|
Глава 1 ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О КРИЗИСЕ, ПРОБЛЕМЕ И КРИЗИСНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИСтр 1 из 4Следующая ⇒ ОТ АВТОРА Эта книга, по сути, продолжает мою работу «Введение в психологическое консультирование», написанную в 1996 году и изданную в Перми (1997) и в Москве (1998; 2000)1. От затронутых в ней общих, «вводных» вопросов, касавшихся теоретических основ консультирования, построения консультативного процесса, отдельных приемов и техник, в данной книге я перехожу к конкретным, частным случаям, к работе с кризисными, проблемными, постоянными и иными клиентами психологических служб. Книга «Психологическое консультирование: работа с кризисными и проблемными ситуациями» основана на лекциях, прочитанных мною в 1998—2000 годах на факультете психологии Пермского государственного педагогического университета. Пока лекции приобретали черты книги, вышло несколько интересных работ в той же области (Р. Кочюнас, А. Моховиков и других). Надеюсь, однако, что и мой труд окажется востребованным и расширит представления о психологическом консультировании как о науке и практике психологической помощи здоровым и «не совсем здоровым» психически людям. Хочется также заметить следующее. На супервизорских группах, которые я веду сам или на которых присутствую как участник, часто поднимаются вопросы, связанные с работой по конкретной проблематике — суицидальной, алкогольной и т.д. и т.п. Убежден, что хотя любой кризис, любая проблема клиента имеет свою специфику, в принципах работы с разными клиентами гораздо больше сходства, чем различий, определяемых ситуацией. И в этом смысле нам — психологам-консультантам или психотерапевтам — практически все равно, с чем обратился за помощью клиент. Касается ли проблема супружеских отношений, общения с людьми или наркомании, — помогающий, даже ничего не зная об этих предметах, окажет помощь, если он просто умеет ее оказывать. Гораздо более значимым, чем знание определенной проблематики, оказывается личная (личностная) готовность помогающего и его профессиональные навыки и умения. В то же время, неверно было бы утверждать, что понимание особенностей кризиса или специфики проблемы не способствует успешности работы, не придает консультанту (психотерапевту) большей уверенности и целенаправленности в выборе конкретной стратегии и тактики работы с клиентом. Именно поэтому и появилась эта книга. Виктор Меновщиков Пермь, 17 декабря 2000 г. к оглавлению Вопросы 1. Дайте определение понятию «кризис». 2. Что более характерно для проблемной, а что — для кризисной ситуации? 3. Какие виды кризиса вы знаете? 4. Каких целей должен добиваться психолог-консультант, работая с кризисным клиентом? к оглавлению Глава 2 СУИЦИД КАК ПРОЯВЛЕНИЕ КРИЗИСА Теории самоубийства В любой кризисной или вообще психологической службе самоубийство неизменно является одной из самых волнующих тем. Особенно это касается начинающих психологов-консультантов. Да и для проработавших значительное время очередная встреча с чьим-то суицидом, суицидальными намерениями — еще один, очередной вызов личностной стойкости и профессионализму. Поэтому особенно важно иметь как эмоциональную, так и когнитивно-поведенческую подготовку к встрече с суицидальной ситуацией, подготовку, которая позволит действовать с достаточной долей уверенности. Исходя из этих предпосылок, поговорим о суициде максимально подробно и начнем с различных теоретических концепций. Еще с древности отношение к смерти и суициду носило двойственный характер: до первых цивилизаций Египта, Греции и Рима самоубийство, по-видимому, не поощрялось, затем отношение к нему стало более толерантным. Много позже зашел спор о том, является ли такой способ ухода из жизни чем-то нормальным или патологическим. Первые психологические концепции, берущие начало в научных трудах первой половины XIX века, рассматривали самоубийство как продукт болезненно измененной психики, квалифицируя суицидальные проявления как симптом психического заболевания. Эскироль, в частности, считал, что только в состоянии безумия человек способен покушаться на собственную жизнь, и все самоубийцы — душевнобольные. Аналогичных взглядов придерживались и некоторые русские исследователи (см.: Клиническая психиатрия, 1989). В начале XX века (1912 г.) ортодоксальным психиатрическим взглядам была противопоставлена социологическая теория самоубийств Дюркгейма, считавшего, что суицидальные мысли возникают прежде всего в результате разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивида от той социальной группы, к которой он принадлежит. Учитывая особенности этого разрыва, Э. Дюркгейм (1994) выделял следующие типы суицидов: 1) эгоистический (у лиц, недостаточно интегрированных с социальной группой), 2) альтруистический (полная интеграция с социальной группой), 3) аномический (реакция личности на тяжелые изменения в социальных порядках, приводящие к нарушению взаимных связей индивида и социальной группы). (Аномия характеризуется отсутствием приемлемых норм управляемого поведения и спутанностью культурной идентичности, хроническим состоянием раздражения и неудовлетворенности жизнью, отсутствием уважения к себе и цели, потерей надежды на лучшее будущее.) Влияние этой теории заметно прослеживается и в современной концепции, рассматривающей самоубийство как своеобразный «крик о помощи». Далее в работах психоаналитического направления суицид трактуется как следствие нарушения психосексуального развития личности в результате отсутствия важных лиц в решающих стадиях развития, как метод восстановления утраченного объекта любви и воссоединения с ним. Фрейд также рассматривал суицид в русле взаимоотношений Эроса и Та-натоса. Суицид — влияние Танатоса, то есть инстинкта смерти, а не жизни (Фрейд, 1984). Другими словами, агрессия по отношению к самому себе. Большинство советских авторов при объяснении механизмов, лежащих в основе суицидального поведения, исходили из классических представлений И. П. Павлова о суициде как следствии кратковременного или длительного торможения рефлекса цели. По И. П. Павлову, рефлекс цели — это «стремление к обладанию раздражающим предметом, понимая и обладание, и предмет в широком смысле слова» (цит. по: Клиническая психиатрия, 1989). Сила этого рефлекса представляет собой относительно стабильную величину, проявляющуюся независимо от смысла и ценности цели. Однако находясь под постоянным влиянием внешних условий, рефлекс цели подвергается широким изменениям: от усиления до почти полного исчезновения. В последнем случае и возникает суицид, так как с угасанием рефлекса цели исчезает и ценность жизни. В соответствии с современными воззрениями, утвердившимися в отечественной суицидологии, самоубийство рассматривается как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых ею микроконфликтов. Согласно этой теории, суицид представляет собой один из вариантов поведения человека в экстремальной ситуации, причем суицидогенность ситуации не заключена в ней самой, а определяется личностными особенностями человека, его жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью интерперсоналъных связей (Клиническая психиатрия, 1994). Люди часто убивают себя, не осознавая, что они совершают самоубийство. Такие опасные привычки как злоупотребление алкоголем, наркотиками, безрассудное вождение автомобиля, прыжки с парашютом и т.д. тоже могут быть проявлениями желания умереть, но, как правило, желания неосознаваемого. к оглавлению Факторы суицидального риска Факторов внутренней и внешней среды, повышающих вероятность суицидального поведения, достаточно много. Так, на попытку самоубийства влияют индивидуальные психологические особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение, культурные ценности, уровень алкоголизации населения, время года и т.д. С определенной долей условности известные к настоящему времени факторы суицидального риска можно разделить на: 1) социально-демографические, 2) природные, 3) медицинские, 4) индивидуально-психологические. (Классификация предложена Н. Е. Бачериковым с сотрудниками. Однако наименование последней группы факторов несколько изменено нами.) Задачи консультанта Отношение кризисных служб к суициду различно. Некоторые созданы специально для работы с суицидальными клиентами, другие считают, что проводят профилактическую работу, не дают людям дойти до последней черты отчаяния, за которой лежит суицид. Кроме того, в основе работы одних служб лежит мнение, что поддерживать клиента в суицидальном намерении — неправильно. В их задачи включены выявление местонахождения клиента и активные попытки помешать совершению суицида, в том числе и прямыми физическими действиями. Сотрудники таких служб могут сами выезжать к суицидальному клиенту или передавать сведения о его местонахождении в медицинские и полицейские (милицейские) структуры. Другие службы работают на основании принципа самоопределения клиента — до такой степени, что могут подтвердить право клиента избрать смерть. Есть подходы, использующие провокативные тактики — буквально предлагающие клиенту умереть («предсмертный договор с психотерапевтом» и т.д.). Они не столь распространены и, по нашему мнению, в неумелых руках могут быть просто опасны. Хэмбли замечает, что каждый человек, работающий в кризисной службе, должен выработать личное отношение к самоубийству. Однако на наш взгляд это отношение должно в основном согласовываться с общими установками, принятыми в данной кризисной службе, иначе консультант рискует стать «белой вороной», а то и пасть жертвой давления групповых норм и покинуть службу. В целом можно выделить следующие задачи консультанта. 1. Уловить «сигналы», оповещающие о наличии суицидальных мыслей или тенденций. 2. Оценить степень опасности (летальности) ситуации. 3. Проявить мягкую, осторожную заботу о клиенте, помочь в принятии решения в пользу образа действий, исключающего самоубийство, хотя бы на данный момент времени. (То, чего в действительности хочет большая часть самоубийц, — это чтобы кто-нибудь был небезразличен к ним, проявил заботу и чтобы появилась надежда (Хэмбли, 1992)). к оглавлению Поддержка консультанта Представим себе, что на кризисной линии зазвонил телефон, вы берете трубку и — «О, боже... суицидальный клиент». Реакция скорее обычная, чем патологическая или подчеркивающая вашу глубокую неготовность и некомпетентность. Кризисными службами замечено, что общие реакции персонала на звонки8 с угрозой суицида включают : (Я думаю, что реакция на очное обращение суицидального клиента сходна, а возможно еще и более обострена, по крайней мере на первом этапе.) Беспокойство, связанное с чувством безнадежности или неспособности помочь предотвратить самоубийство. Беспокойство растет, если абонент вешает трубку и(или) неизвестен результат разговора. Страх сделать ошибку, которая может привести к смерти (ранению) клиента. Ошибочными могут быть либо ваши 'действия (сказали что-то не так), либо оплошность (забыли задать вопрос или сказать что-либо уместное). Чувство вины, связанное с неудавшейся попыткой удовлетворить потребности клиента (например, если человек не согласен с условиями контракта, не ищет профессиональной помощи, если неизвестен результат или если самоубийство все же произошло). Консультанту необходимо запомнить, что истинное внимание к человеку может быть передано интонациями, слушанием, вопросами, предложением подходящих альтернатив и доверием на протяжении всей беседы. Однако окончательное решение и способность контролировать это решение остаются за абонентом. Консультант может вмешаться и быть успешен только в том случае, если клиент восприимчив к сотрудничеству. Кризисными службами также разработаны некоторые стратегии, направленные на преодоление беспокойства или негативных чувств, связанных с суицидальными звонками. В них входит: — Групповая поддержка (например, команда единомышленников, и пр.). Это — ответственность группы: оказать поддержку в трудное время. — Совместное рассмотрение конкретных случаев. Необходимо подчеркивать, что было сделано правильно, и рассмотреть альтернативные стратегии, которые в следующий раз могут оказаться более успешными. Такой обзор должен проходить в атмосфере поддержки и обучения (здесь было бы полезно прослушать запись телефонных звонков с угрозой суицида). — Осведомленность всех сотрудников о стрессе, переживаемом консультантом, принявшем суицидальный звонок. Снизить этот стресс позволяет непродолжительный перерыв, например пока он(она) оформляет звонок, а возможно и освобождение от обязанностей на короткое время. Конечно, представленный перечень всего лишь каркас, на который каждый консультант сможет нанизать свое умение управлять суицидальными звонками. Умение приходит с опытом, иногда и горьким. Однако мало кто из хирургов бросает свою работу после неудачной операции и смерти больного. Психологи-консультанты, работая с суицидальными клиентами, также подходят к границам жизни и смерти и должны соотнести свои мотивы, возможности и способности с этой работой. Вопросы 1. Какие факторы суицидального риска имеют, на ваш взгляд, ведущее значение? 2. В чем заключаются основные задачи консультанта при работе с суицидальным клиентом? 3. На какие «ключи» может ориентироваться психолог-консультант? 4. Вспомните несколько общих принципов кризисной интервенции, на которые вы как консультант можете положиться. 5. Что на ваш взгляд является главным во взаимодействии с суицидальным клиентом? 6. Назовите типичные «нормальные» реакции персонала кризисных служб на суицидальное обращение. 7. Что вы можете сделать для коллеги, оказавшемся в сложной ситуации после работы с суицидальным клиентом? к оглавлению З.2. Консультативная помощь Консультативная помощь строится прежде всего на принципах, предложенных в экзистенциально-гуманистической психотерапии. Зарубежные психологические (кризисные) службы выделили некоторые клише, которых рекомендуется избегать в работе с людьми, переживающими горе: «На все воля Божья». Не настолько всеведущ человек, чтобы определять Божью волю, к тому же это не слишком утешительно. «Мне знакомы ваши чувства». Каждый человек уникален, и каждое взаимоотношение единственное в мире. Мы не можем знать, что чувствует другой человек, столкнувшись со смертью, поскольку никогда не сможем пережить его чувства. «Уже прошло три недели с его (ее) смерти. Вы еще не успокоились?». Не существует лимита времени, отпущенного страданию. Принято считать, что переживание горя может длиться от шести месяцев до двух лет, хотя не исключены отклонения и в ту, и в другую сторону. «Благодарите Бога, что у вас есть еще дети (ребенок)». Даже если в семье есть другие дети, родители тяжело переносят смерть ребенка. Это не уменьшает их любовь к оставшимся детям, а просто отражает потерю того конкретного взаимоотношения. (В нашей практике встречался случай, когда женщина продолжала тяжело переживать боль утраты ребенка, уже будучи беременна другим.) «Бог выбирает лучших». Это означает, что все живущие на земле, включая и этого конкретного человека, не столь хороши в глазах Бога, кроме того, получается, что Бог не заботится о страданиях, которые причиняет близким. «Он (она) прожил долгую и честную жизнь, и вот пробил его час». Не существует времени, подходящего для того, чтобы умереть. Сколько бы лет ни прожил человек, смерть — это всегда горе. Несмотря на то, что смерть часто несет с собой избавление от страданий, физических или душевных, близкие люди переживают это также сильно. «Мне очень жаль». Это очень распространенная автоматическая реакция на сообщение о чьей-то смерти. Мы просим прощения за то, что жизнь закончена, что люди переживают горе, за то, что нам напомнили о том, что все мы смертны. Однако от человека, переживающего утрату близкого, эти слова требуют ответа, который прозвучал бы неуместно. Что может он сказать в ответ — «благодарю», «все в порядке», «понимаю»? В этой ситуации нет адекватного ответа, и когда человек снова и снова слышит подобные соболезнования, эти слова быстро становятся пустыми и бессмысленными. «Позвоните мне, если что-то понадобится». Если мы выбираем этот вариант, то должны быть готовы ответить на телефонный звонок в любое время дня и ночи. Несправедливо сделать такое заявление, а затем посчитать неуместным звонок, прозвучавший в 3 часа утра. Страдания не регулируются боем настенных часов, и часто самое тяжелое время — между полуночью и шестью утра. Весь мир спит; не спят лишь скорбь и горе. «Вы должны быть сильными ради своих детей, жены (мужа) и др....» Страдающему человеку нет необходимости быть сильным ради кого бы то ни было, не исключая и самого себя. Убеждая людей быть сильными, мы тем самым уговариваем их отречься от реальных эмоций. Это может привести к другим проблемам (Руководство по телефонному консультированию, 1996). Различными консультативными службами также отмечено, что желания клиентов, переживающих горе, и соответствующая помощь им, как правило, касается следующих тем: «Позвольте мне просто поговорить». Эти люди хотят говорить об умершем, причине смерти, и о своих чувствах в связи с произошедшим. Им хочется проводить долгие часы в воспоминаниях, смеясь и плача. Они хотят рассказать о его жизни — все равно кому, только бы слушали. В случае насильственной смерти им необходимо еще раз перебрать все мельчайшие подробности до тех пор, пока те не перестанут пугать их и не оставят их в покое, и тогда они смогут оплакивать свою потерю. «Спросите меня о нем (ней)». Мы часто избегаем разговоров об умершем, но близкие интерпретируют такое поведение как забвение или нежелание обсуждать саму смерть. Это демонстрирует уровень нашего дискомфорта, но не нашей заботы о близких умершего. «На кого он (она) был похож?», «Есть ли у вас фотография?», «Что он (она) любил делать?», «Какие самые приятные ваши воспоминания связаны с ним (ней)?». Это только некоторые из вопросов, задав которые, мы можем проявить свой интерес к прожитой жизни. «Поддержите меня и позвольте мне выплакаться». Нет большего подарка, который мы можем сделать убитому горем человеку, чем сила наших рук, обхвативших его за плечи. Прикосновение — это чудо терапии; так мы выражаем свою заботу и внимание, когда слова нам неподвластны. Даже просто поддержка за локоть лучше, чем холодная изоляция. Люди плачут, им необходимо плакать, и намного лучше делать это в теплой обстановке понимания, нежели в одиночку. Страдающий человек всегда вправе не принять нашу руку, что не мешает нам по меньшей мере предложить ее. «Не пугайтесь моего молчания». Бывают случаи, когда перенесшие утрату люди как бы замирают, беззвучно глядя в пространство. Нет нужды заполнять тишину словами. Мы должны позволить им погрузиться в свои воспоминания, сколь бы болезненными они ни были, и быть готовы продолжить разговор, когда они возвратятся в состояние «здесь-и-сейчас». Нам не нужно знать, где они были и о чем думали; о чем мы должны побеспокоиться, так это чтобы человеку было комфортно. Большую часть времени они вряд ли смогут облечь свои воспоминания в подходящие слова и будут благодарны за то, что вы просто были с ними рядом в этой тишине. Для «выздоровления» от горя приемлемы также следующие рекомендации: 1. Примите свое горе. Примите с готовностью телесные и эмоциональные последствия смерти любимого человека. Скорбь является ценой, которую вы платите за любовь. На принятие может уйти много времени, но будьте настойчивы в стараниях. 2. Проявляйте свои чувства. Не скрывайте отчаяния. Плачьте, если хочется; смейтесь, если можете. Не игнорируйте своих эмоциональных потребностей. 3. Следите за своим здоровьем. По возможности, хорошо питайтесь, ибо ваше тело после истощающего переживания горя нуждается в подкреплении. Депрессия может уменьшиться при соответствующей подвижности. 4. Уравновесьте работу и отдых. Пройдите медицинское обследование и расскажите врачу о пережитой потере. Вы и так достаточно пострадали. Не причиняйте еще больший вред себе и окружающим, пренебрегая здоровьем. 5. Проявите к себе терпение. Вашему уму, телу и душе потребуется время и усилия для восстановления после перенесенной трагедии. 6. Поделитесь болью утраты с друзьями. Став на путь молчания, вы отказываете друзьям в возможности выслушать вас и разделить ваши чувства, и обрекаете себя на еще большую изоляцию и одиночество. 7. Посетите людей, находящихся в горе. Знания о сходных переживаниях других могут привести к новому пониманию собственных чувств, а также дать вам их поддержку и дружбу. 8. Можно искать утешения в религии. Даже если вы спрашиваете с укором: «Как Бог мог допустить это?» — скорбь является духовным поиском. Религия может стать вам опорой в переживании горя. 9. Помогайте другим. Направляя усилия на помощь другим людям, вы учитесь лучше относиться к ним, поворачиваясь лицом к реальности, становитесь более независимыми и, живя в настоящем, отходите от прошлого. 10. Делайте сегодня то, что необходимо, но отложите важные решения. Начните с малого — справьтесь с повседневными домашними делами. Это поможет вам восстановить чувство уверенности, однако воздержитесь от немедленных решений продать дом или поменять работу. 11. Примите решение вновь начать жизнь. Восстановление не наступает в течение одной ночи. Держитесь за надежду и продолжайте стараться адаптироваться вновь (см.: Хрестоматия по суицидологии, 1996). Психолог-консультант, естественно, не выступает лишь в качестве транслятора вышеперечисленных или подобных рекомендаций. Скорее их стоит знать для того, чтобы развивать диалог с клиентом в нужном ключе. При этом следует помнить, что гораздо важнее сопереживание, проживание с клиентом его потери, а не механический свод правил поведения. В большинстве случаев потеря проживается, наступают другие времена и другие чувства приходят на смену горю, однако помочь клиенту в наиболее острые моменты пути «проживания» необходимо. Вопросы 1. Какие критические периоды времени выделяют в переживании горя? 2. Что относят к нормальным, а что к патологическим симптомам горя? 3. Чего хотят от консультантов люди, переживающие потерю (горе)? 4. Что вы лично считаете приемлемым для людей, переживающих горе? к оглавлению Вопросы 1.Чем отличаются психотические и непсихотические депрессии? 2. Перечислите основные симптомы непсихотической депрессии. 3. Какие цели являются приоритетными в работе с депрессивными клиентами? 4. В каких случаях все-таки стоит склонить клиента к обращению за медицинской помощью? 5. Какие формы страха можно отнести к патологическим? 6. В чем заключается тактика консультанта в работе с клиентом, испытывающим страх? к оглавлению Глава 5 БОЛЕЗНЬ, УМИРАНИЕ, СМЕРТЬ И ДРУГИЕ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПРАКТИКЕ Отчасти вопросы, связанные со смертью, уже поднимались нами в главе, посвященной переживанию горя, утраты. Однако вопросы смерти и психологических состояний, связанных с ней, несколько шире. Они касаются не только переживаний людей, уже понесших утрату, но и переживаний самого умирающего и тех, кто находится рядом с умирающим. Зачастую умирающие становятся теперь клиентами не только медиков, но и психологов, поэтому знание их психологических реакций приобретает все большую важность для профессионалов сферы психического здоровья. Динамика психологических реакций умирающего. Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти (часто в результате неизлечимой болезни), можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в этом плане схема Элизабет Кюблер-Росс. Она описала следующие пять этапов психологических реакций умирающих: 1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) — больной отказывается принять свою болезнь. «Нет, не я!», — самая обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти, эта начальная стадия является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту. 2. Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из вопроса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. Для завершения этой стадии важна возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева — закономерное, нормальное явление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реакции, направленные по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте. 3. Фаза «торга» (аутосуггестивная) — происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко обращается к Богу с обещаниями смирения и послушания («Еще немного, мне надо закончить дела»). Хороший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении. 4. Фаза депрессии — больной с течением времени неизбежно становится печальным. Он уже не задает вопросов, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть предстоит именно мне». При этом может появиться сознание вины и самобичевание — «Чем же я это заслужил?». Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я», Это может произойти вследствие хирургических операций. Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это по сути тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы — принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить больного или поддержать его шуткой, бодрым тоном воспринимаются как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить. В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родственников, возникает чувство вины за свое поведение и даже порой невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением в этой закономерности. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу (в том числе и психологу-консультанту) следует помочь ухаживающим за больным преодолеть эти чувства и попросить их продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности. 5. Фаза принятия смерти (апатическая) — это примирение с судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое-то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и отношения к смерти понятна, так как агония — это одновременно и борьба за жизнь и отмирание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не останется наедине со своей смертью (контекст — «Я вас не оставлю»). В зависимости от своего духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию (Сидоров, Парняков, 2000). Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болезни или от старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенности, мировоззрения и прочих обстоятельств. По нашим наблюдениям, фазы, описанные Кюблер-Росс, могут и не выделяться четко или проходить очень быстро и незаметно для окружающих. Мы также наблюдали реакции практически полного «выпадения» умирающих из реальности. Последнее может быть обусловлено как действием механизмов психологической защиты, так и нарастающей интоксикацией, угасанием физиологических функций. Кроме того, часть больных в терминальной стадии находятся под почти непрерывным действием обезболивающих средств, прежде всего наркотиков. Соответственно, некоторые люди могут умереть, практически не осознав факт смерти. И здесь психологам и психотерапевтам достается работа лишь с убитыми неожиданным горем родственниками. В современной медицинской литературе говорится о том, что главной психологической мишенью, на которую нацелены психокоррекционные (психотерапевтические) воздействия, является страх человека перед установлением врачами «смертельного» диагноза (рак, СПИД), перед мучительными болями, а также страх самой смерти (Сидоров, Парняков, 2000). И хотя эта тематика несколько выходит за рамки консультативной психологии и больше относится, например, к деятельности психолога хосписа, тем не менее в консультативной практике также встречаются обращения как самих больных, так и их родственников. Именно поэтому общая готовность к помощи таким клиентам должна присутствовать в работе психолога-консультанта. Готовность эту создает, во-первых, собственная проработанность темы смерти, отношение к смерти собственной, которая часто может быть достигнута только в психотерапевтической группе, поднимающей экзистенциальные вопросы. Во-вторых, помогают знания о процессе умирания и смерти, а также о формах помощи таким клиентам. «Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. В то же время следует учитывать динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Кюблер-Росс. Например, если у больного выражена реакция отрицания и он не желает знать о смертельных болезнях, то и навязывать ему правду не следует (Сидоров, Парняков, 2000). Собственно в работе психолога важным остается гуманистическое правило нахождения рядом с человеком, помощь в проживании им травматической ситуации. Например, телефонный консультант, которому звонит терминальный больной, не должен теряться и отвергать чувства умирающего человека, не должен усиливать страх собственной включенностью в него и реакцией заражения. Консультант принимает человека вместе со всеми его чувствами и состоянием, разделяет душевную боль, благодаря эмпатической поддержке. Что касается техник, то они известны и, на наш взгляд, не представляют собой ничего специфичного. Это хорошо описанные в различных руководствах приемы активного слушания (Кочюнас, 1999). Психолог-консультант также может столкнуться с установками клиента и ценностными ориентациями, которые для него как для представителя научной школы являются неприемлемыми. Например, терминальный больной, в прошлом атеист вдруг начинает верить в Бога или обращается к различного рода магическим ритуалам, парапсихологии и т.п. В этих случаях считается, что не следует препятствовать возможной личностной трансформации больного в направлении «третьей действительности», то есть иррациональности, религии и т д. Часто именно иррациональность, вера в «жизнь после смерти» помогает больному справиться с печалью и овладевающим чувством одиночества. Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. При этом учитывается индивидуальная система семьи и семейных отношений. Однако считается, что стоит избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью предоставления информации самому больному. Желательно, чтобы больной и родственники находились примерно на одинаковом уровне владения информацией о болезни — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию проработки семейной скорби у больного и членов семьи (Сидоров, Парняков, 2000). Если вы убедились, что действительно имеете дело с обреченным, медленно умирающим и страдающим человеком, то родственникам можно рекомендовать и обращение в хоспис. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными (т.е. уход, приносящий временное облегчение, но не излечивающий болезнь, поскольку это уже невозможно), обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных (Сидоров, Парняков, 2000). Это дает возможность не оставлять людей наедине с их проблемами, проявлять к ним участие и оказывать реальную помощь. К сожалению, число хосписов в нашей стране пока очень ограничено. Часть из них работают как общественные, благотворительные организации. Болезнь и возможная смерть часто «подталкивают», дают повод для обращения и к другим экзистенциальным вопросам — о свободе, ответственности, смысле жизни. Одним из центральных является вопрос о смысле жизни. Клиенты могут задавать его себе в периоды возрастных кризисов в 30—40 лет или в другие моменты жизни, подводящие человека к этому. Такой вопрос может быть задан и консультанту. При этом не надо мучиться в поисках ответа и впадать во фрустрацию. Однозначного ответа на него просто нет. Виктор Франкл писал: «Ни один психиатр и ни один психотерапевт...не может указать больному в чем заключается смысл. Он вправе, однако, утверждать, что жизнь имеет смысл и даже, более того, что она сохраняет этот смысл в любых условиях и при любых обстоятельствах благодаря возможности найти смысл даже в страдании... В жизни не существует сит Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|