Примеры вопросов и ответов в Заключении специалиста

Перед специалистами поставлены следующие вопросы:

Является ли «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» медицинским документом?

Какие медицинские критерии и признаки там отражаются?

Нужно ли обладать какими-либо специальными медицинскими знаниями для установления наличия повреждений (или их следов)?

Можно ли по имеющимся в данном документе (т.е. в «Акте медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством») данным проводить судебно-медицинскую экспертизу?

Что такое черепно-мозговая травма и из чего она состоит, какими симптомами сопровождается?

Отображаются ли какие-либо клинические признаки черепно-мозговой травмы в «Акте медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством»?

Имеются ли какие-либо особенности головы в свете внешних проявлений при черепно-мозговой травме?

В какие сроки могут исчезать повреждения на голове, или как остаются следы от повреждений на голове?

1. «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» является официальным медицинским документом (Учетная форма № 307/у-05), утвержденным Минздравсоц развития РФ от 10 января 2006 года., в соответствии с которым освидетельствование выполняется врачом (или фельдшером, прошедшим специальную подготовку) для установления состояния алкогольного опьянения и предупреждения заболеваний (травм), а также других нарушений функционального состояния.

В соответствии с основными принципами проведения медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, врач (или фельдшер), проводимый освидетельствование, должен проводить объективную оценку состояния освидетельствуемого и фиксацию всех имеющихся признаков и следов травм с целью дифференцированной квалификации синдромов, связанных с употреблением алкоголя.

Поскольку отдельные проявления алкогольной интоксикации не являются специфичными, оценку следует производить не только по наличию/отсутствию этилового спирта в выдыхаемом воздухе (крови, моче), но с выявлением и учётом целого комплекса клинических признаков, свидетельствующих о нарушении в самых различных системах организма.

Медицинское освидетельствование должно быть основано на всестороннем клиническом обследовании освидетельствуемых с использованием необходимых лабораторных тестов.

Решающим условием правильного осуществления медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения является строгое соблюдение его единого порядка и формы.

2. «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» состоит из 20 пунктов, среди которых есть не медицинские (ФИО, адрес и т.д) и есть медицинские (жалобы, описание повреждений, проявления нарушений психо-эмоциальной сферы, неврологический статус, состояние функции кровообращения и дыхания). Последние важны, и могут быть проявлением не только алкогольным опьянением, но и проявлением различных состояний: отравлением, механической травмой, заболеванием; оценка которых производится врачом (фельдшером).

3. Пункт 6 «Акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» предлагает фиксацию внешних признаков и звучит следующим образом: «внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций))».

То есть, при описании повреждений в установленной форме врачу предлагается указать либо на наличие ранений, либо на наличие ушибов, либо на наличие следов от инъекций.

Все перечисленные термины (ранения, ушибы, следы от инъекций) являются медицинскими, принятыми в медицине и имеют под собой определенное смысловое значение, что следует из их определения:

ранение - повреждение тканей тела от внешнего воздействия (Хохлов В.В., Гусаков Ю.А. Энциклопедический словарь судебно-медицинских и криминологических терминов. Видные судебные медики. - Мн: Медисонт, 2000).

ранение - это механическое воздействие на ткани и органы, влекущее за собой нарушением их целостности с образованием раны (Кудачков Ю.А. Патология человека (словарь-справочник). - Ярославль: Диа-пресс, 1997. - стр.570)

ранение - механическое воздействие на ткани и органы, влекущее нарушение их целости с образованием раны; нанесение операционной раны термином ранение не обозначается (энциклопедический словарь медицинских терминов, Москва, издательство «Советская энциклопедия» 1984 г., гл. редактор Петровский; Советская энциклопедия, - Т.З. Рабдитозы - Яшур. 1984. 512 с.)

ушиб - это закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без видимого нарушения их анатомической целости (Кудачков Ю.А. Патология человека (словарь- справочник). - Ярославль: Диа-пресс, 1997. - стр.697).

ушибы - закрытые механические повреждения тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов (Краснов А.Ф, Аршин В.М, Аршин В.В, Травматология. Справочник. Ростов на Дону: Феникс, 1998).

ушиб - закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов, без видимого нарушения их анатомической целости (энциклопедический словарь медицинских терминов, Москва, издательство «Советская энциклопедия» 1984 г., гл. редактор Петровский; Советская энциклопедия, - Т.З. Рабди- тозы - Яшур. 1984.512 с.)

Термин «ушиб» наиболее распространён в клинической практике, его проявления - это кровоизлияние (в том числе кровоподтёк), отёк тканей и нарушение функций и не нашел применения в судебной медицине для обозначения повреждений наружных покровов. В судебной медицине применяются термины: ссадина, кровоподтек, рана.

ссадина - поверхностное повреждение кожи не распространяющееся глубже её сосочкового слоя (Попов В.Л., Бабаханян Р.В., Заславский Г.И. Курс лекций по судебной медицине - СПб. 1999. - стр. 51).

кровоподтек - кровоизлияние, пропитывающее кожу и подкожную жировую клетчатку (Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство. Изд-е 2-е перераб. и доп. - Смоленск, 2003. - стр. 236);

рана - повреждение, распространяющееся глубже сосочкового слоя кожи (Попов В.Л., Бабаханян Р.В., Заславский Г.И. Курс лекций по судебной медицине - СПб. 1999. - стр. 52).

рана - нарушение целости кожи или слизистых оболочек на всю их толщину (часто и глубжележащих тканей и органов), вызванное механическим воздействием (энциклопедический словарь медицинских терминов, Москва, издательство «Советская энциклопедия» 1984 г., гл. редактор Петровский; Советская энциклопедия, - Т.З. Рабдитозы - Яшур. 1984. 512 с.) след от инъекции - это повреждения (кровоподтек и/или точечная рана) расположенные на какой-либо части тела и образованные от проведения инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных и др.).

Исходя из определений указанных терминов в основу разграничения повреждений в «Акте медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» заложено сохранение или не сохранение анатомической целости тканей (что важно для диагностики и лечения травм) и возможности установления следов бывших инъекций (что, прежде всего, важно в диагностике наркомании) и может быть установлено любым врачом (или фельдшером).

4. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития № 194 от 24 апреля 2008 года (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 августа 2008 г. N 12118) «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя.

Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

«Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» является официальным медицинским документом (Учетная форма № 307/у-05), утвержденным Минздравсоц- развития РФ от 10 января 2006 года.

То есть, по Акту медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством можно проводить судебно-медицинскую экспертизу.

Согласно п.7. Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека «Медицинские документы должны быть подлинными и содержать исчерпывающие данные о характере повреждений и их клиническом течении». Если в документах недостаточно полно описаны повреждения, то ответить на некоторые вопросы не представляется возможным.

5. Черепно-мозговая травма - это совокупность повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга. (Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: Су- дебно-медицинские аспекты. - Л.: Медицина, 1988. - стр. 9). Повреждения мягких покровов проявляются ссадинами, кровоподтеками, ранами, кровоизлияниями (подкожными и подапоневротическими); повреждения черепа проявляются переломами костей; повреждения мозга и оболочек проявляются кровоизлияниями под оболочки (суб и эпидуральные кровоизлияния - гематомы, субарахноидальные кровоизлияния) и кровоизлияниями в вещество мозга. Повреждения мозга может быть в виде: сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени), сдавле- ния головного мозга и диффузного аксонального повреждения.

Сотрясение головного мозга является самой легкой формой черепно-мозговой травмы, не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой; развивается клиническая картина, обусловленная общемозговыми симптомами, могут быть головная боль, тошнота, рвота, изменение поверхностных рефлексов, изменение интенсивности реакции зрачков на свет, горизонтальный нистагм, шаткостью в позе Ромберга, нечёткость пальценосовой пробы, нарушения в вегетативной нервной системе. (Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей/ Под ред. Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002 стр. 80-83; Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговых травмах. Методические рекомендации под ред. В.В. Колкутина. Москва 2000 г.; Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2000 г. стр. 158)

Другие повреждения головного мозга являются более тяжёлыми (ушиб, сдавление мозга, диффузное аксональное повреждение) и имеют более выраженную симптоматику; может быть длительная и глубокая утрата сознания, рвота, асимметрия рефлексов, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, патологические рефлексы, снижение реакции зрачка на свет, расстройства речи, чувствительности, двигательные нарушения, нарушения функции дыхания и кровообращения, судорожные припадки и т.д.

В «Акте медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» отображаются признаки нарушения деятельности нервной системы (состояние сознания, вегето-сосудистые реакции, наличие нистагма, реакция зрачков, состояние артериального давления, координация движений, нарушения в двигательной сфере, нарушения координации движений, дрожание век и пальцев).

Указанные признаки могут быть обусловлены как состоянием алкогольного опьянения, так и черепно-мозговой травмой.

7. Анатомической особенностью структуры покровов черепа является то, что кожа прочно связана с апоневротическим шлемом с наличием между ними фиброзных перемычек, что обуславливает значительную толщину данного слоя и ограничение распространения кровоизлияния, в связи, с чем подкожные кровоизлияния могут быть внешне неразличимы и невидны как кровоподтеки, и проявляются в виде «шишек» или припухлостей. В то же время подапоневротические кровоизлияния могут формировать полости с образованием гематом из-за рыхлости связи апоневротического сухожильного шлема с надкостницей костей черепа. (Островерхое Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск: АП «Курск»: Москва: АОЗТ «Литера» 1995 г, стр. 293Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2000 г. стр. 171)

Повреждения мягких покровов головы могут исчезать в различные сроки.

Раны - в различные сроки (дни-недели в зависимости от размеров и инфицированности) с образованием рубца;

Ссадины в процессе заживления проходят ряд стадий, одна из которых (отслоение корочки) начинается на 3-5 сутки и заканчиваются к 7-10 дню. Указанные сроки являются усредненными, на сроки заживления влияют размеры ссадин, возраст пострадавших, инфицированность и локализация ссадин. При прочих равных условиях быстрее заживают ссадины на голове и шее, значительно медленнее на туловище и конечностей. (Диагностикум механизмов и морфологии повреждений мягких тканей при тупой травме. Т.6.: Механизмы и морфология повреждений мягких тканей / В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др. - Новосибирск: Наука, 2001. - стр. 26; Судебная медицина: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Матышева. - Зе изд., перераб. И доп. - СПб.: Гиппократ, 1998. - стр. 42). Кровоподтеки, как правило, постепенно изменяются в цвете и постепенно исчезают к 10-15 суткам; мелкие кровоподтеки на голове и шее могут исчезать за 4-5 дней (Диагностикум механизмов и морфологии повреждений мягких тканей при тупой травме. Т.6.: Механизмы и морфология повреждений мягких тканей / В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др. - Новосибирск: Наука, 2001 - стр. 42.).

Перед специалистами поставлены следующие вопросы:

Что такое черепно-мозговая травма? Какие бывают формы черепно-мозговой травмы? Как они характеризуются клинически и морфологически? Как определяется давность черепно-мозговой травмы, какие признаки это отображают?

Как проводится оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме?

Как определяется давность наружных повреждений (царапины, ссадины, кровоподтеки, раны)?

Как характеризуется черепно-мозговая травма при падениях с высоты собственного роста?

Что такое субдуральная гематома, причины её возникновения, определение сроков её возникновения?

Как определяется количество воздействий на голову при черепно-мозговой травме?

Являются ли части тела человека твердым тупым предметом?

Может ли образоваться черепно-мозговая травма с субду- ральной гематомой при ударах руками в область лица?

Черепно-мозговая травма - это совокупность повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга. (Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты. - Л.: Медицина, 1988. - стр. 9).

Повреждения мягких покровов проявляются ссадинами, кровоподтеками, ранами, кровоизлияниями (подкожными и подапоневротическими); повреждения черепа проявляются переломами костей; повреждения мозга и оболочек проявляются кровоизлияниями под оболочки (суб и эпидуральные кровоизлияния - гематомы, субарахноидальные кровоизлияния) и кровоизлияниями в вещество мозга. Повреждения мозга может быть в виде: сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени), сдавления головного мозга и диффузного аксонального повреждения.

Выделяют следующие формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (легкой степени, средней степени, тяжелой степени), сдавление головного мозга (с ушибом мозга и без); а) внутричерепными гематомами и гигромами, б) костными отломками, в) Др.; диффузное аксональное повреждение головного мозга; сдавление головы.

Сотрясение головного мозга является самой легкой формой черепно-мозговой травмы, не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой; развивается клиническая картина, обусловленная общемозговыми симптомами. Сотрясение головного мозга характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут, расстройствами памяти на короткий период времени. Может наблюдаться рвота. По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз; расхождение глазных яблок при попытке чтения, побледнение или покраснение лица. Негрубые неврологические симптомы, исчезающие через несколько дней, недель.

Ушиб головного мозга - повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) деструкции его ткани, кровоизлияний в кору и подлежащее белое вещество головного мозга.

Ушиб головного мозга может быть лёгким, средним и тяжёлым. Проявляется более длительным выключением сознания. Типичны нарушения памяти. Может быть выражена неврологическая симптоматика, которая длительно не регрессирует. Возможна головная боль, нередко сильная, многократная рвота, психомоторное возбуждение. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций. В некоторых случаях отчётливо проявляется очаговая симптоматика (определяемая локализацией очага ушиба мозга). При тяжёлом ушибе мозга потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Может быть, угрожающее нарушение жизненно важных функций, иногда судорожные припадки.

Ушиб головного мозга может быть в виде субарахноидального кровоизлияния - т.е. кровоизлияния под паутинной оболочкой головного мозга, без видимых очаговых кровоизлияний в вещество головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние может быть обусловлено как непосредственным повреждением сосудов, расположенных в подпаутинном пространств, так и тяжелыми сосудистыми нарушениями, сопровождающими течение повреждения головного мозга. Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) характеризуется длительным глубоким нарушением сознания - коматозным состоянием. При этом выражены неврологические симптомы. Часто наблюдаются грубые нарушения ритма и частоты дыхания. При этом чрезвычайно вариабельны изменения тонуса мышц тела. Часто есть нарушения чувствительности и движений в конечностях. Могут ярко выступают вегетативные расстройства: повышение артериального давления, повышение температуры тела, потливость, слюнотечение и др. Характерной особенностью клинического течения ДАП является переход из длительной комы в вегетативное состояние.

Сдавление головного мозга объёмным кровоизлиянием может быть вызвано эпидуральной гематомой - кровоизлиянием над твёрдой мозговой оболочкой (между костями черепа и твёрдой мозговой оболочкой) и субдуральной гематомой - кровоизлиянием под твёрдую мозговую оболочку.

Имеется следующее разделение субдуральных гематом: острая гематома, когда симптоматика гематомы проявляется на протяжении первых 3 суток после травмы, в это время капсула егематомы не начала образовываться; подострая гематома, когда симптомы проявляются через 4-14 дней после травмы, в это время начинает образовываться капсула гематомы и хроническая гематома, симптоматика которой начинает развиваться с 3-й недели после травмы, в это время вокруг гематомы образуется капсула (Иргер И. М. Нейрохирургия. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1982; Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2000 г.).

Сдавление мозга гематомой характеризуется жизненно- опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы (светлый промежуток), либо непосредственно после неё - общемозговых (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и др.), очаговых (появление или углубление нарушений движений и чувствительности конечностей, разница в размерах зрачков, эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление урежения частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления, ограничение взора вверх) и др. симптомов. В зависимости от многих факторов (наличие ушиба мозга, его степень, наличие алкогольного опъянения и др.), на котором развивается травматическое сдавление головного мозга, светлый промежуток может быть развернутым, стёртым или отсутствовать.

Субдуральные гематомы часто сопровождают переломы костей черепа. В отличие от эпидуральных гематом, субдуральные гематомы возникают не только на стороне приложения травмирующих сил, но и на противоположной.

Объем субдуральных гематом по данным клинической литературы колеблется от 30мл до 250мл, составляя в большинстве наблюдений 80 -150 мл (Лихтерман Л.Б. Нейротравматология. Справочник. Феникс. - Ростов на Дону. 1999.).

