вышеперечисленных аспек­тов исследования можно только эмпирическим путем после их конкретизации. Это потребует пересмотра многих профес­сиональных убеждений и предрассудков, касающихся сущно­сти научного исследования и психотерапии, типа «организо­вать и провести исследование очень трудно», «психотерапия — это искусство», «каждый человек — личность» (Kazdin, 1988). Хочется надеяться, что тенденция к оценке качества обучения и освоению широкого диапазона терапевтических навыков приведет к тому, что представители разных теоретических на­правлений перестанут быть конкурентами, а займутся, нако­нец, поиском наиболее эффективных видов вмешательства при решении различных детских и семейных проблем.

Литература

Abramowitz C.V. The effectiveness of group psychotherapy with children, Archives of General Psychiatry 33: 320-36. 1976.

Achenbach T.M. The developmental study of psychopathology: implications for psychotherapy and behavior change, in S. L. Gar-field and A. E. Bergin (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd edn. New York: Wiley. 1986.

Achenbach T.M., McConaughty S.H., Howell C.T. Child/adoles­cent behavioral and emotional problems: implications for cross-informant correlations for situation specificity, Psychological Bulletin 101: 213-32. 1987.

AlexanderJ. F., Barton C., Schiavo R. S., Parsons B. V. Systems-behavioral intervention with families of delinquents: therapist

characteristics, family behavior, and outcome, Journal of Consulting and Clinical Psychology 44: 656-64. 1976.

Bandura A. Human agency in social cognitive theory, American Psychologist 44:1,175-84. 1989.

Barren C. L, Натре I. E., Miller L. C. Research on child psycho­therapy, in S. L. Garfield and A. E. Bergin (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change: An Empirical Analysis, 2nd edn. New York: Wiley. 1978.

Berg L The management of truancy, Journal of Child Psychology and Psychiatry 26: 325-31. 1985.

Guire R., Tyrer S. The effects of two randomly allocated court procedures on truancy, British Journal of Criminology 18:232-44.1978.

BergerM. (ed.). Clinical Services: Monitoring, Evaluation and Micro-Computers, Association for Child Psychology and Psy­chiatry: Occasional Papers no. 1. 1989.

BergerM., Yule W., Wigley V. The teacher-child interaction project (TCIP): implementing behavioural programmes with troublesome individual children in the primary school, in K. Wheldall (ed.) The Behaviourist in the Classroom. London: Alien & Unwin. 1987.

Beutler L. W., Crago M., Arizmendi T. G. Therapist variables in psychotherapy process and outcome, in S. Garfield and A. Bergin (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd edn. New York: Wiley. 1986.

BlaggN. R., Yule W. The behavioural treatment of school refusal: a comparative study, Behaviour Research and Therapy 22:119-27.1984.

Brewin C. R., Bradley, C. Patient preferences and randomized clinical trials, British Medical Journal 299: 313-15. 1989.

Brickman P., Rabinowitz V. C., KaruzaJ., Coates D., Cohn E., Kidder L. Models of helping and coping, American Psychologist 37: 369-84. 1982.

Burke A.E., Silverman W. K. (1987) The prescriptive treatment of school refusal, Clinical Psychology Review 7: 353-62.

CalliasM. Group treatments, in M. Rutter and L. Hersov (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 2nd edn. Oxford: Blackwell Scientific. 1985.

Callias M. Teaching parents, teachers and nurses, in W. Yule and J. Carr (eds) Behaviour Modification for People with Mental Handicaps, 2nd edn. London: Groom Helm. 1987.

Callias M., CarrJ. Behaviour modification programmes in a community setting, in C.C. Kiernan and P.P. Woodford (eds) Behaviour Modification with the Severely Retarded, Elsevier, N. Holland: Associated Scientific Publishers. 1975.

Callias M., Frosh S., Michie S. Social skills training of young children in a clinical setting, Behavioural Psychotherapy 15:367-80. 1987.

Casey R.J., Berman,J. S. The outcome of psychotherapy with children, Psychological Bulletin 98: 388-400. 1987. 1985.

Clements]. Update: training parents of mentally handicapped children, Newsletter of the Association for Child Psychology and Psychiatry 7(4): 2-9. 1985.

CritelliJ. W., Newmann, K. F. The placebo: conceptual analysis of a construct in transition, American Psychologist 39:32-9.1984.

Dangel R. F., PolsterR. A. (eds). Parent Training: Foundations of Research and Practice. New York: Guilford. 1984.

Dische S., Yule W., CorbettJ., Hand D. Childhood nocturnal enuresis: factors associated with outcome of treatment with an enuresis alarm, Developmental and Medical Child Neurology 25: 67-81. 1983.

Dush D. M., HirtM. L., SchroederH. E. Self-statement modifica­tion in the treatment of child behavior disorders: a meta-analysis, Psychological Bulletin 106:97-106. 1989.

Embry L. H. What to do? Matching client characteristics and intervention through a prescriptive taxonomic key, in R. F. Dangel and R. A. Polster (eds) Parent Training: Foundations of Research and Practice. New York: Guilford. 1984.

Evans I. M. A multidimensional model for conceptualizing the design of child behavior therapy, Behavioural Psychotherapy 17: 237-51.1989.

Eysenck H. J. The effects of psychotherapy: an evaluation, Jour­nal of Consulting Psychology 16: 319-29. 1952.

Firestone P., WittJ. E. Characteristics of families completing and prematurely discontinuing a behavioral parent-training program, Journal of Pediatric Psychology 7:209-22. 1982.

Frosh S., Callias M. Social skills training in an infant school setting, Behavioural Psychotherapy 8: 69-79. 1980.

Furman W. Promoting social development: developmental implications for treatment, in B. B. Lahey and A. E. Kazdin (eds)

Advances in Clinical Child Psychology, vol. 3. New York: Plenum Press. 1980.

Gurman A. S., Kniskem D. P., Pinsof W. M. Research on the process and outcome of marital and family therapy, in S.L. Garfield and A. E. Bergin (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd edn. New York: Wiley. 1986.

Herbert M. Behavioural Treatment of Children with Problems: A Practice Manual, 2nd edn. London: Academic Press. 1987.

Hogg C., Callias M., Pellegrini D. Treatment of a 7 year-old hyperactive boy with educational problems, Behavioural Psycho­therapy 14: 145-61. 1986.

Holmes D. S., Urie R. G. Effects of preparing children for psycho­therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology 43: 311-18. 1975.

Horvath P. Placebos and common factors in two decades of psy­chotherapy research, Psychological Bulletin 104: 214-25. 1988.

Howard G. S. The role of values in the science of psychology, American Psychologist 40:255-65. 1985.

Howlin P., RutterM. with BergerM., Hemsley R., Hersov L, Yule W. Treatment of Autistic Children, Chichester: Wiley. 1987.

Imber S. D., Pilkonis P. A., Harway N. L, Klein R.H., Rubinsky P. A. Maintenance of change in the psychotherapies, Journal of Psy­chiatric Treatment and Evaluation 4: 1-5. 1982.

Jacobson N. S. Family therapy outcome research: potential pitfalls and prospects, Journal of Marital and Family Therapy 11: 149-58. 1985.

Johnson J. H., Rasbury W. C., Siegel L.J. Approaches to Child Treatment: Introduction to Theory, Research, and Practice. Oxford: Pergamon Press. 1986.

Julian III A., Kilmann P. R. Group treatment of juvenile delin­quents: a review of the outcome literature, International Journal of Group Psychotherapy 29(1): 3-37. 1979.

KanferF. M., Saslow G. Behavioural diagnosis, in C.M. Franks (ed.) Behavior Therapy: Appraisal and Status. New York: McGraw Hill. 1969.

Kazdin A. Psychiatric diagnosis, dimensions of dysfunction, and child behavior therapy. Behavior Therapy 14: 73-99. 1983.

Kazdin A. E. The evaluation of psychotherapy: research design and methodology, in S. L. Garfield and A. E. Bergin (eds)

Handbook of Psycho-therapy and Behavior Change, 3rd edn. New York: Wiley. 1986.

Kazdin A.E. Treatment of antisocial behavior in children: current status and future directions, Psychological Bulletin 102: 189-203. 1987.

Kazdin A. E. Child Psychotherapy: Developing and Identifying Effective Treatments. Oxford: Pergamon Press. 1988.

Kazdin A. E. Childhood depression, Journal of Child Psychology and Psychiatry 31:121-60. 1990.

Kazdin A. E., Esveldt-Dawson K., Unis A. S., Rancurello M. D. Child and parent evaluations of depression and aggression in psychiatric, inpatient children, Journal of Abnormal Child Psychology 11: 401-13. 1983.

Kazdin A. E., Esveldt-Dawson K., French N. H., Unis A. S. Problem-solving skills training and relationship therapy in the treatment of antisocial child behavior, Journal of Consulting and Clinical Psychotherapy 55: 76-85. 1987.

Kazdin A. E., Esveldt-Dawson K., French N. H., Unis A. S. Effects of parent management training and problem-solving skills training combined in the treatment of antisocial child behavior, Journal a/ American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 26: 416-24.1987.

Kendall P. C. Cognitive-behavioral self-control therapy for children, Journal of Child Psychology and Psychiatry 25:173-89. 1984.

Kendler T. S. World views and the concept of development: a reply to Lerner and Kauffman, Developmental Review 6:80-95.1986.

Kendrick M.J., Craig K. D., Lawson D. M., Davidson P. O. Cog­nitive and behavioural therapy for musical-performance anxiety, Journal of Consulting and Clinical Psychology 50: 353-62.1982.

KieslerD.J. Experimental designs in psychotherapy research, in A. E. Bergin and S. L. Garfield (eds) Handbook of Psychotherapy Research and Behavior Change, 1st edn. New York: Wiley. 1971.

Kolvin I., Garside R. F., NicolA. R., Macmillan A., Wolstenhol-me F., Leitch, I. M. Help Starts Here: The Maladjusted Child in the Ordinary School. London: Tavistock. 1981.

Lambert M.J., Shapiro D. A., Bergin A. E. The effectiveness of psychotherapy, in S.L. Garfield and A.E. Bergin (eds) Handbook

of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd edn. New York: Wiley. 1986.

Lerner R. M., Kauffman M. B. The concept of development in contextualism, Developmental Review 5: 309-33. 1985.

Levitt E. E. The results of psychotherapy with children: an evaluation, Journal of Consulting Psychology 21: 189-96. 1957.

Levitt E. E. Psychotherapy with children: a further evaluation, Behaviour Research and Therapy 60: 326-9. 1963.

LockyerR. L., RutterM. A five to fifteen year follow-up study of infantile psychosis, IV: Patterns of cognitive ability, British Journal of Social and Clinical Psychology 9:152-63. 1970.

Lovaas 0. I. Behavioral treatment and normal educational/ intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology 55: 3-9. 1987.

McMahon R. J., Forehand R. Self-help behavior therapies in parent training, in B.B. Lahey and A.E. Kazdin (eds) Advances in Clinical Child Psychology, vol. 3. New York: Plenum Press. 1980.

Morley S. V. Single case research, in G. Parry and F. N. Watts (eds) Behavioural and Menial Health Research: A Handbook of Skills and Methods, Hove and London: Lawrence Eribaum. 1989.

O'Dell S. Training parents in behavior modification: a review. Psychological Bulletin 81:418-33. 1974.

Ollendick Т. Н. Child and adolescent behavior therapy, in S. Garfield and A. Bergin (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd edn. New York: Wiley. 1986.

Owens R. G., AshcroftJ. В., Leinster, S., Slade, P. D. Psychologi­cal effects of the offer of breast reconstruction in mastectomy pa­tients, in M. Watson and S. Greer (eds) Psychosocial Issues in Malignant Disease, Vol. 8. New York: Plenum Press. 1986.

Owens R. G., Slade P. D., Fielding D. M. Patient series and quasi-experimental design, in G. Parry and F. N. Watts (eds) Beha­vioural and Mental Health Research: A Handbook of Skills and Methods, Hove and London: Lawrence Eribaum. 1989.

ParloffM. B. Placebo controls in psychotherapy research: a sine qua non or a placebo for research problems?, Journal of Consulting and Clinical Psychology 54: 79-87. 1986.

Patterson G. R. Coercive Family Process, Eugene, Oregon: Ca-stalia Publications. 1982.

Patterson G.R., Fleischman M.J. Maintenance of treatment effects: some considerations concerning family systems and follow-up data, Behavior Therapy 10:168-85. 1979.

Patterson G. R., De Ban/she B. D., Ramsey E. A developmental perspective in antisocial behavior, American Psychologist 44(2): 329-35. 1989.

Pellegrini D. S., Urbain E. S. An evaluation of interpersonal cognitive problem-solving training with children, Journal of Child Psychology and Psychiatry 26: 17-41. 1985.

Peterman P.J. Parenting and environmental considerations, American Journal of Orthopsychiatry 51: 351-5. 1981.

Phillips G. Т., Smith J. E. The behavioural treatment of faeces retention: an expanded case study, Behavioural Psychotherapy 14: 124-36.1986.

Pocock S.J. Clinical Trials: A Practical Approach, Chichester: Wiley. 1983.

Reid W.J., Shyne A. W. Brief and Extended Casework. New York: Columbia University Press. 1969.

Ricks D. F. Supershrink: methods of a therapist judged successful on the basis of adult outcomes of adolescent patients, in D. E. Ricks, M. Roff and A. Thomas (eds) Life History Research in Psychopathology, Minneapolis, Minn.: University of Minnesota Press. 1974.

Rogers C. R. Client-Control Therapy. Boston, Mass: Houghton Mifflin. Rosen, A. and Proctor, E.K. (1981) Distinctions between treatment outcomes and their implications for treatment evaluation, Journal of Consulting and Clinical Psychology 49:418-25. 1952.

Ross A. E. Of rigor and relevance, Professional Psychology 12: 318-27. Rutter, M. (1982) Psychological therapies in child psychiatry: issues and prospects, Psychological Medicine 12:723-40.1981.

Rutter M. Psychological therapies in child psychiatry: issues and prospects, in M. Rutter and L. Hersov (eds) Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, 2nd edn. Oxford: Blackwell Scientific. 1985.

Rutter, M. The treatment of autistic children, Journal of Child Psychology and Psychiatry 26:, 193-214.1985.

Rutter, M. (ed.). Studies of Psychosocial Risk: The Power of Longitudinal Data, Cambridge: Cambridge University Press. 1988.

Rutter M. Isle of Wight revisited: twenty-five years of child psychiatric epidemiology, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 28: 633-53.1989.

Rutter M., Tizard J., Whitmore K. Education, Health and Behaviour. London: Longman. 1970.

Sachs J. S. Negative factors in brief psychotherapy: an empirical assessment, Journal of Consulting and Clinical Psychology 51: 564-87. 1983.

Scarr S. Constructing psychology: making facts and fables for our times, American Psychologist 40: 499-512. 1985.

Schachar R.J., Taylor E. Clinical assessment and management strategies, in E.A. Taylor (ed.) The Overactive Child, Clinics in Developmental Medicine no. 97, Spastics International Medical Publications. Oxford: Blackwell Scientific. 1986.

Scott G., Richards M. P. M. Night waking in infants: effects of providing advice and support for parents, Journal of Child Psychology and Psychiatry 31: 551-67. 1990.

Seymour F. W., Brock P., During M., Poole G. Reducing sleep disruptions in young children: evaluation of therapist-guided and written information approaches: a brief report, Journal of Child Psychology and Psychiatry 30: 913-18. 1989.

Shatter D. Enuresis, in M. Rutter and L. Hersov (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 2nd edn. Oxford: Blackwell. 1985.

Sheldrick C. Treatment of delinquents, in M. Rutter and L. Hersov, (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 2nd edn. Oxford: Blackwell. 1985.

Smith J. E. Non-accidental injury to children: I. A review of behavioural interventions, Behaviour Research and Therapy 22: 331-47. 1984.

Smith]. E., Rachman S.J. Non-accidental injury to children: II. A controlled evaluation of a behavioural management programme, Behaviour Research and Therapy 22: 349-66. 1984.

Smith J. E., Rachman S.J., Yule W. Non-accidental injury to children: III. Methodological problems of evaluative treatment research, Behaviour Research and Therapy 22:367-83. 1984.

Sroufe L. A., Rutter M. The domain of developmental psychopathology, Child Development 55: 17-29. 1984.

Taylor E., SchacharR., Thorley G., WieselbergH. M., EverittB., Rutter M. Which boys respond to stimulant medication? A cont­rolled trial of methylphenidate in boys with disruptive behaviour, Psychological Medicine 17: 121-43. 1987.

Truax С. В., Carkhuff R. R. Toward Effective Counselling and Psychotherapy: Training and Practice. Chicago: Aldine Press. 1967.

Wahler R. G. The insular mother: her problems in parent-child treatment, Journal of Applied Behavior Analysis 13:207-19.1980.

Wahler R. G., Dumas J. E. Changing the observational coding styles of insular and non-insular mothers, in R. F. Dangel and R. A. Polster (eds) Parent Training: Foundations of Research and Practice. New York: Guilford. 1984.

Wahler R. G., Berland R. M., Сое Т. D. Generalization processes in child behaviour change, in В. В. Lahey and A. E. Kazdin (eds) Advances in Clinical Child Psychology, Vol. 2. New York: Plenum. 1979.

WeiszJ. R., Weiss В., Alicke M. D., Klotz M. L. Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: a meta analysis for clinicians, Journal of Consulting and Clinical Psychology 55:542-9. 1987.

Yule W. Developmental considerations in child assessment, in Т.Н. Ollendick and M. Hersen (eds) Handbook of Child and Adolescent Assessment. New York: Pergamon Press. 1990.

Yule W., Hemsley D. Single case methodology in medical psychology, in S. Rachman (ed.) Contributions to Medical Psychology, Vol. 1. Oxford: Pergamon Press. 1977.

Zelen M. Randomized consent designs for clinical trials: an update, Statistics in Medicine 9: 645-56. 1990.

ЧАСТЬ II

ПРАКТИКА

3.

Фил Кристи, Элизабет Ньюсон, Джон Ньюсон и Венли Превезер

ИНТЕРАКТИВНЫЙ ПОДХОД
К ЯЗЫКУ И КОММУНИКАЦИИ
АЛЯ НЕЮВОРЯШИХ ДЕТЕЙ¹ 1

В основе этого подхода лежат представления о важ­ной роли коммуникации в жизни обыкновенного ребенка, осо­бенно на протяжении первого года жизни, задолго до того, как младенец произнесет первое внятное слово. По нашему мне­нию, разговорная речь развивается только тогда, когда ребе­нок уже способен выражать многие из своих чувств, мыслей и намерений невербальными средствами, хотя поначалу это воз­можно только в обществе близких людей и в знакомых ситуа­циях.

С того момента, когда новорожденный впервые открывает глаза, чтобы взглянуть в лицо и услышать голос другого чело­века, он демонстрирует богатый репертуар сложных двигатель­ных навыков в комбинации с выразительной мимикой. Заин­тересованный наблюдатель, несомненно, расценит все это как стремление к общению. Процесс приписывания смысла есте­ственному поведению ребенка, по-видимому, начинается с первого обращения к нему матери. Складывается впечатление, что дети рождаются с готовым репертуаром мимики и жестов,

¹ Часть главы в сокращенном виде под названием «Некоторые практические рекомендации по обучению неговорящих детей речи» («Some practical guidelines for the teaching of language to non-speaking children»), опублико­вана в A. Hales (ed.) (1978) The Children of Skylark Ward, Cambridge University Press.

а взрослые, в свою очередь, интерпретируют эти жесты как удивление, тревогу, интерес, возбуждение, облегчение, скуку, огорчение и т. д. Во всяком случае, на протяжении первых ме­сяцев жизни мать выбирает для себя некоторые ориентиры, позволяющие судить о настроении ребенка.

Систематическое изучение ранних контактов матери и ре­бенка позволило выяснить, что это взаимодействие происходит в форме диалога, причем в их коммуникации есть определен­ная очередность: один из участников производит какое-либо действие, а затем следит за действиями другого. Образующая­ся цепочка коммуникативных актов состоит из взаимообус­ловленных вокализаций и жестов. Экспрессивные жесты каж­дого участника словно побуждают другого к ответной реакции и в этом смысле можно говорить о том, что младенец задает тон в диалоге с активно реагирующим на него собеседником, несмотря на то, что на протяжении многих месяцев ребенку не удастся порадовать собеседника словами.

С первых дней жизни младенцы подают сигналы в виде вы­разительных телодвижений, изменений позы, поворачивают голову, фиксируют взгляд и т. д. Эти сложные двигательные навыки и их комбинации, объединенные во взаимосогласован­ные цепочки взаимодействий, есть не что иное, как проявление социальной эмпатии между людьми. Такой раппорт, в свою очередь, создает взаимопонимание между собеседниками. Даже немые — дети или взрослые — имеют врожденные спо­собности, которые позволяют им вступать в диалог и, следо­вательно, вырабатывать индивидуальные, понятные собесед­нику коммуникационные сигналы. Именно этим и занимается каждый нормальный ребенок со своей матерью на протяже­нии первых двенадцати месяцев своей жизни.

Конечно, разговорная речь, которую рано или поздно осва­ивает большинство детей, появляется гораздо позже. Процесс освоения речи во многом остается загадочным. Однако не вы­зывает сомнения важность невербальной коммуникации, ко­торая, словно фундамент, поддерживает здание речи. Отсюда ясно, что практические рекомендации по развитию речи долж­ны учитывать необходимость создания широкого репертуара элементов взаимодействия, понятных обеим сторонам, а уже

потом переходить к общению при помощи слов. С нормаль­ными детьми это удается без труда, поскольку они виртуозно владеют богатым арсеналом средств невербального общения, понимая окружающих и будучи поняты сами. Отдельные сло­ва, которые ребенок постепенно осваивает, лишь обогащают диалог. Наши рекомендации относятся к тем случаям, когда по той или иной причине задерживается естественный пере­ход к вербальной речи. Авторский подход будет описан на при­мере особенно тяжелого расстройства — аутизма.

Как ни странно, отсутствие у детей речи чаще всего пыта­ются объяснить глухотой, хотя это довольно редкое расстрой­ство. Огромное множество факторов способно нарушить нор­мальное речевое развитие. Кей Могфорд (Mogford, 1973), изу­чая выборку детей, которые по разным причинам были направлены в лекотеку (toy library) для детей с физическими или умственными недостатками, обнаружила, что свыше 85 % имеют проблемы с речью. Она разработала протокол интер­вью с матерями, чтобы оценить базовый уровень развития коммуникативных навыков у детей, чей низкий уровень функ­ционирования исключал возможность использования стан­дартных тестов (например, дербиширского языкового опрос­ника или теста Рейнелла) (Derbyshire Language Scheme/ Reynell). Этот диагностический инструмент базировался не только на непосредственном наблюдении за ребенком, но и на интервью с матерью и спровоцированной реакции ребенка на попытку общения со стороны взрослого (Mogford, 1973). Бо­лее детализированной современной версией этого протокола является контрольный перечень, составленный Дьюартом и Саммерсом (Dewart & Summers, 1988).

В практической работе часто приходится сталкиваться с детьми, к которым неприменимы вопросы типа «Какова в среднем длина предложений, которые произносит ребенок?», «Сколько слов он использует?» и даже «Сколько слов он по­нимает?». Более уместно будет поинтересоваться, каким об­разом ребенок сообщает о своих потребностях и желаниях или какими способами удается привлечь его к совместной деятель­ности. У большинства таких детей нарушена концентрация внимания, поэтому, прежде всего, требуется установить с ре-

бенком раппорт, чтобы помочь ему, как минимум, достичь вза­имопонимания или найти какие-либо точки соприкосновения с ДРУ^ГИМ человеком. Независимо от того, с какой целью пред­принят контакт — с целью диагностики или терапии (чаще ис­пользуется их комбинация), — практически ничего нельзя сде­лать до тех пор, пока не удастся установить раппорт. Таким образом, наша первая задача — приоткрыть тайну загадочного процесса, именуемого установлением раппорта.

Установление раппорта

Мы исходим из того, что активное общение с ребен­ком с первых дней жизни помогает предотвратить развитие у него целого ряда расстройств. Если продолжить эту мысль, то следует не только вести с ребенком активный диалог на не­вербальном уровне, но и уделять при этом особое внимание социально значимым аспектам взаимодействия, детально их прорабатывая.

Следует учитывать, что маленькие дети предпринимают первые самостоятельные попытки коммуникации, лишь нахо­дясь в хорошо знакомой обстановке, за привычными занятия­ми и в обществе знакомых им людей. Для большинства детей такими привычными занятиями являются кормление, купа­ние или смена пеленок. Именно во время этих процедур чаще всего и начинается диалог.

Рассмотрим один из самых наглядных примеров — корм­ление ребенка с ложки. Все, кому приходилось этим занимать­ся, знают, что это бывает не так-то легко. Как правило, про­цесс сопровождается уговорами. Необходимо удостовериться в том, что ребенок проглотил предыдущую порцию и готов по­лучить следующую, прежде чем вновь подносить ложку ко рту. Таким образом, диалог состоит из предложения еды и приня­тия этого предложения или отказа с последующими попытка­ми достичь компромисса. Как и при других подобных процеду­рах, взрослый подает сигнал о том, что пища готова, а ребенок отвечает согласием или отказом съесть следующую порцию. Внешний вид ребенка, то, как он глотает, открывает рот, вы­пячивает губы или отворачивается, позволят взрослому су-

дить о его отношении к принятию пищи. Если игнорировать подобные сигналы, то весь процесс кормления нарушится. Поскольку кормить ребенка приходится часто, то процедура кормления превращается в некий ритуал, то есть в цепочку действий, повторяющихся из раза в раз. Каждая пара взрос­лый-ребенок вырабатывает собственные средства оповещения о своем отношении к действиям партнера, содержащие зако­дированную информацию о приемлемости того или иного дей­ствия, или, напротив, об угрозе нарушения взаимодействия. Каждый из участников хорошо справляется со своей ролью в знакомом ритуале. Кормление служит всего лишь примером одной из повседневных процедур ухода за ребенком, которые осуществляются по привычной устойчивой схеме. Взаимодей­ствие в ходе этих процедур служит хорошим фоном для раз­вития взаимопонимания; впоследствии именно во время та­кого взаимодействия могут прозвучать первые слова.

Ребенок поначалу воспринимает речь как своеобразный му­зыкальный аккомпанемент, сопровождающий знакомые дей­ствия, в которых он принимает непосредственное участие. На этом этапе слова и фразы значат не больше чем восклицания типа «а-а», «о-о», которые часто используют матери при об­щении со своими детьми. Таким образом, все эти звуки игра­ют роль маркеров или расставляют акценты в диалоге; они пе­редают сигналы об изменении мимики и жестов, которые, в свою очередь, входят в цепочку коммуникационных последо­вательностей. На практике функция такого интонационного комментария, выделяющего значимые события не утратит сво­его значения и в дальнейшем, даже когда значение всех слов хорошо понятно, во всяком случае, при личном общении. Сле­довательно, интонация способствует передаче смысла.

Оказалось, что во время личного общения между взрослы­ми людьми наблюдается удивительная согласованность зву­ков и жестов говорящего с ответными реакциями вниматель­ного слушателя. Кроме того, даже дети в возрасте 3 месяцев и младше автоматически двигают конечностями и изменяют мимику в соответствии с набором звуков, которые адресует им взрослый (Condon & Sander, 1974). И это еще не все. По-види­мому, обучить речи можно даже абсолютно глухих детей, если

предоставлять им звуковую обратную связь при помощи ис­кусственного кохлеарного имплантата, благодаря чему переда­ется интонационный рисунок речевого высказывания, хотя соб­ственно слова слышатся неотчетливо, и об их смысле можно су­дить только по движению губ. Все эти факты свидетельствуют о важности так называемого социального тайминга естествен­но текущей беседы (social timing of natural conversation), кото­рый серьезно нарушен у детей, страдающих аутизмом (Newson, 1978; 1987). Интонационный комментарий не только позво­ляет судить о том, когда следует переходить от слушанья к от­вету и какого рода ответ ожидается, но и указывает на то, какие части коммуникационной последовательности (communicati­on sequence) имеют особое значение или относятся к внешним событиям, занимающим внимание обоих собеседников. Кро­ме того, интонационный паттерн позволяет судить о том, ког­да взаимодействие достигает кульминации, а когда близится к завершению; при этом слушатель может спрогнозировать начало и тему следующего диалога.

Безусловно, развитие речи у детей происходит индивиду­ально. Некоторые увлекаются игрой в названия предметов и быстро расширяют свой словарный запас за счет слов, обозна­чающих конкретные объекты, хотя это не обязательно так. Мно­го лет назад М. М. Льюис (Lewis, 1963) обратил внимание на то, что одним из первых слов, которые произнес его собствен­ный ребенок, был укороченный вариант слова «хорошенький» («Pretty»), довольно абстрактное описательное понятие. Ино­гда дети предпочитают высказываться преимущественно по поводу каких-либо необычных внешних событий, например, исчезновения, появления или новшества. Другие при помощи слов пытаются привлечь внимание взрослых и получить от них помощь. Так, один ребенок в течение нескольких месяцев использовал слово «мама» только в номинативной функции, но потом нашел ему лучшее применение: произнося это слово, ребенок заставлял маму делать то, что ему хотелось. Многооб­разие индивидуальных вариантов развития речи заставляет предположить, что дети, освоив искусство невербальной ком­муникации, в дальнейшем развиваются каждый своим путем. Таким образом, чрезмерно упрощенная стадиальная теория

языкового развития не позволяет разработать индивидуаль­ную стратегию терапевтического воздействия на каждого ре­бенка.

Значение подражания

Имитация, по-видимому, играет важную роль в ов­ладении искусством коммуникации. Это не значит, однако, что дети обучаются речи благодаря одному лишь подражанию тем словам, которые слышат от взрослых: подтверждением тому служит эхолалия у детей, страдающих аутизмом. Попытки обучать детей вне смыслового контекста, при помощи просто­го повторения слов и фраз, обречены на неудачу и могут лишь замедлить развитие навыков межличностной коммуникации. «Попугайничанье» в нужные моменты помогает ребенку чет­че формулировать свои потребности, но никак не способству­ет налаживанию взаимопонимания или приобретению навы­ков ведения диалога.

Тем не менее имитация играет важную роль на довербаль-ном этапе, поскольку позволяет ребенку освоить множество едва заметных жестов, сопутствующих любой коммуникации. В то же время феномен подражания таит в себе загадку. Неяс­но, как матерям удается обучить не умеющих говорить и по­нимать речь детей сморкаться, пить через соломинку или, под­ражая лошади, цокать языком. Без сомнения, некоторые дети обучаются все это делать путем подражания, хотя непонятно, как они узнают, что именно надо делать, просто наблюдая за действиями другого человека в отсутствие рациональных объ­яснений. Иногда складывается впечатление, что мать попро­сту ждет, пока ребенок спонтанно начнет делать то, что от него требуется, а затем только закрепляет, поощряя его в той или иной форме. Группе исследователей удалось показать, что ре­бенок часто начинает копировать взрослых после того, что сама мать имитирует некоторые его спонтанные действия (Pawlby, 1977). Этот факт не позволяет объяснить все случаи подража­ния у детей: речь идет о том, что одно лишь наблюдение за жестами взрослого вызывает у ребенка мышечную реакцию в виде сокращения определенной группы мышц. Пиаже сооб-

щает, что был свидетелем того, как ребенок, при виде откры­вающегося и закрывающегося объекта, попеременно открывал и закрывал собственный рот (Piaget, 1951). То же самое можно наблюдать у матери, кормящей ребенка с ложки: ее рот иногда открывается как раз перед тем, как это сделает ребенок, даже в том случае, когда мать сидит позади ребенка. Еще одним при­мером может служить стискивание зубов синхронно с хвата­тельными движениями рук. Говоря о ребенке, находящемся на довербальной стадии развития, вряд ли можно предполагать наличие у него сложных когнитивных процессов. Речь идет о том, что человеческие существа обладают врожденной способ­ностью, которую условно можно назвать симпатическим мо­торным заражением, которая практически не изучена и пред­шествует сознательному подражанию. По-видимому, в основе творческого и избирательного научения через наблюдение та­ким видам деятельности, которые воспринимаются как успеш­ные, лежит способность ощущать их сходство с той деятель­ностью, которую человек способен выполнить самостоятельно.

Облегчение понимания

Проще всего освоить язык, если речь сопровождается соответствующими жестами и действиями, а смысл слов не вы­зывает сомнения. Например, упавшему и пытающемуся встать ребенку говорят «Ups-a-daisy» (слова из народной песни). Или когда ребенок, насторожившись от резкого звука, перестает иг­рать и смотрит вопросительно на мать, та отвечает: «Дверь хлопнула». По-видимому, на ребенка в этом случае оказывает воздействие не столько смысл слов, сколько тон, которым они сказаны. Ребенок успокаивается, поскольку голос матери и вы­ражение ее лица не предвещают тревоги. Это и есть пример эмоционального заражения. Таким образом, если значимые слова, произнесенные в нужный момент в определенной об­становке, совпадают по времени с другими значимыми собы­тиями, в том числе с изменением выражения лица матери, то они наполняются для ребенка особым смыслом. В этом слу­чае ему легче понять обращенную к нему речь и среагиро­вать на нее.

5 Зак. № 459

Следует еще раз подчеркнуть, что при нормальном ходе развития понимание чужой речи предшествует самостоятель­ному ее использованию. В связи с этим необходимо с осторож­ностью применять техники, направленные на активацию у ре­бенка речевой деятельности. Фактически можно утверждать, что применение таких приемов оправдано лишь в случаях, ко­гда они имеют непосредственное отношение к происходяще­му с ребенком и смысл вокализаций хорошо ему понятен. Это, например, бывает тогда, когда слова и звуки связаны с тем, что ребенок в настоящее время делает, чем заинтересован. Иначе говоря, применение техник активации речи не должно нару­шать естественного хода двусторонней коммуникации. Един­ственным исключением из этого правила могут служить слу­чаи, когда ребенок правильно употребляет слова, но при этом говорит слишком тихо, неотчетливо, путано, так что его труд­но понять. В подобных обстоятельствах целесообразно уде­лить специальное внимание увеличению громкости и четко­сти речи. В редких случаях, когда ребенок вообще ничего не говорит, следует развивать механическую привычку (mechanical habit) произносить артикулированные звуки. В целом, одна­ко, обучение речи должно происходить в рамках осмысленно­го диалога, сопровождаемого жестами и другими выразитель­ными средствами коммуникации. (По-видимому, при оценке речевого развития может потребоваться временно устранять контекст.) Дети особенно быстро и легко осваивают речь, ког­да уверены, что могут при необходимости и без слов сообщить о своих потребностях.

Очень легко заглушить естественную потребность ребенка в общении, устанавливая для него жесткие правила. Более пер­спективной будет активный отклик на все, о чем пытается со­общить ребенок. Программы поведенческой стимуляции (be­havioural stimulation programmes), в которых основное внима­ние уделяется форме и правильности речи детей в ущерб их содержательной стороне, могут затормозить спонтанное и осмысленное использование слов. Руководители таких про­грамм часто склонны максимально упрощать учебную обста­новку, сохраняя лишь самые необходимые ее элементы. Мо-

тивируется это тем, что так ребенку гораздо проще освоить новые навыки. В случае многих других навыков это действи­тельно имеет смысл, но обучение языку происходит по своим законам. На практике дети гораздо успешнее осваивают язык в достаточно напряженны<

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: