Поведенческие подходы к вмешательству

Выход в свет работ Вольпе (Wolpe, 1954; 1958), по­священных методу систематической десенсибилизации, про­будил интерес к поведенческому вмешательству, поэтому с начала 1960-х гг. в печати появилось множество сообщений о результатах поведенческой терапии. Первые исследования с использованием психодинамического и поведенческого под­ходов имеют много общего. Прежде всего их организаторы слишком упрощенно относились к проблеме, сосредотачивая свое внимание исключительно на ребенке и одном из симпто­мов, например тревоге, связанной с сепарацией от семьи (Laza-

rus, 1960; Schermann & Graver, 1962; Patterson, 1965). Как ука­зывал Береш (Berecz, 1968), это были «попытки одним махом доказать эффективность определенных техник». Тем не менее не следует преуменьшать их значения в развитии и совершен­ствовании поведенческих методов вмешательства.

Параллельно с развитием психодинамических подходов по­веденческие приемы также усложнялись. В ходе вмешатель­ства стали использоваться техники для коррекции конкрет­ных особенностей ребенка и его семьи, а также модифициро­вались факторы школьной среды (Kennedy, 1965; Phillips & Wolpe, 1981; Blagg & Yule, 1984). Кроме того, в настоящее вре­мя считается вполне допустимым влиять на чувства и пред­ставления, также как изменять феномены, легко поддающие­ся наблюдению и измерению (Croghan, 1981).

Некоторые авторы (в том числе Hersen, 1971a; 1971b; Miller, et al., 1974; Blagg, 1987) обратили внимание на близость пове­денческого и психодинамического подходов. В контексте тра­диционной психотерапии страхи прорабатываются в ходе не­формальной дискуссии с использованием разных видов десен­сибилизации. Само по себе налаживание отношений между ребенком и психотерапевтом уже может оказывать неспеци­фическое десенсибилизирующее воздействие. Кроме того, как указывает Миллер с соавторами (Miller et al., 1974), интерпре­тация бессознательного материала может включать «психи­ческий шок в результате сочетания эмоционального возбуж­дения и наводнения идеаторным материалом, аналогичным тому, который используется в имплозивных техниках».

Подобно тому как сторонники традиционного психоанали­за иногда неофициально используют поведенческие техники, поведенческие терапевты часто непроизвольно прибегают к приемам традиционной психотерапии. Так, Херсен (Hersen, 1970; 197la) подчеркивает, что поведенческим терапевтам ча­сто удается преодолеть резистентность клиента к терапии бла­годаря использованию техник психологической поддержки, интерпретации и конфронтации с реальностью (reality con­frontation). Представляется вполне вероятным, что ограничен­ный объем статей и стремление соблюдать чистоту подхода заставляют многих авторов приводить описание только тех

аспектов вмешательства, которые отвечают их теоретической ориентации.

Миллер с коллегами (Miller & colleagues, 1974) указывают, что любое вмешательство, независимо от его теоретической базы, можно условно разделить на четыре важнейших состав­ляющих:

1. налаживание отношений;

2. установление раздражителя;

3. снижение чувствительности к раздражителям;

4. предъявление раздражителей.

Каждый терапевтический подход включает в себя все эти элементы, но в различных соотношениях. Так, поведенческий подход направлен на решение проблемы (Yule, 1977), при этом особое внимание уделяется сбору всей релевантной информа­ции, выявлению и четкой идентификации существующих трудностей, выработке гипотез и проведению тщательно про­думанных вмешательств с обязательным мониторингом и кор­рекцией в случае необходимости. Используемые в поведенче­ской терапии подходы отражают многообразие точек зрения на возвращение ребенка в школу, проведение десенсибилиза­ции и конфронтации с пугающей ситуацией. То же самое, как известно, наблюдается и в противоположном лагере традици­онных психотерапевтов. Так, часть поведенческих терапевтов высказываются за постепенное возвращение ребенка в школу с использованием процедур, основанных на классическом и оперантном обусловливании.

Процедуры систематической десенсибилизации, вообража­емые или in vivo, широко используются в рамках классиче­ского обусловливания. По сути дела, систематическая десен­сибилизация (СД) включает в себя проведение ребенка через ряд тщательно отградуированных по интенсивности ситуаций, сопровождающихся появлением страхов, начиная с минималь­но пугающей и заканчивая наиболее страшной. На каждом эта­пе ребенку помогают преодолевать возникающую тревогу, за­ставляя его концентрировать внимание на поведении, противо­положном тому, которым сопровождается страх (Wolpe, 1958). Такой подход требует много времени и труда, а также сильно зависит от профессионализма терапевта, включая его способ-

8 Зак. № 459

ность анализировать вызывающие тревогу обстоятельства в клинической картине школьной фобии, создать продуманную схему иерархии страхов, а также выявить и задействовать сред­ства релаксации ребенка на каждом этапе десенсибилизации. Работу с мысленным представлением ситуации удобно про­водить непосредственно в офисе терапевта, однако успех в дан­ном случае сильно зависит от способности ребенка к визуали­зации. Десенсибилизация in vivo не требует визуализации, одна­ко в этом случае терапевту потребуется часто посещать школу, что отнимает много времени. Несмотря на многочисленные технические трудности такого подхода эффективность сис­тематической десенсибилизации, как воображаемой, так и in vivo, доказывается в ряде публикаций, посвященных единич­ным случаям вмешательства (Lazarus, 1960; Lazarus & Abra-movitz, 1962; Schermann & Grover, 1962; Garvey & Hegrenes, 1966; Chapel, 1967).

Систематическая десенсибилизация проводится также с использованием техник, основанных на оперантном обуслов­ливании. Например, Лазарус с коллегами (Lazarus & collea­gues, 1964) решили сопоставить действенность процедур с клас­сическим и оперантным обусловливанием на разных стадиях вмешательства в случае 9-летнего мальчика с длительно су­ществующей тревогой, которая возникала в школьной обста­новке и обусловлена сепарацией. Систематическая десенси­билизация (воображаемая) была заменена десенсибилизаци­ей in vivo, поскольку мальчик плохо говорил и был склонен молча соглашаться. Во время 15-й сессии СД волнение маль­чика было минимальным, и авторы решили задействовать не требующую участия терапевта оперантную стратегию, чтобы поощрять посещение школы. Книжка комиксов и жетоны (ко­торые впоследствии предполагалось обменять на бейсбольную перчатку) в качестве подкрепления выдавались мальчику каж­дый день при условии, что он посещал все уроки. Даже на фоне таких усилий терапевт смог самоустраниться только после того как мать убедилась, что ребенок посещает школу регулярно, причем есть способ повлиять на него, если он вдруг откажется ходить в школу. Спустя три недели материальное подкрепле­ние было отменено. Проспективное наблюдение продолжи-

тельностью десять месяцев показало, что мальчик продолжал регулярно посещать школу.

По результатам вышеописанного исследования можно сде­лать любопытные выводы. В рамках оперантного обусловли­вания СД in vivo существует опасность невольного подкреп­ления зависимого поведения и реакции избегания, если позво­лить ребенку возвращаться домой при возникновении тревоги во время вмешательства. С другой стороны, при использовании оперантного обусловливания не исключена преждевременная экспозиция ребенка к наиболее пугающей ситуации, следстви­ем чего будет рост тревоги и усиление реакции избегания у ре­бенка, если тому удастся спастись. Однако при отсутствии спа­сительного выхода и длительном пребывании ребенка в пугаю­щей ситуации вследствие процесса угашения произойдет десенсибилизация. Классическое и оперантное обусловливание могут дополнять друг друга, если сразу после десенсибилиза­ции использовать оперантные процедуры для подкрепления регулярного посещения школы. По мнению авторов публика­ции, высокий уровень тревоги свидетельствует о необходимо­сти проведения десенсибилизации, в то время как низкий уро­вень является показанием для оперантных процедур.

Многочисленные публикации доказывают эффективность использования оперантных техник, таких как заключение до­говора на случай непредвиденных обстоятельств (contingency management & contingency contracting), для ведения единич­ных случаев с минимальными проявлениями тревоги (Hersen, 1968; Cantrell et al, 1969; Welch & Carpenter, 1970). Кроме того, некоторые терапевты с успехом применили подход Лазаруса (Lazarus et al., 1964), комбинируя СД с оперантными техника­ми (Tahmisian & McReynolds, 1971; Phillips & Wolpe, 1981).

Некоторые терапевты предпочитают использовать конфрон­тацию, то есть сознательно помещать ребенка в ситуацию, вы­зывающую максимальный страх (возвращение в школу), без какой-либо предварительной подготовки путем постепенного проведения через менее угрожающие ситуации. Такой подход обосновывается в рамках классической модели угашения (Stampfl, 1967; 1968). Его применение in vivo известно под на­званием «наводнения» («flooding») (Kennedy, 1965; Rines,

1973; Blagg & Yule, 1984; Blagg, 1987). С одной стороны, пре­имуществом такого подхода является быстрое проведение вмешательства, но, с другой стороны, прежде чем процесс уга-шения наберет силу, тревога у ребенка (а иногда также у роди­телей и учителей) обычно усиливается. Вследствие этого не­которые терапевты считают, что такой подход плохо поддает­ся контролю и может иметь непредсказуемые последствия.

Действительно, «наводнение» может показаться чересчур радикальным способом преодоления школьной фобии, осо­бенно с точки зрения самого ребенка и его родителей. Неуди­вительно, что предпринимаются значительные усилия для де­тального изучения проблем ребенка, а также ситуации в его семье и школе. На основании собранной информации можно предпринять практические шаги для коррекции реальных факторов, лежащих в основе школьной фобии (Blagg & Yule, 1984). Процесс налаживания доверительных отношений с ро­дителями наряду с планированием практических терапевти­ческих мероприятий, по-видимому, оказывает на ребенка, его семью и учителей десенсибилизирующее воздействие (Blagg, 1987). Более щадящий способ конфронтации с наиболее вы­раженными страхами ребенка — это направленная визуализа­ция ребенком угрожающих ситуаций из школьной жизни, про­водимая при помощи терапевта. Такой подход, известный как «имплозия», с успехом применили Смит и Шарп (Smith & Sharpe, 1970) для терапии школьной фобии.

Первый широкомасштабный проект, посвященный тера­пии школьной фобии поведенческими методами, был прове­ден под руководством Кеннеди (Kennedy, 1965). Схема вме­шательства, основанная на классическом и оперантном обус­ловливании, включала:

1. немедленное и принудительное возвращение в школу;

2. позитивное подкрепление посещения школы;

3. проговаривание и закрепление в виде договора правил по­
ведения в случае возможных нештатных ситуаций, напри­
мер соматических жалоб.

Автор подчеркивает важность взаимопонимания между специалистами для обеспечения преемственности вмешатель­ства и установления доверительных отношений с родителя-

ми, поддержка со стороны которых является обязательным условием успеха. Группа клиентов состояла из 50 учащихся с менее выраженной школьной фобией (по терминологии Кен­неди, первого типа). Все пятьдесят человек приступили к уче­бе уже после трехдневного вмешательства. Более того, достиг­нутые результаты сохранялись на протяжении 8 лет проспек­тивного наблюдения. Однако следует учесть, что лишь треть детей была старше 11 лет, причем это была не серия случаев, а отобранная группа. Сам Кеннеди сомневался в действенно­сти данного подхода при более выраженных случаях школь­ной фобии, однако впоследствии клиницистам удалось рассе­ять эти сомнения (Rines, 1973; Blagg & Yule, 1984).

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: