Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Глава 1 ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О КРИЗИСЕ, ПРОБЛЕМЕ И КРИЗИСНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ





ОТ АВТОРА

Эта книга, по сути, продолжает мою работу «Введе­ние в психологическое консультирование», написанную в 1996 году и изданную в Перми (1997) и в Москве (1998; 2000)1. От затронутых в ней общих, «вводных» вопросов, касавшихся теоретических основ консультиро­вания, построения консультативного процесса, отдельных приемов и техник, в данной книге я перехожу к конк­ретным, частным случаям, к работе с кризисными, проб­лемными, постоянными и иными клиентами психологи­ческих служб.

Книга «Психологическое консультирование: работа с кризисными и проблемными ситуациями» основана на лекциях, прочитанных мною в 1998—2000 годах на фа­культете психологии Пермского государственного педа­гогического университета. Пока лекции приобретали чер­ты книги, вышло несколько интересных работ в той же области (Р. Кочюнас, А. Моховиков и других). Надеюсь, однако, что и мой труд окажется востребованным и рас­ширит представления о психологическом консультирова­нии как о науке и практике психологической помощи здоровым и «не совсем здоровым» психически людям.

Хочется также заметить следующее. На супервизорских группах, которые я веду сам или на которых присутствую как участник, часто поднимаются вопросы, связанные с работой по конкретной проблематике — суицидальной, алкогольной и т.д. и т.п. Убежден, что хотя любой кри­зис, любая проблема клиента имеет свою специфику, в принципах работы с разными клиентами гораздо больше сходства, чем различий, определяемых ситуацией. И в этом смысле нам — психологам-консультантам или пси­хотерапевтам — практически все равно, с чем обратился за помощью клиент. Касается ли проблема супружеских отношений, общения с людьми или наркомании, — по­могающий, даже ничего не зная об этих предметах, ока­жет помощь, если он просто умеет ее оказывать. Гораздо более значимым, чем знание определенной проблемати­ки, оказывается личная (личностная) готовность помо­гающего и его профессиональные навыки и умения. В то же время, неверно было бы утверждать, что понимание особенностей кризиса или специфики проблемы не спо­собствует успешности работы, не придает консультанту (психотерапевту) большей уверенности и целенаправлен­ности в выборе конкретной стратегии и тактики работы с клиентом. Именно поэтому и появилась эта книга.

Виктор Меновщиков

Пермь,

17 декабря 2000 г.

к оглавлению

Вопросы

1. Дайте определение понятию «кризис».

2. Что более характерно для проблемной, а что — для кризисной ситуации?

3. Какие виды кризиса вы знаете?

4. Каких целей должен добиваться психолог-консуль­тант, работая с кризисным клиентом?

к оглавлению

Глава 2 СУИЦИД КАК ПРОЯВЛЕНИЕ КРИЗИСА

Теории самоубийства

В любой кризисной или вообще психологической служ­бе самоубийство неизменно является одной из самых вол­нующих тем. Особенно это касается начинающих психоло­гов-консультантов. Да и для проработавших значительное время очередная встреча с чьим-то суицидом, суицидаль­ными намерениями — еще один, очередной вызов лично­стной стойкости и профессионализму. Поэтому особенно важно иметь как эмоциональную, так и когнитивно-по­веденческую подготовку к встрече с суицидальной ситуа­цией, подготовку, которая позволит действовать с доста­точной долей уверенности. Исходя из этих предпосылок, поговорим о суициде максимально подробно и начнем с различных теоретических концепций.

Еще с древности отношение к смерти и суициду носи­ло двойственный характер: до первых цивилизаций Егип­та, Греции и Рима самоубийство, по-видимому, не по­ощрялось, затем отношение к нему стало более толерант­ным. Много позже зашел спор о том, является ли такой способ ухода из жизни чем-то нормальным или патологи­ческим. Первые психологические концепции, берущие на­чало в научных трудах первой половины XIX века, рас­сматривали самоубийство как продукт болезненно изме­ненной психики, квалифицируя суицидальные проявления как симптом психического заболевания.

Эскироль, в частности, считал, что только в состоянии безумия человек способен покушаться на собственную жизнь, и все самоубийцы — душевнобольные. Аналогич­ных взглядов придерживались и некоторые русские иссле­дователи (см.: Клиническая психиатрия, 1989). В начале XX века (1912 г.) ортодоксальным психиатрическим взглядам была противопоставлена социологическая теория само­убийств Дюркгейма, считавшего, что суицидальные мысли возникают прежде всего в результате разрыва интерперсо­нальных связей личности, отчуждения индивида от той со­циальной группы, к которой он принадлежит. Учитывая осо­бенности этого разрыва, Э. Дюркгейм (1994) выделял сле­дующие типы суицидов:

1) эгоистический (у лиц, недостаточно интегриро­ванных с социальной группой),

2) альтруистический (полная интеграция с социальной группой),

3) аномический (реакция личности на тяжелые измене­ния в социальных порядках, приводящие к нарушению взаимных связей индивида и социальной группы).

(Аномия характеризуется отсутствием приемлемых норм управ­ляемого поведения и спутанностью культурной идентичности, хро­ническим состоянием раздражения и неудовлетворенности жизнью, отсутствием уважения к себе и цели, потерей надежды на лучшее будущее.)

Влияние этой теории заметно прослеживается и в со­временной концепции, рассматривающей самоубийство как своеобразный «крик о помощи». Далее в работах психоаналитического направления суицид трактуется как следствие нарушения психосексуального развития лично­сти в результате отсутствия важных лиц в решающих ста­диях развития, как метод восстановления утраченного объекта любви и воссоединения с ним. Фрейд также рас­сматривал суицид в русле взаимоотношений Эроса и Та-натоса. Суицид — влияние Танатоса, то есть инстинкта смерти, а не жизни (Фрейд, 1984). Другими словами, агрессия по отношению к самому себе.

Большинство советских авторов при объяснении меха­низмов, лежащих в основе суицидального поведения, ис­ходили из классических представлений И. П. Павлова о суи­циде как следствии кратковременного или длительного торможения рефлекса цели. По И. П. Павлову, рефлекс цели — это «стремление к обладанию раздражающим пред­метом, понимая и обладание, и предмет в широком смыс­ле слова» (цит. по: Клиническая психиатрия, 1989). Сила этого рефлекса представляет собой относительно стабиль­ную величину, проявляющуюся независимо от смысла и ценности цели. Однако находясь под постоянным влияни­ем внешних условий, рефлекс цели подвергается широким изменениям: от усиления до почти полного исчезновения. В последнем случае и возникает суицид, так как с угасани­ем рефлекса цели исчезает и ценность жизни.

В соответствии с современными воззрениями, утвердив­шимися в отечественной суицидологии, самоубийство рас­сматривается как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых ею мик­роконфликтов. Согласно этой теории, суицид представляет собой один из вариантов поведения человека в экстремаль­ной ситуации, причем суицидогенность ситуации не зак­лючена в ней самой, а определяется личностными особен­ностями человека, его жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью интерперсоналъных связей (Кли­ническая психиатрия, 1994). Люди часто убивают себя, не осознавая, что они совершают самоубийство. Такие опас­ные привычки как злоупотребление алкоголем, наркоти­ками, безрассудное вождение автомобиля, прыжки с пара­шютом и т.д. тоже могут быть проявлениями желания уме­реть, но, как правило, желания неосознаваемого.

к оглавлению

Факторы суицидального риска

Факторов внутренней и внешней среды, повышающих вероятность суицидального поведения, достаточно много. Так, на попытку самоубийства влияют индивидуальные психологические особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение, культурные цен­ности, уровень алкоголизации населения, время года и т.д. С определенной долей условности известные к насто­ящему времени факторы суицидального риска можно разделить на: 1) социально-демографические, 2) природные, 3) медицинские, 4) индивидуально-психологические.

(Классификация предложена Н. Е. Бачериковым с сотрудниками. Однако наименование последней группы факторов несколько изме­нено нами.)

Задачи консультанта

Отношение кризисных служб к суициду различно. Не­которые созданы специально для работы с суицидаль­ными клиентами, другие считают, что проводят профи­лактическую работу, не дают людям дойти до последней черты отчаяния, за которой лежит суицид. Кроме того, в основе работы одних служб лежит мнение, что поддер­живать клиента в суицидальном намерении — неправильно. В их задачи включены выявление местонахождения кли­ента и активные попытки помешать совершению суици­да, в том числе и прямыми физическими действиями. Сотрудники таких служб могут сами выезжать к суици­дальному клиенту или передавать сведения о его место­нахождении в медицинские и полицейские (милицейс­кие) структуры. Другие службы работают на основании принципа самоопределения клиента — до такой степени, что могут подтвердить право клиента избрать смерть. Есть подходы, использующие провокативные тактики — бук­вально предлагающие клиенту умереть («предсмертный договор с психотерапевтом» и т.д.). Они не столь распро­странены и, по нашему мнению, в неумелых руках мо­гут быть просто опасны.

Хэмбли замечает, что каждый человек, работающий в кризисной службе, должен выработать личное отношение к самоубийству. Однако на наш взгляд это отношение дол­жно в основном согласовываться с общими установками, принятыми в данной кризисной службе, иначе консуль­тант рискует стать «белой вороной», а то и пасть жертвой давления групповых норм и покинуть службу.

В целом можно выделить следующие задачи консуль­танта.

1. Уловить «сигналы», оповещающие о наличии суици­дальных мыслей или тенденций.

2. Оценить степень опасности (летальности) ситуации.

3. Проявить мягкую, осторожную заботу о клиенте, по­мочь в принятии решения в пользу образа действий, ис­ключающего самоубийство, хотя бы на данный момент времени. (То, чего в действительности хочет большая часть самоубийц, — это чтобы кто-нибудь был небезразличен к ним, проявил заботу и чтобы появилась надежда (Хэмбли, 1992)).

к оглавлению

Поддержка консультанта

Представим себе, что на кризисной линии зазвонил те­лефон, вы берете трубку и — «О, боже... суицидальный клиент». Реакция скорее обычная, чем патологическая или подчеркивающая вашу глубокую неготовность и некомпе­тентность.

Кризисными службами замечено, что общие реакции персонала на звонки8 с угрозой суицида включают : (Я думаю, что реакция на очное обращение суицидального кли­ента сходна, а возможно еще и более обострена, по крайней мере на первом этапе.)

Беспокойство, связанное с чувством безнадежности или неспособности помочь предотвратить самоубийство. Беспокойство растет, если абонент вешает трубку и(или) не­известен результат разговора.

Страх сделать ошибку, которая может привести к смер­ти (ранению) клиента. Ошибочными могут быть либо ваши 'действия (сказали что-то не так), либо оплошность (забы­ли задать вопрос или сказать что-либо уместное).

Чувство вины, связанное с неудавшейся попыткой удов­летворить потребности клиента (например, если человек не согласен с условиями контракта, не ищет профессио­нальной помощи, если неизвестен результат или если са­моубийство все же произошло).

Консультанту необходимо запомнить, что истинное вни­мание к человеку может быть передано интонациями, слу­шанием, вопросами, предложением подходящих альтерна­тив и доверием на протяжении всей беседы. Однако окон­чательное решение и способность контролировать это решение остаются за абонентом. Консультант может вме­шаться и быть успешен только в том случае, если клиент восприимчив к сотрудничеству.

Кризисными службами также разработаны некоторые стратегии, направленные на преодоление беспокойства или негативных чувств, связанных с суицидальными звонка­ми. В них входит:

— Групповая поддержка (например, команда единомыш­ленников, и пр.). Это — ответственность группы: оказать поддержку в трудное время.

— Совместное рассмотрение конкретных случаев. Необ­ходимо подчеркивать, что было сделано правильно, и рас­смотреть альтернативные стратегии, которые в следующий раз могут оказаться более успешными. Такой обзор дол­жен проходить в атмосфере поддержки и обучения (здесь было бы полезно прослушать запись телефонных звонков с угрозой суицида).

— Осведомленность всех сотрудников о стрессе, пере­живаемом консультантом, принявшем суицидальный зво­нок. Снизить этот стресс позволяет непродолжительный пе­рерыв, например пока он(она) оформляет звонок, а воз­можно и освобождение от обязанностей на короткое время.

Конечно, представленный перечень всего лишь каркас, на который каждый консультант сможет нанизать свое умение управлять суицидальными звонками.

Умение приходит с опытом, иногда и горьким. Однако мало кто из хирургов бросает свою работу после неудач­ной операции и смерти больного. Психологи-консультан­ты, работая с суицидальными клиентами, также подхо­дят к границам жизни и смерти и должны соотнести свои мотивы, возможности и способности с этой работой.

Вопросы

1. Какие факторы суицидального риска имеют, на ваш взгляд, ведущее значение?

2. В чем заключаются основные задачи консультанта при работе с суицидальным клиентом?

3. На какие «ключи» может ориентироваться психолог-консультант?

4. Вспомните несколько общих принципов кризисной интервенции, на которые вы как консультант мо­жете положиться.

5. Что на ваш взгляд является главным во взаимодей­ствии с суицидальным клиентом?

6. Назовите типичные «нормальные» реакции персонала кризисных служб на суицидальное обращение.

7. Что вы можете сделать для коллеги, оказавшемся в сложной ситуации после работы с суицидальным клиентом?

к оглавлению

З.2. Консультативная помощь

Консультативная помощь строится прежде всего на принципах, предложенных в экзистенциально-гуманисти­ческой психотерапии.

Зарубежные психологические (кризисные) службы вы­делили некоторые клише, которых рекомендуется избегать в работе с людьми, переживающими горе:

«На все воля Божья». Не настолько всеведущ человек, чтобы определять Божью волю, к тому же это не слиш­ком утешительно.

«Мне знакомы ваши чувства». Каждый человек уника­лен, и каждое взаимоотношение единственное в мире. Мы не можем знать, что чувствует другой человек, столк­нувшись со смертью, поскольку никогда не сможем пе­режить его чувства.

«Уже прошло три недели с его (ее) смерти. Вы еще не успокоились?». Не существует лимита времени, отпущенного страданию. Принято считать, что переживание горя может длиться от шести месяцев до двух лет, хотя не исключены отклонения и в ту, и в другую сторону.

«Благодарите Бога, что у вас есть еще дети (ребенок)». Даже если в семье есть другие дети, родители тяжело пе­реносят смерть ребенка. Это не уменьшает их любовь к ос­тавшимся детям, а просто отражает потерю того конкрет­ного взаимоотношения. (В нашей практике встречался случай, когда женщина продол­жала тяжело переживать боль утраты ребенка, уже будучи беременна другим.)

«Бог выбирает лучших». Это означает, что все живущие на земле, включая и этого конкретного человека, не столь хороши в глазах Бога, кроме того, получается, что Бог не заботится о страданиях, которые причиняет близким.

«Он (она) прожил долгую и честную жизнь, и вот про­бил его час». Не существует времени, подходящего для того, чтобы умереть. Сколько бы лет ни прожил чело­век, смерть — это всегда горе. Несмотря на то, что смерть часто несет с собой избавление от страданий, физичес­ких или душевных, близкие люди переживают это так­же сильно.

«Мне очень жаль». Это очень распространенная автома­тическая реакция на сообщение о чьей-то смерти. Мы про­сим прощения за то, что жизнь закончена, что люди пе­реживают горе, за то, что нам напомнили о том, что все мы смертны. Однако от человека, переживающего утрату близкого, эти слова требуют ответа, который прозвучал бы неуместно. Что может он сказать в ответ — «благода­рю», «все в порядке», «понимаю»? В этой ситуации нет адекватного ответа, и когда человек снова и снова слы­шит подобные соболезнования, эти слова быстро стано­вятся пустыми и бессмысленными.

«Позвоните мне, если что-то понадобится». Если мы выбираем этот вариант, то должны быть готовы ответить на телефонный звонок в любое время дня и ночи. Неспра­ведливо сделать такое заявление, а затем посчитать неуме­стным звонок, прозвучавший в 3 часа утра. Страдания не регулируются боем настенных часов, и часто самое тяже­лое время — между полуночью и шестью утра. Весь мир спит; не спят лишь скорбь и горе.

«Вы должны быть сильными ради своих детей, жены (мужа) и др....» Страдающему человеку нет необходимос­ти быть сильным ради кого бы то ни было, не исключая и самого себя. Убеждая людей быть сильными, мы тем са­мым уговариваем их отречься от реальных эмоций. Это может привести к другим проблемам (Руководство по те­лефонному консультированию, 1996).

Различными консультативными службами также отме­чено, что желания клиентов, переживающих горе, и со­ответствующая помощь им, как правило, касается сле­дующих тем:

«Позвольте мне просто поговорить». Эти люди хотят го­ворить об умершем, причине смерти, и о своих чувствах в связи с произошедшим. Им хочется проводить долгие часы в воспоминаниях, смеясь и плача. Они хотят расска­зать о его жизни — все равно кому, только бы слушали. В случае насильственной смерти им необходимо еще раз пе­ребрать все мельчайшие подробности до тех пор, пока те не перестанут пугать их и не оставят их в покое, и тогда они смогут оплакивать свою потерю.

«Спросите меня о нем (ней)». Мы часто избегаем раз­говоров об умершем, но близкие интерпретируют такое поведение как забвение или нежелание обсуждать саму смерть. Это демонстрирует уровень нашего дискомфорта, но не нашей заботы о близких умершего. «На кого он (она) был похож?», «Есть ли у вас фотография?», «Что он (она) любил делать?», «Какие самые приятные ваши воспоминания связаны с ним (ней)?». Это только неко­торые из вопросов, задав которые, мы можем проявить свой интерес к прожитой жизни.

«Поддержите меня и позвольте мне выплакаться». Нет большего подарка, который мы можем сделать убитому го­рем человеку, чем сила наших рук, обхвативших его за плечи. Прикосновение — это чудо терапии; так мы выра­жаем свою заботу и внимание, когда слова нам неподвласт­ны. Даже просто поддержка за локоть лучше, чем холодная изоляция. Люди плачут, им необходимо плакать, и намного лучше делать это в теплой обстановке понима­ния, нежели в одиночку. Страдающий человек всегда впра­ве не принять нашу руку, что не мешает нам по меньшей мере предложить ее.

«Не пугайтесь моего молчания». Бывают случаи, когда перенесшие утрату люди как бы замирают, беззвучно гля­дя в пространство. Нет нужды заполнять тишину словами. Мы должны позволить им погрузиться в свои воспомина­ния, сколь бы болезненными они ни были, и быть гото­вы продолжить разговор, когда они возвратятся в состоя­ние «здесь-и-сейчас». Нам не нужно знать, где они были и о чем думали; о чем мы должны побеспокоиться, так это чтобы человеку было комфортно. Большую часть вре­мени они вряд ли смогут облечь свои воспоминания в под­ходящие слова и будут благодарны за то, что вы просто были с ними рядом в этой тишине.

Для «выздоровления» от горя приемлемы также следу­ющие рекомендации:

1. Примите свое горе.

Примите с готовностью телесные и эмоциональные по­следствия смерти любимого человека. Скорбь является це­ной, которую вы платите за любовь. На принятие может уйти много времени, но будьте настойчивы в стараниях.

2. Проявляйте свои чувства.

Не скрывайте отчаяния. Плачьте, если хочется; смей­тесь, если можете. Не игнорируйте своих эмоциональных потребностей.

3. Следите за своим здоровьем.

По возможности, хорошо питайтесь, ибо ваше тело после истощающего переживания горя нуждается в под­креплении. Депрессия может уменьшиться при соответству­ющей подвижности.

4. Уравновесьте работу и отдых.

Пройдите медицинское обследование и расскажите вра­чу о пережитой потере. Вы и так достаточно пострадали.

Не причиняйте еще больший вред себе и окружающим, пренебрегая здоровьем.

5. Проявите к себе терпение.

Вашему уму, телу и душе потребуется время и усилия для восстановления после перенесенной трагедии.

6. Поделитесь болью утраты с друзьями.

Став на путь молчания, вы отказываете друзьям в воз­можности выслушать вас и разделить ваши чувства, и об­рекаете себя на еще большую изоляцию и одиночество.

7. Посетите людей, находящихся в горе.

Знания о сходных переживаниях других могут привес­ти к новому пониманию собственных чувств, а также дать вам их поддержку и дружбу.

8. Можно искать утешения в религии.

Даже если вы спрашиваете с укором: «Как Бог мог до­пустить это?» — скорбь является духовным поиском. Ре­лигия может стать вам опорой в переживании горя.

9. Помогайте другим.

Направляя усилия на помощь другим людям, вы учи­тесь лучше относиться к ним, поворачиваясь лицом к ре­альности, становитесь более независимыми и, живя в на­стоящем, отходите от прошлого.

10. Делайте сегодня то, что необходимо, но отложите важные решения.

Начните с малого — справьтесь с повседневными до­машними делами. Это поможет вам восстановить чувство уверенности, однако воздержитесь от немедленных реше­ний продать дом или поменять работу.

11. Примите решение вновь начать жизнь.

Восстановление не наступает в течение одной ночи. Дер­житесь за надежду и продолжайте стараться адаптировать­ся вновь (см.: Хрестоматия по суицидологии, 1996).

Психолог-консультант, естественно, не выступает лишь в качестве транслятора вышеперечисленных или подобных рекомендаций. Скорее их стоит знать для того, чтобы развивать диалог с клиентом в нужном ключе. При этом сле­дует помнить, что гораздо важнее сопереживание, прожи­вание с клиентом его потери, а не механический свод пра­вил поведения. В большинстве случаев потеря проживает­ся, наступают другие времена и другие чувства приходят на смену горю, однако помочь клиенту в наиболее острые моменты пути «проживания» необходимо.

Вопросы

1. Какие критические периоды времени выделяют в пе­реживании горя?

2. Что относят к нормальным, а что к патологическим симптомам горя?

3. Чего хотят от консультантов люди, переживающие потерю (горе)?

4. Что вы лично считаете приемлемым для людей, переживающих горе?

к оглавлению

Вопросы

1.Чем отличаются психотические и непсихотические деп­рессии?

2. Перечислите основные симптомы непсихотической депрессии.

3. Какие цели являются приоритетными в работе с деп­рессивными клиентами?

4. В каких случаях все-таки стоит склонить клиента к обращению за медицинской помощью?

5. Какие формы страха можно отнести к патологи­ческим?

6. В чем заключается тактика консультанта в работе с клиентом, испытывающим страх?

к оглавлению

Глава 5 БОЛЕЗНЬ, УМИРАНИЕ, СМЕРТЬ И ДРУГИЕ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПРАКТИКЕ

Отчасти вопросы, связанные со смертью, уже подни­мались нами в главе, посвященной переживанию горя, ут­раты. Однако вопросы смерти и психологических состоя­ний, связанных с ней, несколько шире. Они касаются не только переживаний людей, уже понесших утрату, но и переживаний самого умирающего и тех, кто находится рядом с умирающим.

Зачастую умирающие становятся теперь клиентами не только медиков, но и психологов, поэтому знание их пси­хологических реакций приобретает все большую важность для профессионалов сферы психического здоровья.

Динамика психологических реакций умирающего. Все пси­хологические реакции человека, оказавшегося перед ли­цом смерти (часто в результате неизлечимой болезни), можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в этом плане схема Элизабет Кюблер-Росс. Она описала сле­дующие пять этапов психологических реакций умирающих:

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) — боль­ной отказывается принять свою болезнь. «Нет, не я!», — самая обычная реакция вначале на объявление смертель­ного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согла­ситься с больным. Особенно это касается лиц, осуществ­ляющих уход за больным, и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружа­ющие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти, эта начальная стадия является нор­мальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологи­ческую защиту.

2. Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из воп­роса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. Для завершения этой стадии важна возможность излить эти чувства вовне. Следует по­нимать, что это состояние враждебности и гнева — зако­номерное, нормальное явление, и сдерживать его больно­му очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его ре­акции, направленные по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружес­кой поддержке и участии, эмоциональном контакте.

3. Фаза «торга» (аутосуггестивная) — происходит рез­кое сужение жизненного горизонта человека, и он начи­нает выпрашивать, выторговывать себе те или иные по­блажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к род­ственникам с требованием выполнения различных прихо­тей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограни­ченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко обращается к Богу с обещания­ми смирения и послушания («Еще немного, мне надо за­кончить дела»). Хороший эффект в этой фазе дают рас­сказы о спонтанном выздоровлении.

4. Фаза депрессии — больной с течением времени не­избежно становится печальным. Он уже не задает вопро­сов, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть пред­стоит именно мне». При этом может появиться сознание вины и самобичевание — «Чем же я это заслужил?».

Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я», Это может произойти вследствие хирургических операций.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это по сути тяже­лое переживание потери собственного будущего и при­знак начальной стадии следующей фазы — принятия смер­ти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфор­та. Любые попытки ободрить больного или поддержать его шуткой, бодрым тоном воспринимаются как неле­пые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родственников, возникает чувство вины за свое поведение и даже порой невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением в этой закономерности. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребенку. Но родственники и медицинский персонал долж­ны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных механизмов психологической защи­ты. Врачу и психологу (в том числе и психологу-консуль­танту) следует помочь ухаживающим за больным преодо­леть эти чувства и попросить их продолжить эмоциональ­ную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5. Фаза принятия смерти (апатическая) — это прими­рение с судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и ус­нуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбеж­ной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое-то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и от­ношения к смерти понятна, так как агония — это одно­временно и борьба за жизнь и отмирание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не оста­нется наедине со своей смертью (контекст — «Я вас не оставлю»).

В зависимости от своего духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию (Сидоров, Парняков, 2000).

Характер и широта работы с умирающим от неизлечи­мой болезни или от старости зависят от физического со­стояния и особенностей его личности, а также от эмоци­ональной настроенности, мировоззрения и прочих обстоя­тельств. По нашим наблюдениям, фазы, описанные Кюблер-Росс, могут и не выделяться четко или прохо­дить очень быстро и незаметно для окружающих. Мы так­же наблюдали реакции практически полного «выпадения» умирающих из реальности. Последнее может быть обуслов­лено как действием механизмов психологической защи­ты, так и нарастающей интоксикацией, угасанием физи­ологических функций. Кроме того, часть больных в тер­минальной стадии находятся под почти непрерывным действием обезболивающих средств, прежде всего нарко­тиков. Соответственно, некоторые люди могут умереть, практически не осознав факт смерти. И здесь психологам и психотерапевтам достается работа лишь с убитыми нео­жиданным горем родственниками.

В современной медицинской литературе говорится о том, что главной психологической мишенью, на которую наце­лены психокоррекционные (психотерапевтические) воздей­ствия, является страх человека перед установлением вра­чами «смертельного» диагноза (рак, СПИД), перед мучи­тельными болями, а также страх самой смерти (Сидоров, Парняков, 2000). И хотя эта тематика несколько выходит за рамки консультативной психологии и больше относится, например, к деятельности психолога хосписа, тем не менее в консультативной практике также встречаются обра­щения как самих больных, так и их родственников. Именно поэтому общая готовность к помощи таким клиентам дол­жна присутствовать в работе психолога-консультанта.

Готовность эту создает, во-первых, собственная прора­ботанность темы смерти, отношение к смерти собственной, которая часто может быть достигнута только в психотера­певтической группе, поднимающей экзистенциальные воп­росы. Во-вторых, помогают знания о процессе умирания и смерти, а также о формах помощи таким клиентам.

«Правдивость» у постели больного есть всеобщая тен­денция современности, и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. В то же время следует учитывать динамику пси­хологических реакций у терминальных больных, описан­ную Кюблер-Росс. Например, если у больного выражена реакция отрицания и он не желает знать о смертельных болезнях, то и навязывать ему правду не следует (Сидо­ров, Парняков, 2000).

Собственно в работе психолога важным остается гума­нистическое правило нахождения рядом с человеком, по­мощь в проживании им травматической ситуации. Напри­мер, телефонный консультант, которому звонит терми­нальный больной, не должен теряться и отвергать чувства умирающего человека, не должен усиливать страх собствен­ной включенностью в него и реакцией заражения. Кон­сультант принимает человека вместе со всеми его чувствами и состоянием, разделяет душевную боль, благодаря эмпатической поддержке. Что касается техник, то они извест­ны и, на наш взгляд, не представляют собой ничего спе­цифичного. Это хорошо описанные в различных руковод­ствах приемы активного слушания (Кочюнас, 1999).

Психолог-консультант также может столкнуться с уста­новками клиента и ценностными ориентациями, которые для него как для представителя научной школы являются неприемлемыми. Например, терминальный больной, в про­шлом атеист вдруг начинает верить в Бога или обращается к различного рода магическим ритуалам, парапсихологии и т.п. В этих случаях считается, что не следует препятствовать возможной личностной трансформации больного в направлении «третьей действительности», то есть иррацио­нальности, религии и т д. Часто именно иррациональность, вера в «жизнь после смерти» помогает больному справить­ся с печалью и овладевающим чувством одиночества.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. При этом учитывает­ся индивидуальная система семьи и семейных отношений. Однако считается, что стоит избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновре­менной недостаточностью предоставления информации са­мому больному. Желательно, чтобы больной и родственни­ки находились примерно на одинаковом уровне владения информацией о болезни — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию проработки семейной скорби у боль­ного и членов семьи (Сидоров, Парняков, 2000).

Если вы убедились, что действительно имеете дело с обреченным, медленно умирающим и страдающим чело­веком, то родственникам можно рекомендовать и обра­щение в хоспис. Хосписная служба обычно ориентирова­на на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам. Программа действий в хосписе рас­считана в первую очередь на паллиативный уход за боль­ными (т.е. уход, приносящий временное облегчение, но не излечивающий болезнь, поскольку это уже невозмож­но), обезболивание, оказание психологической поддерж­ки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных (Сидоров, Парняков, 2000). Это дает возможность не оставлять людей наедине с их проблема­ми, проявлять к ним участие и оказывать реальную по­мощь. К сожалению, число хосписов в нашей стране пока очень ограничено. Часть из них работают как обществен­ные, благотворительные организации.

Болезнь и возможная смерть часто «подталкивают», дают повод для обращения и к другим экзистенциальным вопросам — о свободе, ответственности, смысле жизни.

Одним из центральных является вопрос о смысле жиз­ни. Клиенты могут задавать его себе в периоды возраст­ных кризисов в 30—40 лет или в другие моменты жиз­ни, подводящие человека к этому. Такой вопрос может быть задан и консультанту. При этом не надо мучиться в поисках ответа и впадать во фрустрацию. Однозначного ответа на него просто нет. Виктор Франкл писал: «Ни один психиатр и ни один психотерапевт...не может ука­зать больному в чем заключается смысл. Он вправе, од­нако, утверждать, что жизнь имеет смысл и даже, более того, что она сохраняет этот смысл в любых условиях и при любых обстоятельствах благодаря возможности най­ти смысл даже в страдании... В жизни не существует си­т







Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.