Выделяют три основных варианта течения острых субдуральных гематом:

1) Классический вариант. Встречается редко. Характеризуется трехфазным изменением состояния сознания (первичная утрата в момент травмы, развернутый светлый промежуток и вторичное выключение сознания). После ЧМТ с ушибом головного мозга легкой или средней степени отмечается непродолжительная потеря сознания, по восстановлении которого наблюдаются лишь элементы оглушения. В период светлого промежутка, длящегося от 10 минут до нескольких часов, изредка 1-2 суток, больные жалуются на головную боль, тошноту, головокружение; выявляется нарушение памяти. При достаточной ориентировке обнаруживаются быстрая истощаемость и замедление интеллектуальных процессов. Симптоматика очаговых повреждений мозга в период светлого промежутка, если и выявляется, то обычно мягко и рассеянно. В дальнейшем происходит углубление оглушения с появлением повышенной сонливости или психомоторного возбуждения. Больные становится неадекватными, резко усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Более отчетливо проявляется и другая симптоматика. Параллельно выключению сознания развивается вторичный стволовой синдром с урежением частоты сердечных сокращений, повышением артериального давления, изменением ритма дыхания, судорогами.

2) Вариант со стёртым светлым промежутком встречается нередко. Гематомам обычно сопутствуют тяжелые ушибы мозга. Первичная утрата сознания часто достигает степени комы, выражена очаговая и стволовая мозговая симптоматика, обусловленная первичным повреждением вещества мозга. В дальнейшем отмечается частичное восстановление сознания до оглушения или сопора. Нарушения жизненно важных функций несколько уменьшаются. У больного, вышедшего из комы, может наблюдаться психомоторное возбуждение. Нередко удается выявить головную боль. Спустя тот или иной срок (от нескольких минут до 1 - 2 суток) стертый светлый промежуток сменяется повторным выключением сознания до сопора или комы с углублением нарушений жизненно важных функций. Могут развиваться судорожные припадки.

3) Вариант без светлого промежутка встречается часто. Гематоме могут, сопутствуют переломы костей черепа, повреждения мозга. Нарушение сознания с момента травмы до операции или гибели больного не претерпевает какой-либо существенной положительной динамики.

Подострые субдуральные гематомы, в отличие от острых, характеризуются сравнительно медленным развертыванием синдрома сдавления мозга и значительно большей продолжительностью светлого промежутка. Следует учесть, что и субарахноидальные кровоизлияния, субдуральные гематомы могут быть проявлением не только травмы головы, но и быть проявлением заболеваний (пороки развития сосудов мозга, артериальная гипертензия, внутричерепные опухоли и д.р.).

Давность черепно-мозговой травмы определяется по совокупности морфологических свойств поврежденных тканей (мягких тканей, оболочек и ткани мозга). Эти свойства могут быть установлены при макроскопическом и микроскопическом исследованиях. При макроскопическом исследовании могут быть отмечены: цвет кровоподтеков, характер дна или корки ссадин, наличие или отсутствие заживления ран, наличие признаков заживления переломов, изменение свойств субдуральных гематом и др. При микроскопическом исследовании определяется клеточные реакции поврежденных тканей, реакции ткани мозга в ответ на повреждение, признаки изменения внутричерепных кровоизлияний и др.

Механизм черепно-мозговой травмы - сложный процесс взаимодействия головы и повреждающего предмета, зависящих от их свойств, происходящий под влиянием условий окружающей среды и свойств организма в целом.

Различают следующие виды травматических воздействий.

Концентрированный удар или импрессионная травма - одностороннее, кратковременное, центростремительное травматическое воздействие на голову, при котором ЧМТ причиняется предметом, имеющим массу существенно меньше массы головы, ограниченную ударяющую поверхность и высокую или среднюю удельную энергию удара;

Инерционная травма - одностороннее кратковременное центростремительное травматическое воздействие на голову, при котором травмирующий предмет имеет массу, значительно превышающую массу головы, широкую ударяющую поверхность и большую общую или удельную энергию удара.

Травма сдавления (компрессионная травма) - одномоментное двустороннее, центростремительное, относительно продолжительное по времени, повреждение головы двумя предметами, имеющими массу значительно превышающие массу головы.

Различают следующие типы травматического воздействия: удар сзади, удар спереди, удар сбоку, удар сверху, удар снизу.

Различают следующие направления травматического воздействия.

Центральное - центр тяжести соударяемых предметов находятся на одной прямой линии, Тангенциальное - линия удара, совпадая с центром тяжести повреждающего предмета, проходит эксцентрично по отношению к центру тяжести головы.

Особенностью травм головы отличающих их от повреждений других частей тела, является то, что возникающие в полости черепа повреждения и кровоизлияния не всегда исчерпываются местом приложения силы. Поэтому приводят такие понятия как место приложения силы, зона удара и зона противоудара.

Место приложения силы - участок поверхности головы, с которым в момент удара контактирует травмирующая поверхность повреждаемого предмета;

Зона удара - объемный участок головы, включающие с местом приложения силы повреждения мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга;

Зона противоудара - объемный участок головы, противостоящий месту приложения силы, обособленный от него, включающий повреждения ткани головного мозга и его оболочек, иногда - переломы черепа.

Место приложения травмирующей силы и количество воздействий на голову определяется по наличию повреждений мягких тканей головы, по наличию локальных переломов костей черепа, по количеству данных повреждений, их локализации и взаиморасположению.

Ссадина: поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся ниже сосочкового слоя. Ссадины могут образовываться на любых участках головы, но чаще на лице. Число ссадин указывает на количество травматических воздействий. Форма ссадин отличается большим многообразием. Но, как правило, при динамическом воздействии возникает ссадина полосовидной формы. При ударном воздействии предмета с ограниченной поверхностью форма ссадины может отобразить форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности тупого предмета. Ссадина, как и любое другое повреждение, подвергается изменениям во времени:

- непосредственно после травмы она с западающей влажной поверхностью.

- уже через несколько часов дно ссадины подсыхает и приобретает матовый оттенок.

- постепенно поврежденные ткани некротизируются и вместе с подсохшей кровью формируют корочку, в течении 1 суток корочка достигает уровня окружающих тканей.

- на 2 сутки корочка становится выше окружающих тканей.

- эпителизация под краями корочки начинается с 3-4 суток.

- к 4-8 дню корочка отпадает и обнажает розовый эпидермис, легко собирающийся в складки при сдавливании.

- к концу 2-й недели участок не отличается от окружающих тканей.

Кровоподтек: кровоизлияние, пропитывающее подкожный жировой слой. Кровоподтеки меньше чем ссадины могут сказать о количестве травматических воздействий и форме травмирующего предмета. Как и ссадина, кровоподтек подвергается эволюции:

-непосредственно после травмы они сине-багровые или сине-фиолетовые.

- спустя 1-3 часа из-за развития отека начинают возвышаться над уровнем кожи (припухлость сохраняется 1 сутки).

- со 2-3 суток к сине-багровому цвету присоединяется зеленоватый (биливердин, вердохромоген), желтоватый (билирубин) оттенки.

- с 6-7 суток присоединяется буроватый оттенок (гемосидерин).

Рана: повреждение мягких тканей глубже сосочкового слоя кожи. При тупой ЧМТ наблюдаются ушибленные, рваные, и ушиблено-рваные раны. Общие морфологические признаки ушибленных ран: неровные, кровоподтечные, размозженные и осадненые края; соединительно-тканные перемычки между противостоящими краями раны. Ушиблено-рваные раны возникают от сочетания ударного и растягивающего воздействия. Как правило, они возникают от воздействия твердого тупого предмета под острым углом: на первом этапе формируется ушибленный компонент с осадненными, кровоподтечными иногда размозженными краями, затем кожа отслаивается.

Твердыми тупыми предметами в судебной медицине называются предметы, которые действуют своей поверхностью. К таковым предметам относятся и части тела человека.

Анатомической особенностью структуры костного скелета головы является наличие множественных полостей и пазух на передней части головы (область лица и лба) в виде пазух лобной кости, пазух верхней челюсти, полости рта и полости носа. Данное анатомическое строение черепа является хорошим амортизационным механизмом защиты (прежде всего головного мозга) от воздействий спереди и может снизить риск серьёзной травмы головного мозга при воздействиях в область лица. При травме головы в условиях падения на плоскости с высоты собственного роста создаются условия для инерционной травмы головы, т.е. происходит воздействие на голову тупого твёрдого предмета с массой большей массы головы с низкой скоростью. Для чего характерны противоударные очаги ушиба мозга, наличие кровоизлияния под твёрдую мозговую оболочку (субдуральной гематомы), линейные переломы черепа, повреждения мягких тканей головы и их характерная локализация (как правило, затылочная область).

Существует методика установления вида черепно-мозговой травмы путём создания формализованной дифференциально-диагностической карты удара тупым предметом по голове от падения на плоскости с высоты роста на основе информативных симптомов (В.А. Кодин Тупая травма головы. Установление орудия. Иваново, 2003г, стр.11). В карту заносятся симптомы (признаки) которые имеют цифровое значение и знак «минус» или «плюс». По сумме баллов можно вынести следующие суждения: удар нанесён по голове тупым предметом, или травма головы связана с падением с высоты роста, или вывод не определённый.

Тяжесть вреда здоровью при черепно-мозговой травме проводится в соответствии с УК РФ, УПК РФ и «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» только на основании постановления следователя, прокурора, лица, производящего дознание, или по определению суда.

Травма может быть причинена многократным воздействием в одну анатомическую область, например, закрытая тупая травма головы с тяжелым ушибом головного мозга и множественными ушибленными ранами и кровоподтеками лица. В таком случае ушиб головного мозга сформировался от совокупности нескольких внешних воздействий. Совокупный повреждающий эффект заключается в том, что каждое последующее воздействие усугубляет действие предыдущего, в результате могут появляться новые источники внутричерепного кровотечения, приостановившееся кровотечение возобновляется, затем усиливается и др. Поэтому такая травма головы должна быть оценена как единое многокомпонентное повреждение, представляющее собой тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Если несколько повреждений имеют разную давность, тяжесть вреда здоровью устанавливается по отношению к каждому повреждению.

Какой период времени необходим для лечения ЧМТ, сотрясение головного мозга? Особенности лечения (режим, общение)?

Позволяет ли имеющееся заболевание в виде ЧМТ, сотрясение головного мозга лицу, в начальном периоде лечения в полной мере понимать происходящие события, адекватно реагировать на происходящее?

Каким образом влияет на способность лица воспринимать происходящее заболевание в виде посттравматического левостороннего отита; влияет ли имеющееся заболевание на уровень слуха?

Что есть состояние средней степени тяжести при поступлении в медицинский стационар? Одинакова ли способность к восприятию происходящего у человека в средней степени тяжести и у здорового?

Вопрос. Какой период времени необходим для лечения ЧМТ, сотрясение головного мозга? Особенности лечения (режим, общение)?

Сотрясение головного мозга является самой легкой формой черепно-мозговой травмы. Как правило, наибольшая выраженность симптомов наблюдается в первые дни травмы; далее в течение одной - двух недель выраженность симптомов уменьшается, часть из них пропадает, часть (снижение работоспособности, быстрая утомляемость, снижение концентрации внимания, неустойчивые эмоциональные реакции, нарушения сна) может остаться до четырёх и более недель.

Пострадавшим с сотрясением головного мозга, как правило, устанавливается постельный режим в первые дни (до недели), который затем, с учётом особенностей клинического течения и степени выраженности симптоматики расширяется до общего. Ориентировочные усреднённые сроки временной нетрудоспособности при сотрясении головного мозга составляют около 20 - 28 суток, как правило, не более 21 суток.

Вопрос. Позволяет ли имеющееся заболевание в виде ЧМТ, сотрясение головного мозга лицу, в начальном периоде лечения в полной мере понимать происходящие события, адекватно реагировать на происходящее?

Сотрясение головного мозга проявляется общемозговыми симптомами, могут быть головная боль, тошнота, рвота, изменение поверхностных рефлексов, изменение интенсивности реакции зрачков на свет, горизонтальный нистагм (движения глаз), шаткостью в позе Ромберга, нечёткость пальценосовой пробы, нарушения в вегетативной нервной системе. Сразу после травмы может быть кратковременная потеря сознания и нарушения памяти (ретроградная или антероградная амнезия - невозможность вспомнить события предшествующие травме или следующие за ней, и их сочетание). После травмы и на протяжении первых часов может отмечаться эйфория, снижение критики к собственному состоянию, сменяющееся вялостью, гиподинамией, апатией.

Отит - воспаление уха. Различают наружный и средний отит; воспаление внутреннего уха называют лабиринтитом.

Наружный отит протекает в виде двух форм - ограниченной (фурункул наружного слухового прохода) и диффузной. Симптомы и тече

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: